痴呆-中西医结合内科学

第七节痴呆目录Alzheimer病血管性痴呆痴呆(dementia)是由于脑功能障碍而产生的获得性和持续性智能障碍综合征，以缓慢出现的智能减退包括记忆、语言、认知能力下降和人格异常为临床表现，导致病人日常生活和工作能力的减退。本病以老年为多，且随年龄增加发病率与患病率也增加。引起痴呆的原因很多，临床上以Alzheimer病和血管性痴呆最为常见，前者主要由脑细胞变性引起，后者为脑血管病变导致。据报道，我国60岁以上人群痴呆患病率为0.75%-4.69%，伴随人口老龄化，痴呆的绝对及相对发病率明显增加，女性发病率高于男性，城区显著低于郊区、山区和农村。根据本病的临床表现可归属于中医的“呆病”“文痴”“痴呆”范畴。Alzheimer病与血管性痴呆虽然西医病因病理上存在差异，但中医学对其认识相差无几，故在血管性痴呆后一起讨论中医认识。Alzheimer病内容【病因病理】【临床表现】【实验室及其他检查】【诊断与鉴别诊断】【治疗】【预后预防】Alzheimer病(AD)发生于老年和老年前期，是获得性进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变，是老年人最常见的一种渐进性的神经变性疾病。临床表现为记忆障碍、失语、失用、失认、视空间能力损害、抽象思维和计算力损害、人格和行为的改变等。AD发病率随年龄增高而增加，发达国家65岁以上患病率约为4%~8%,我国约为3%~7%,至85岁以后，每3~4位老年人中就有一名AD患者。【病因病理】西医病因病理(一)病因与发病机制1.病因AD的病因尚未明确，一般认为可能包括遗传和环境等因素。(1)遗传因素分子遗传学和分子生物学研究表明至少有4个基因与老年性痴呆有关。如第21号染色体的淀粉样前体蛋白基因突变，第14、1号染色体上的早老素1、2基因突变与家族性AD有关；载脂蛋白E4等位基因显著增加AD发病的风险。目前认为，迟发性家族性AD和散发性AD发生的危险性均与载脂蛋白E4等位基因的量及年龄相关因素有依赖关系，在正常人群中，最多见的表型是e3/s3,而84/84表型的人发生AD的机会要比渕/丽高十几倍。(2)环境因素AD亦受环境因素的影响，如铝中毒可引起AD,已在动物实验中证明。AD的主要危险因素有:①年龄:每增大10岁，患病率增加5%;②性别:老年性痴呆患者女性多于男性；③文化程度:文化越低发生老年性痴呆的危险性越高；④孤独:离异独居老人较与亲属同居老人患病率高；⑤性格:性格内向型较性格外向型老人发病率高。此外，脑外伤、吸烟等均有助于发病。2.发病机制有关AD的发病机制，现有多种学说，其中影响较广泛的有淀粉样蛋白(3-amyloid,A&)瀑布理论，认为A&的生成与清除失衡是导致神经元变性和痴呆发生的起始事件。另一重要的学说为Tau蛋白学说，认为过度磷酸化的Tau蛋白影响了神经元骨架微管蛋白的稳定性，从而导致神经元纤维缠结形成，进而破坏神经元及突触的正常功能。近年来，也有学者提出了神经血管假说。除此之外，尚有氧化应激、炎性机制、线粒体功能障碍的多种假说。(二)病理AD的大体病理表现为脑的体积缩小和重量减轻，脑沟加深、变宽，脑回萎缩，额叶特别是海马区萎缩。组织病理学上的典型改变为神经炎性斑(嗜银神经轴索突起包绕B淀粉样变性而形成)、神经原纤维缠结(由过度磷酸化的微管Tau蛋白于神经元内高度螺旋化形成)、神经元缺失和胶质增生。【临床表现】AD通常隐匿起病，持续逬行性发展，主要表现为认知功能减退和非认知性神经精神症状。按照最新分期，AD包括两个阶段:痴呆前阶段和痴呆阶段。1.痴呆前阶段此阶段分为轻度认知功能障碍发生前期(pre-mildcognitiveimpairment,pre-MCI)和轻度认知功能障碍期(mildcognitiveimpairment,MCI)OAD的pre-MCI期没有任何认知障碍的表现或者仅有极轻微的记忆力减退，这个概念目前主要用于临床研究。