第二篇第五章肺结核

讲授目的和要求掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用。熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，了解结核菌素试验，卡介苗接种第一页，共64页。概述

结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，在20世纪60年代起化学治疗取代过去“卫生营养疗法”使得结核的治愈率一度达到95%。但在20世纪80年代后，随着耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升第二页，共64页。【流行病学】一、全球约有三分之一的人曾受到结核分枝杆菌的感染。该病的流行与经济水平大致相关。二、我国疫情特点1高感染率所结核杆菌感染率为0.72%2高肺结核患病率其中中青年病患多3死亡人数多每年约有13万人死于肺结核4地区患病差异较大西高东低第三页，共64页。【结核分枝杆菌】结核病的病原体为结核分支杆菌1多形性：一般是细长杆形，痰标本中可呈现TVY等多种形态2抗酸性：抗酸染色为红色，该染色是鉴别分枝杆菌的重要方法3生长缓慢需氧菌温度37度增代时间14-20小时，培养需2-8周4抵抗力强，对干燥，冷，酸碱等抵抗力强干燥环境下可存在数月或数年。5菌体结构复杂：类脂类，蛋白质多糖类第四页，共64页。【结核病的传播】一传染源

继发性肺结核患者。结核分枝杆菌主要随痰排出向外播散，故痰中携带结核分枝杆菌的患者才有传染性。二传播途径飞沫传播是肺结核最重要的传播途径（经消化道，皮肤等途径罕见）第五页，共64页。三

易感人群

婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者，慢性病患者营良不良人群等免疫低下人群，都是易感人群四影响传染性的因素患者排出的菌量的多少，空间含结核杆菌密度，通风情况，接触密切程度，及个人免疫力状况。五化学治疗对结核杆菌传染性影响

治疗后痰中细菌量减少。【结核病的传播】第六页，共64页。【结核病的发生与发展】一原发感染原发病灶与肿大的气管支气管结合称为原发综合症。二继发感染内原性复发；外原性重感三结核病免疫和迟发变态反应结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节

Koch现象吞噬结核杆菌的免疫细胞第七页，共64页。肺结核病自然过程示意图继发性肺结核所致毁损肺第八页，共64页。（3~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次++10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象第九页，共64页。【病理改变】（一）基本病理改变渗出、增殖、干酪样坏死破坏与修复并存取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应第十页，共64页。1．渗出性病变

病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。

抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎

第十一页，共64页。2．增殖性病变（结核结节〕外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合肺结核病（结核结节）第十二页，共64页。（二）病变进展改变1.干酪样坏死2.液化与空洞形成3.播散组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部第十三页，共64页。消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶（三）病变愈合改变第十四页，共64页。【临床表现】（一）症状全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、

痰中带血丝或咯血、

胸痛

呼吸困难等结核血行播散时可有高热第十五页，共64页。（二）体征

取决于病变性质和范围病变范围较小，无任何体征渗出性病变范围较大—肺实变体征（触叩听）较大的空洞—支气管呼吸音较大范围纤维条索形成—患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，呼吸音减弱，并可闻及湿性罗音结核性胸膜炎—胸腔积液体征（三）病史结合病史与接触史第十六页，共64页。（一）影像学

特点：“新老”并存

方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT

x线是诊断肺结核最重要的方法。

其影象学特点：多发生在上叶的尖后段与下叶的背段，密度不均匀，边缘较楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。常用正，侧位胸片。

CT可发现隐蔽与微小的病变实验室和其他检查

第十七页，共64页。（二）结核菌的检查确诊依据

方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链。痰标本最少三份，结核分枝杆菌的痰培养，是结核病诊断的金标准。其它还有药敏测定，与PCR技术等。

