第十章分娩期并发症妇女护理

第一节胎膜早破Prematureruptureofmembranes(PROM)第一页，共100页。【定义】临产前胎膜自然破裂称胎膜早破足月胎膜破裂：妊娠满37周足月前胎膜破裂：妊娠不满37周胎膜破裂可致早产，脐带脱垂，宫内感染。第二页，共100页。【原因】营养因素，胎膜张力下降下生殖道感染胎先露部不能衔接羊膜腔内压力升高宫颈内口松弛细胞因子影响机械性刺激第三页，共100页。【临床表现】症状：突发较多液体自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出。腹压增加时，如咳嗽，负重等，阴道流液量更多。体征：腹压增加羊水即流出肛诊：上推胎儿先露可见液体自阴道流出第四页，共100页。辅助检查1、阴道窥器检查：见液体自宫颈流出2、阴道液酸碱度检查：pH＞6.5正常阴道PH为4.5-5.5；羊水PH为尿液PH为3、阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮4、羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊第五页，共100页。对母儿的影响母体：

感染：宫内感染、产褥感染

早产

胎盘早剥胎儿：

早产儿：围产儿死亡率↑

感染：肺炎、败血症、颅内感染脐带脱垂：受压导致胎儿宫内窘迫第六页，共100页。脐带脱垂第七页，共100页。【处理原则】---预防发生感染和脐带脱垂1、妊娠28-32周，胎儿宫内状态好，羊水池深度》3cm,可以期待疗法，应用缩宫抑制剂，给予地塞米松静滴，促进肺成熟。2、妊娠33-35周，无产兆不伴感染，可在严密观察下待其自然分娩。3、终止妊娠

妊娠28周以下，围生儿存活率低，须及时终止妊娠。有脐带脱垂者，应在数分钟内终止妊娠。孕周《37周已临产或破膜12-18小时未临产者，应尽快引产结束分娩。第八页，共100页。【护理】病史身心状况诊断检查阴道窥器检查：见液体自宫颈流出阴道液酸碱度检查：pH＞6.5阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊护理评估第九页，共100页。【护理】有感染的危险：与胎膜破裂后下生殖道内病原体上行感染有关有围生儿损伤的危险：与脐带脱垂和胎儿窘迫有关。恐惧：与担心胎儿和自身健康有关。可能的护理诊断预期目标孕妇无感染发生第十页，共100页。【护理】1、一般护理2、病情观察3、对症护理4、用药护理5、心理护理护理措施嘱患者提前住院待产，应绝对卧床休息，保持外阴清洁，防止上行感染。第十一页，共100页。病情观察1、破膜后立即听胎心。注意观察宫缩、胎心、羊水的形状、气味、颜色、量。注意有无脐带脱垂和胎儿宫内窘迫。2、住院期间监测体温，按医嘱定期查血常规，了解有无感染征象。第十二页，共100页。对症护理1、破膜患者取左侧卧位，抬高臀部，防止脐带脱垂造成胎儿宫内窘迫。2、一旦脐带脱垂:若宫口开全，先露已达坐骨棘下，应立即协助助产。若宫口未开全，立即让产妇头低臀高位，做好剖宫产及抢救新生儿的准备。第十三页，共100页。用药护理破膜时间超过12小时以上者，应使用抗生素预防感染；胎膜已破而胎肺未成熟者，可遵医嘱给予地塞米松。第十四页，共100页。发生在急诊室的…

孕妇妊娠9个月，突发阴道大量流液，无腹痛，无流血，来诊。查体：T36.9℃,Bp:110／70mmHg，P:90次／分，R20次／分，宫高34cm，腹围92cm，未及宫缩，宫体无压痛，胎位LOA,胎心146次／分。第十五页，共100页。问题：产妇的症状是否正常？为什么？诊断考虑是什么？应如何处理？第十六页，共100页。病例第十七页，共100页。第二节产后出血Postpartumhemorrhage第十八页，共100页。教学目标1、掌握：产后出血的定义及病因，子宫收缩乏力引起的产后出血的特点2了解胎盘因素，软产道损伤因素引起的产后出血特点

1.重点：产后出血的影响因素，子宫收缩乏力引起的产后出血的特点2、难点：引起的产后出血的原因第十九页，共100页。【定义】胎儿娩出后24小时内出血≧500ml，多发生在产后2小时。占分娩总数的2%~3%产妇死亡原因首位希恩综合征—短时间内大量失血性休克，休克时间长可引起脑垂体缺血坏死，继而严重的腺垂体功能减退。第二十页，共100页。第二十一页，共100页。第二十二页，共100页。第二十三页，共100页。第二十四页，共100页。【病因】一切影响子宫收缩和凝血功能的因素均可造成产后出血。1、子宫收缩乏力（主因）常见70％～80％2、胎盘因素--胎盘剥离不全或滞留等10%3、软产道裂伤20%4、凝血功能障碍（重度胎盘早剥、子痫、羊水栓塞导致）1%第二十五页，共100页。

子宫收缩乏力是引起产后出血最常见的原因.