AD的MCI期，主要表现为记忆力轻度受损，学习和保存新知识的能力下降，其他认知域，如注意力、执行能力、语言能力和视空间能力也可出现轻度受损，但不影响基本日常生活能力，达不到痴呆的程度。2.痴呆阶段即传统意义上的AD,分为轻、中、重三度。(1)轻度主要表现是记忆力障碍。首先出现的是近事记忆减退。随着病情的发展，可以出现远期记忆减退，部分患者出现视空间障碍，外出后找不到回家的路。还会表现出人格方面的障碍，如不爱清洁、暴躁、易怒、自私多疑等。(2)中度除记忆障碍继续加重外，工作、学习新知识和社会接触能力减退，特别是原已掌握的知识和技巧出现明显的衰退。出现逻辑思维、综合分析能力减退，语言重复、计算力下降，明显的视空间障碍，还可出现失语、失用、失认等，此时患者常有较明显的行为和精神异常。(3)重度此期的患者除上述各项症状逐渐加重外，还有情感淡漠、哭笑无常、语言能力丧失，以致不能完成日常简单的生活事项。终日无语而卧床，与外界逐渐丧失接触能力。【实验室及其他检查】1.脑脊液检查可发现A042水平降低，总tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高。2.脑电图早期主要是波幅降低和a节律减慢，晚期表现为弥漫性慢波。3.影像学检查CT和MRI检查可见侧脑室扩大和脑沟增宽，以额额叶明显。4.神经心理学检查神经心理学量表对痴呆的诊断与鉴别起重要作用，常用的有简易精神状态检查量表(MMSE)、韦氏成人智力量表(WAIS-RC)、临床痴呆评定量表(CDR)、Hachinski缺血指数量表(HIS)等。5.基因检查有明确家族史的患者可进行APP、PSI、PS2基因检测，突变的表现有助于诊断。【诊断与鉴别诊断】一、诊断目前尚缺乏特异性强的诊断指标，根据患者的病史、临床资料，结合量表及有关辅助检查，可初步诊断，确诊有赖于病理诊断。依据美国NINCDS-ADRDA标准，很可能是AD的标准为:①临床检查确认痴呆，神经心理测试支持；②有2个或2个以上认知功能障碍；③逬行性加重的记忆和其他智能障碍；④无意识障碍，可伴有精神和行为改变；⑤发病多在60岁以上；⑥排除其他导致进行性记忆和认知功能障碍的脑部疾病。二、鉴别诊断1.血管性痴呆见下节。2.抑郁症表现为抑郁心境，精神、运动迟缓，对各种事情缺乏兴趣，睡眠障碍，易疲劳或无力，记忆障碍及认知功能减退。突出特点是抑郁心境，自罪、自愧和自我否定。无失语、失认和失用，抗抑郁治疗有效。3.皮克病早期以人格改变为主，自制力差和社会行为衰退，遗忘出现较晚为特点，空间定向及认知障碍也出现较晚，CT示额叶和(或)额叶萎缩。【治疗】目前尚无特效治疗，主要是对症治疗。1.生活护理包括使用某些特定的器械等。有效的护理能延长患者的生命及改善患者的生活质量，并能防止摔伤、外出不归等意外的发生。2.非药物治疗包括职业训练、音乐治疗和群体治疗等。3.药物治疗(1)改善认知功能①胆碱能制剂:目前用于改善认知功能的药物主要是胆碱能制剂，包括乙酰胆碱前体、乙酰胆碱酯酶抑制剂(AChEI)和选择性胆碱能受体激动剂。AChEI因疗效肯定而被广泛应用，比较有代表性的药物有多奈哌齐、利斯的明、石杉碱甲等。②NMDA受体拮抗剂:美金刚能够拮抗N-甲基-D-门冬氨酸(NMDA)受体，具有调节谷氨酸活性的作用，现已用于中晚期AD患者的治疗。③临床上有时还使用脑代谢赋活剂如毗拉西坦、茴拉西坦和奥拉西坦；微循环改善药物如麦角生物碱类制剂；钙离子拮抗剂如尼莫地平等。(2)控制精神症状很多患者在疾病的某一阶段出现精神症状，如幻觉、妄想、抑郁、焦虑、激越、睡眠紊乱等，可给予抗抑郁药物和抗精神病药物，前者常用选择性5-HT再摄取抑制剂，如氟西汀、帕罗西汀、西猷普兰、舍曲林等，后者常用不典型抗精神病药，如利培酮、奥氮平、喳硫平等。这些药物的使用原则是:①低剂量起始；②缓慢增量；③增量间隔时间稍长；④尽量使用最小有效剂量；⑤治疗个体化；⑥注意药物间的相互作用。4.