第十八页，共64页。（三）纤维支气管镜检查多用来检查支气管结核与其表现特点为—充血，溃疡，糜烂，组织增生。可取病灶部位组织进行病理学检查。第十九页，共64页。

方法：左前臂屈侧皮内注射

0.1ml(5IU)48～72h

结果判断：

硬结直径<5mm阴性，

5～9mm弱阳性，

10～19mm阳性，

≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性（四）结核菌素试验

结素的纯蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)第二十页，共64页。

诊断标准肺结核的诊断程序可疑症状胸部X线检查痰检查

确定有无活动性分类（传染性）治疗

咳嗽持续2周以上，咯血，午后低热，乏力盗汗，月经不调，有结核接触史或肺外结核病变在胸片上边缘不清可有中心溶解和空洞或出现播散病灶确定是否有排菌第二十一页，共64页。诊断要点原发肺结核血行播散型肺结核继发性肺结核结核性胸膜炎肺外结核菌阴肺结核肺结核分型浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪样肺炎纤维空洞性肺结核第二十二页，共64页。(一)原发型肺结核含原发综合征（A）及胸内淋巴结结核（B）原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核：左肺门淋巴结核多见于少年儿童，无症状或症状轻微结核菌试验多强阳性X线表现：哑铃阴影-原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结典型原发综合征。原发病灶吸收较快可不留任何痕迹第二十三页，共64页。原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核：左肺门淋巴结核第二十四页，共64页。(二)血行播散型肺结核1急性血行性肺结核（急性粟粒型肺结核）多见于婴幼儿和少年（营养不良）多伴有原发型起病急，持续高热，中毒症状明显约一半伴有结核性脑膜炎少有呼吸困难，全身浅表淋结肿大，肝脾肿大，可见皮疹，与脑膜刺激征X线：初起肺纹理增粗，两周左右肺尖，至肺底大小，密度，分布均匀粟粒状结核阴影。第二十五页，共64页。双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样第二十六页，共64页。2亚急性或慢性血行播散型肺结核起病缓，症状轻X线可见双上，中野为主的大小不等，密度不同，分布不均的粟粒样或结节状阴影新老病灶重叠：同时见结节样增生性病灶或钙化灶(二)血行播散型肺结核第二十七页，共64页。亚急性或慢性血行播散型肺结核第二十八页，共64页。（三）继发型肺结核多位于两肺上叶后段或下叶背段包括浸润性肺结核，空洞性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等第二十九页，共64页。（1）渗出性病变

多发于肺尖与锁骨下呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布渗出性病变易吸收浸润性肺结核浸润性肺结核第三十页，共64页。浸润性肺结核第三十一页，共64页。（2）增生性病变—纤维干酪增殖病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在第三十二页，共64页。空洞性肺结核形态不一多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显，多个空腔的虫蚀样空洞。临床表现较多：发热，咳喇，咳痰和咯血。该型患者痰中常排菌。第三十三页，共64页。右上肺结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶结核球第三十四页，共64页。左上肺结核球钙化第三十五页，共64页。多发在机体免疫力弱的患者。大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布干酪样肺炎第三十六页，共64页。干酪样肺炎第三十七页，共64页。慢性纤维空洞性肺结核病程长，反复进展恶化，肺组织严重破坏。肺功能受损。一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张第三十八页，共64页。第三十九页，共64页。第四十页，共64页。（四）结核性胸膜炎第四十一页，共64页。其它肺外结核接部位与脏器命名。第四十二页，共64页。（二）病变部位及范围

（三）痰菌检查：阳性（+），阴性（－）

（四）化疗史

1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者

2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者第四十三页，共64页。菌阴性结核定义：三次痰涂片与一次培养阴性的结核。诊断标准1临床表现加X线2抗结合治疗有效3可排除其它疾病4PPU强阳性5结核核菌PCR阳性6肺外组织病理证实结核病变7支气管肺泡灌洗液检出结核核菌8支气管肺泡组织病理证实三项一项第四十四页，共64页。继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治

18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术肺结核诊断记录方式举例第四十五页，共64页。血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后

35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术第四十六页，共64页。（一）肺炎浸润型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型与肺门淋巴结结核

周围型与结核球

（三）肺脓肿慢纤洞型

（四）支扩，慢支

（五）纵隔和肺门疾病

（六）其他发热性疾病鉴别诊断

第四十七页，共64页。右上肺肺炎肺炎多有发热，咳嗽，咳痰明显第四十八页，共64页。肺癌：刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛，消瘦。X线肿块毛刺（病理）第四十九页，共64页。肺结核肺癌第五十页，共64页。右上肺肺脓肿：高热，咳大量腥臭痰第五十一页，共64页。支气管扩张第五十二页，共64页。（一）化疗(原则、药物、方案)

1、化疗原则早期、联用、适量、规律、全程

2、化疗药物

主要治疗作用：刹菌作用，防止耐药菌产生，灭菌

生物学机制：1对不同代谢状态和不同部位的结核杆菌群作用。

2耐药性。

3间歇性化学治疗

4顿服。

治疗第五十三页，共64页。A不断繁殖B细胞内菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度慢

快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图第五十四页，共64页。

一线药物，二线药物

a.异烟肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.链霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗结核药物第五十五页，共64页。表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成0.75～1.0S，SM链霉素肝功能损害，过敏反应mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成0.3H，INH异烟肼主要不良反应制菌作用机制每日剂量（g）缩写药名注：﹡体重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg第五十六页，共64页。初治涂阳方案①每日用药方案：2HRZE/4HR②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

复治涂阳方案①每日用药方案：2