子宫收缩乏力全身因素:精神、镇静剂、麻醉剂、产程长、慢性病等。

局部因素：子宫过度膨胀、子宫肌纤维发育不良、子宫肌水肿及渗血。

前置胎盘第二十六页，共100页。练一练第二十七页，共100页。

胎盘因素：胎盘剥离不全：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带。

胎盘剥离后滞留：由于宫缩乏力、膀胱膨胀等。

胎盘嵌顿：宫缩剂使用不当，粗暴按摩。胎盘粘连和植入：胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层。胎盘和胎膜残留：部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜。第二十八页，共100页。

软产道损伤宫缩过强

产程过快

胎儿过大助产不当

凝血功能障碍妊娠合并凝血功能障碍性疾病妊娠并发症第二十九页，共100页。练一练王女士，初产妇27岁，G1P1，自然分娩1男婴，体重3.5KG胎盘娩出后半小时阴道出血500ml,色红，查看胎盘完整，见有血管中断与胎膜边缘其出血原因是第三十页，共100页。临床表现及诊断

---明确病因.

子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续。出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块。子宫底高、软如袋状，轮廓不清。第三十一页，共100页。

胎盘因素

胎盘娩出前阴道血量多,首先考虑胎盘因素粘连或部分植入时,已剥离部分出血不止剥离不全或宫腔滞留时,常伴子宫收缩乏力

胎盘嵌顿时,子宫下段狭窄环第三十二页，共100页。

软产道裂伤

胎儿娩出后,出血持续不断,血色鲜红但能自凝宫颈裂伤多发生于两侧,严重者延及子宫下段阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴会阴裂伤分3度

I度：会阴皮肤粘膜撕裂，未达肌层

II度：裂伤达会阴肌层，

III度；肛门括约肌断裂，甚至直肠前壁裂伤。第三十三页，共100页。

凝血功能障碍孕前或妊娠期亦有易出血倾向；子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝；血小板计数、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查有助于诊断。第三十四页，共100页。案例分析李女士，30岁初产妇，双胎妊娠云38周经阴道分娩，当第二个胎儿娩出后阴道出血600ml,色暗红，伴血块。检查胎盘胎膜完整，子宫时软时硬，轮廓不清，产妇面色苍白，脉搏快而弱，血压下降。请问是什么原因？第三十五页，共100页。练一练女性，25岁，G1P1，阴道分娩一足月男婴后，产妇阴道少量流血4小时，色鲜红。检查：产妇神清，心率90次/分，血压100/68mmHg，阴道内较多鲜红色血液，宫底达脐下2指、质硬。产妇阴道流血最可能的原因是A.胎盘滞留B.凝血功能障碍c.软产道裂伤D.子宫收缩乏力E.羊水栓塞第三十六页，共100页。小结定义产后24小时出血量大于500ml病因子宫收缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能临床表现子宫收缩乏力：子宫软，轮廓不清，血暗红

第三十七页，共100页。课后习题1.产后出血的定义是（）A.胎儿经阴道娩出后12小时内阴道流血量≥500mlB.胎儿娩出后24小时内阴道流血量≥500mlC.胎儿娩出后24小时内失血量﹥500mlD.胎盘娩出后12小时内阴道流血量﹥500mlE.胎盘娩出后24小时内阴道流血量﹥500ml第三十八页，共100页。辅助检查1、实验室检查血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等异常。2、产科检查了解子宫收缩情况、娩出的胎盘胎膜缺损情况及软产道是否有损伤。第三十九页，共100页。【处理原则】止血(针对原因)扩容抗休克抗感染第四十页，共100页。子宫收缩乏力者—加强宫缩方法：1、按摩子宫促其收缩2、应用宫缩剂—缩宫素或麦角新碱3、填塞宫缩4、手术止血第四十一页，共100页。按摩子宫法第四十二页，共100页。填塞宫腔用无菌纱布条填塞宫腔压迫止血，用于子宫全部松弛无力者，经按摩和缩宫剂无效者。24小时后取出纱布条，取出前先肌注缩宫素第四十三页，共100页。软产道损伤仔细检查，找出出血部位，及时准确修补裂口第四十四页，共100页。胎盘因素1、若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。