支持治疗重度患者自身生活能力严重减退，常导致营养不良、肺部感染、泌尿系感染、压疮等并发症，应加强支持治疗和对症治疗。【预后】AD的病程为5~10年，少数患者可存活10年或更长的时间，多死于肺部及泌尿系感染、压疮等并发症。【预防与调护】1.预防加强锻炼，注意思维能力和记忆力的锻炼。减少铝等重金属摄入，戒烟等。2.护理对AD患者的护理要做到高质有效，其关键在于为患者营造一个积极、安全和富有感情色彩的环境。因此，目前提倡居家为主，结合社区、社会设施的护理模式。血管性痴呆内容【病因病理】【临床表现】【实验室及其他检查】【诊断与鉴别诊断】【治疗】【预后预防】血管性痴呆(vasculardementia,VaD)是指缺血性、出血性脑血管疾病引起的脑损害所致的痴呆。发病年龄50~70岁，男女发病率接近。VaD在西方国家占痴呆的15%~20%,我国和日本所占比例比较高，患病率国内报告为0.43%~2.65%,日本为4.5%~4.7%,为第二种常见的痴呆。按病因可分为多发性梗死性痴呆、特殊部位单发性梗死性痴呆、动脉硬化性皮层下白质脑病等，其中多发性梗死性痴呆是其主要类型。【病因病机】一、西医病因病理1.病因与发病机制一般认为卒中是VaD发生的直接原因。研究表明，卒中后认知损害以及痴呆的发生危险显著增高。目前认为VaD发生与卒中的部位、数目和大小相关，尤以部位明显；脑血流下降也是引起VaD的重要因素。VaD的发病机制非常复杂，是多种脑血管疾病共同导致的结果。当供应于大脑特定部位如额叶、额叶、边缘系统的血管发生梗死，一方面可引起该区域的供血不足，另一方面还可因细小梗死致神经元缺血，导致该部位受损而产生痴呆。多发性梗死性痴呆是VaD的最常见类型，是在多次脑缺血基础上变化而来，因此，其主要病因为动脉粥样硬化、动脉狭窄和脑梗死。另外，年龄大、文化层次低、高血压、糖尿病等是其危险因素，目前认为VaD也与基因有关。2.病理VaD是在脑血管病变基础上发生的，故可见脑组织多发性腔隙性病变或大面积梗死及动脉粥样硬化，病变可为弥漫性、多发腔隙性，以皮质或皮质下损害为主。显微镜下可见脑组织内有缺血和坏死的双重改变，神经细胞缺失和染色质的溶解，白质可见脱髓鞘改变及胶质增生，神经细胞变性及胶质细胞增生以血管周围最明显。二、中医病因病机本病多因年老体虚，久病耗损，七情内伤等原因导致气血不足，肾精亏耗，脑髓失养或气滞、痰浊血瘀痹阻于脑络而成。年迈肾亏，髓海空虚，神机失用，灵机记忆减退，而成愚呆；或肾阴不足，虚火上炎，心肾不交，灼伤心阴，神明失主所致；或阴不制阳，上扰清窍，化风动血而致瘀阻脑络。1.年迈体虚久病伤肾，肾亏髓空而为病；或伤及脾胃，气血化生乏源，心气虚衰，精血不足，神明失养。2.久病耗损忧愁思虑，肝失疏泄，气滞而血瘀，蒙蔽清窍；或木郁土壅，化湿生痰，痰浊蒙窍；或因暴怒，肝阳上亢，血随气逆，溢于脉外，瘀阻脑络。3.七情内伤脑为元神之府，灵机出于此，故痴呆病位在脑，与心、肝、脾、肾功能失调有关。肾主髓，髓通于脑，肾亏脑空，与肾关系尤为密切。其基本病机为髓减脑消，神机失用，以肾精亏虚为本，痰浊瘀血内阻为标，虚实夹杂。【临床表现】1.起病多数起病突然，亲属一般能说出病人患病具体时间，病情加重常常与反复患脑血管病有关。2.智能障碍以认知功能障碍为主，如记忆力、计算力减退，多为部分性减退；非认知功能受损较轻，可有表情淡漠、焦虑、穿错衣裤等。常呈阶段性进展。3.具有神经功能缺损症状和体征如偏瘫，偏盲，偏身感觉障碍，肌张力增高，锥体束征。患者多有缺血性脑血管病史。【实验室及其他检查】1.EGG、脑脊液无特异性改变。2.神经心理学检查Hachinski缺血指数量表有助于诊断。3.影像学检查CT可见脑白质内低密度灶；MRI可显示脑内多发大小不等或单发的长T1、长T2信号，病灶周围脑组织可见萎缩。【诊断与鉴别诊断】一、诊断根据中华医学会神经病学分会意见，诊断分很可能和可能为VaD两种，确诊有赖于病理组织学检查。