2、胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘

3、胎盘胎膜残留，清宫

4、胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘

5、胎盘植入，切除子宫第四十五页，共100页。凝血机制障碍的止血方法

1.针对病因治疗：成分输血

2.补充凝血因子：输新鲜血凝血酶原复合物纤维蛋白原

3.积极止血：宫缩剂介入子宫切除

第四十六页，共100页。护理评估1、病史2、身心状况3、辅助检查症状、体征评估出血量心理社会状况第四十七页，共100页。产后出血量的测量方法容积法面积法称重法根据失血性休克程度估计第四十八页，共100页。

测量方法

容积法：将碗盘收集阴道出血，用量杯测量面积法：1cm2≈1ml出血量称重法：（应用后重-应用前重）÷1.05=出血的毫升数休克指数：=脉率/收缩压休克指数=0.5，表示血容量正常；

=1.0，表示丢失血容量10%-30%（500-1000ml）

=1.5,表示丢失血容量30%-50%（1500-2500ml）

=2.0，表示丢失血容量50%-70%（2500-3500ml）第四十九页，共100页。潜在并发症：出血性休克有感染的危险：与手术操作、大量失血后抵抗力低有关护理诊断预期目标实施处理方案24小时内，产妇生命体征恢复正常/产后血容量恢复正常产妇能说出感染的症状，并列举预防措施第五十页，共100页。1、预防2、一般护理3、病情观察4、对症护理5、用药护理6、心理护理护理措施1、增加营养：饮食以营养易消化为原则。2、注意卫生：操作严格无菌，预防感染1、产后2小时严密观察产妇一般情况、宫缩、阴道流血、恶露及会阴伤口情况，鼓励及早排空膀胱。2、胎儿娩出后，观察产后出血量。1、产妇平卧、抬高下肢、保暖、吸氧2、迅速止血，纠正休克，控制感染3、病情观察第五十一页，共100页。

预防

产前预防：

做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早终止妊娠积极治疗妊娠合并症产时预防：

第一产程密切观察产妇情况第二产程正确掌握侧切适应症及手术时机，避免软产道裂伤正确处理第三产程，准确测量产后出血量，应用宫缩剂、按摩乳头

第五十二页，共100页。产后预防：

检查胎盘、胎膜、软产道严密观察产妇生命体征、宫缩和阴道流血情况，产后在产房至少观察2小时第五十三页，共100页。产房内…产妇产后2小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗。查体：T37.2℃,Bp90／60mmHg，P110次／分，R20次／分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，胎盘胎膜完整娩出，妇检：阴道及宫颈无裂伤。第五十四页，共100页。问题：产妇出血的原因是什么？出血是否可以避免？将如何避免？第五十五页，共100页。第三节子宫破裂Ruptureofuterus第五十六页，共100页。一、概念子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生破裂。第五十七页，共100页。二、分类

原因：自发性损伤性时间：妊娠期分娩期程度：完全不完全

部位：子宫体部子宫下段第五十八页，共100页。三、病因梗阻性难产子宫疤痕宫缩剂使用不当手术创伤第五十九页，共100页。四、临床表现先兆子宫破裂子宫破裂(完全、不完全）第六十页，共100页。（一）先兆子宫破裂

症状：下腹剧痛难忍、烦躁不安、呼叫、排尿困难、血尿；体征：病理缩复环子宫下段膨隆、压痛明显可触及子宫圆韧带、有压痛

胎心率改变或听不清第六十一页，共100页。病理缩复环第六十二页，共100页。子宫破裂--1、完全性子宫破裂症状：突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减，稍后

全腹呈持续性疼痛，休克体症：休克表现全腹有压痛及反跳痛在腹壁下可扪及胎体，胎心消失

缩小宫体位于胎儿侧方阴道可能有鲜血流出，量可多可少

第六十三页，共100页。

子宫破裂-不完全性子宫破裂

症状：下腹疼痛烦躁不安体症：在子宫不全破裂处有明显压痛如形成阔韧带血肿，可在宫体一侧扪及逐渐增大、有压痛的包块,胎心多不规则第六十四页，共100页。第六十五页，共100页。诊断临床表现B型超声检查第六十六页，共100页。鉴别诊断