临床很可能是VaD:①痴呆符合DSM-IV-R的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降以及2个以上认知功能障碍，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。②临床检查有局灶性神经系统症状和体征，符合CT、MRI相应病灶，可有卒中史。③痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月，并持续6个月以上；或认知功能障碍突然加重，或波动，或呈阶梯样逐渐发展。支持VaD诊断:①认知功能损害不均匀性；②人格相对完善；③病程波动，多次脑卒中史；④可呈现步态障碍、假性延髓性麻痹等体征；⑤存在脑血管病的危险因素。二、鉴别诊断1.Alzheimer病AD和VaD两者均存在认识功能障碍，以下几方面有助鉴别:①AD呈持续性进行性智能减退，VaD则呈阶梯性加重；②AD以神经心理障碍为主，神经功能缺失轻,VaD有明显的神经功能缺血症状和体征；③影像学检查AD有脑萎缩，无局灶性病变，VaD有局灶性病变；④Hachinski评分AD<4分，VaD>7分。2.Binswanger病又称皮质下动脉粥样硬化性脑病，表现为进展性痴呆，步态不稳和小便失禁，无失用和失认。CT显示较对称的脑室周围白质广泛融合的大片状低密度影，且边界欠清；脑室周围白质明显萎缩及双侧脑室不同程度扩大。MRI侧脑室前角、后角及体部周围均显示对称性月晕状大片T］低信号、丁2高信号，较CT显示更清楚，白质异常面积更大；脑室周围白质明显萎缩及双侧脑室不同程度扩大。【治疗】一、治疗思路痴呆目前是世界上公认的难治性疾病，目前尚无理想疗法，AD疗效不如VaD。脑血管性痴呆的治疗原则主要为改善脑血流，预防脑卒中，促进大脑代谢，阻止病情恶化，改善及缓解症状。西医治疗主要是对症治疗，对控制患者的精神状态如欣快、抑郁等有较好疗效；中医治疗补虚益损、解郁散结是其治疗大法。对脾肾不足、髓海空虚之证，宜培补先天、后天，以冀脑髓得充，化源得滋；凡气郁血瘀痰滞者，气郁应开，血瘀应散，痰滞应清，以冀气充血活，窍开神醒。中医在辨证论治基础上加强活血化瘀、化痰益智治疗能延缓痴呆进程，提高生活质量，显示出良好的优势。二、西医治疗治疗主要包括控制脑血管危险因素及治疗脑血管病、改善认知功能和对症治疗。1.控制脑血管危险因素和治疗脑血管病是VaD治疗最根本的方法。包括抗血小板聚集，降脂，防治高血压、糖尿病等。2.认知症状的治疗胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐和非竞争性NMDA受体拮抗剂美金刚对VaD患者的认知功能可能有改善作用，但这些药物对VCIND患者的疗效尚不清楚。维生素E、维生素C、钙拮抗剂、毗拉西坦、尼麦角林等可能有一定的辅助治疗作用。3.对症治疗出现的抑郁症状，可选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs);出现幻觉、妄想、激越和冲动攻击行为等，可短期使用非典型抗精神病药物如奥氮平、利培酮等。三、中医治疗(一)辨证论治症状:智力下降，神情呆滞，记忆力和计算力下降，懈怠思卧，齿枯发焦，腰酸腿软，头晕耳鸣，舌体瘦，质淡红，脉沉细弱。治法:补精填髓养神。方药:七福饮加减。可酌加紫河车、鹿角胶等填髓益智。1.髓海不足证症状:表情呆滞，行动迟缓，记忆力减退，失认失算，口齿不清，腰膝酸软，食少纳呆，少气懒言，流涎，或腹痛喜按，鸡鸣泄泻；舌淡体胖，苔白，脉沉弱。治法:温补脾肾。方药:还少丹加减。脾肾阳虚明显者，可用金匮肾气丸、右归丸。2.脾肾两虚证症状:表情呆痴，智力减退，或哭笑无常，或默默不语，不思饮食，头晕重，脱腹胀满，口多痰涎，气短乏力，舌质淡，血管性痴呆苔腻，脉滑或濡。治法:健脾益气，豁痰开窍。方药:洗心汤加减。脾虚明显者，加党参、茯苓；痰浊内盛者，加胆南星、全瓜萎，重用法半夏、陈皮；郁而化热者，可加黄苓、竹茹。3.痰浊蒙窍证