重型胎盘早剥：病史：妊高征、外伤体征：子宫板样硬

B超：胎盘后血肿胎儿在宫腔内难产并发腹腔感染：产程长，多次阴道检查史，腹痛及腹膜炎体征。胎儿在宫腔内，子宫无缩小。

第六十七页，共100页。胎盘早剥和子宫破裂的鉴别第六十八页，共100页。【处理原则】先兆子宫破裂：抑制宫缩（静脉全麻）做尽快行剖宫产术准备子宫破裂：抢救休克，剖宫产准备同时子宫切除术第六十九页，共100页。预防(prevention)加强围生期保健，做好产前检查有高危因素者，应在预产期前1-2周入院待产提高观察产程能力，及时发现异常、及时处理（子宫有瘢痕、畸形、先露高、胎位异常）严格掌握缩宫素引产指征严格掌握剖宫产、阴道助产指征，按常规进行（中高位产钳、内倒转术、人工剥离胎盘）第七十页，共100页。【护理】病史：主要是诱发破裂的既往史和现病史身心状况：诊断性检查：腹部检查及肛查实验室检查护理评估第七十一页，共100页。潜在并发症：出血性休克预感性悲哀：与子宫破裂后胎儿死亡有关护理诊断预期目标孕妇能陈述与子宫破裂有关的诱因孕产妇及家属能以言语表达其焦虑、恐惧、愤怒等情绪第七十二页，共100页。加强孕期保健临产阶段：发现先兆破裂体征、执行医嘱、术前准备协助医师处理病情提供术后指导心理支持护理措施结果评价第七十三页，共100页。发生在急诊室的…29岁经产妇，妊娠38周，阵发性腹痛2小时，因骨盆狭窄一次剖宫产术后1年，到当地医院就诊，剖宫产手术准备后，在术前产妇突感撕裂样腹部剧痛。查体：Bp40／10mmHg，P不清，R困难，全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可扪及胎体，胎心消失，经抢救无效，产妇死亡。第七十四页，共100页。问题：产妇死亡的原因是什么？死亡的原因是否可以避免？将如何避免？第七十五页，共100页。第四节羊水栓塞Amnioticfluidembolism第七十六页，共100页。【定义】分娩过程中羊水进入母血循环引起突发肺栓塞、休克、DIC及多脏器功能衰竭等一系列严重症状的综合征。发病急、病情凶险第七十七页，共100页。原因

羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术羊膜腔穿刺、大月份钳刮第七十八页，共100页。好发因素：高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术第七十九页，共100页。病理生理

羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）急性肾功能衰竭患者中1/3猝死于发病半小时内，1/3在以后的1小时内死亡，1/3幸存者可发生DIC和急性肾衰第八十页，共100页。羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环机械阻塞较小的肺血管羊水内大量凝血活酶血栓阻塞肺小血管启动凝血系统迷走神经反射性兴奋肺小血管痉挛加重肺动脉高压羊水内致敏原Ⅰ型变态反应小支气管痉挛支气管分泌物↑肺通气、换气↓肺小血管痉挛反射性急性右心衰呼吸循环功能衰竭肺组织产生、释放血管活性物质，反射性引起肺血管和支气管痉挛刺激第八十一页，共100页。DIC羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液的外凝系统激活微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物第八十二页，共100页。肾器质性损害肾缺血、缺氧循环功能衰竭急性肾功衰竭DIC血栓堵塞肾内小血管第八十三页，共100页。临床表现

发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。

1.心肺功能衰竭和过敏休克

2.DIC引起的出血

3.急性肾功衰竭第八十四页，共100页。（一）急性休克期是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。症状：呛咳、呼吸困难、紫绀体症：BP↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱第八十五页，共100页。（二）急性出血期DIC难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血第八十六页，共100页。（三）急性肾功衰竭少尿、无尿尿毒症第八十七页，共100页。诊断临床表现：病史、不明原因的休克辅助检查：

1.查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血

2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。

3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量↓、心肌劳损

4.DIC检查

5.尸检：

第八十八页，共100页。处理原则临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊主要原则：

改善低氧血症抗过敏抗休克防治DIC

防治肾功能衰竭预防感染第八十九页，共100页。（一）改善低氧血症1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压：（1）罂粟硷：首选（2）阿托品（3）氨茶硷