妊娠合并甲状腺功能减退症

妊娠合并甲状腺功能减退症第1页/共67页主要参考文献妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南

中华医学会内分泌学分会中华医学会围产医学分会第2页/共67页妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南妊娠期甲状腺功能相关指标参考值临床甲状腺减功能退症亚临床甲状腺减功能退症低甲状腺素血症甲状腺自身抗体阳性产后甲状腺炎妊娠期甲状腺毒血症碘缺乏甲状腺结节和甲状腺癌先天性甲状腺功能减退症妊娠期甲状腺疾病筛查第3页/共67页甲状腺一个蝶形的小器官，位于气管前方它是身体的主要调控者，影响各主要脏器功能在人类和哺乳动物，甲状腺激素是维持正常生长发育不可缺少的激素，特别是对神经系统和骨骼系统发育尤为重要第4页/共67页胎儿甲状腺的发育第五周胎儿甲状腺开始发育第十周开始有功能第12周开始独立有功能，胎儿血清中可检测到T3，T4和TSH第26周胎儿甲状腺功能完全建立

妊娠26周前胎儿需要的甲状腺激素主要依靠孕妇，及时筛查有助于及时补充。第5页/共67页甲状腺激素的产生原料：碘甲状腺球蛋白合成：碘离子的有机化TSH与受体结合发挥作用（TRAb）碘离子↓甲状腺过氧化物酶TPOAb碘↓与甲状腺球蛋白络氨酸（TGAb）一碘络氨酸和二碘络氨酸↓T3，T4三种抗体都是IGg，都可以通过胎盘，甲亢或甲减对胎儿的影响和抗体是否阳性密切相关。第6页/共67页自身免疫甲状腺疾病相关抗体TPOAb

自身免疫性甲状腺病的标志性抗体诊断桥本甲状腺炎的金标准

Graves病的佐证TGAb

自身免疫性甲状腺病的标志性抗体往往同TPOAb一同存在TRAb

用于Graves病的诊断和鉴别诊断用于Graves病复发甲减：TPOAb+TGAb甲亢：TPOAb+TGAb+TRAb第7页/共67页推荐指南级别介绍强力分度推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐。有很好的证据，能够改善健康的结局，利大于弊C不推荐或不作为常规推荐，有很好的证据，能够改善健康的结局，但利弊接近均等。D反对推荐。因为证据不够有力或对于健康结局，弊大于利I反对推荐。缺乏证据或证据质量差，或证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊第8页/共67页内容◆妊娠期甲状腺激素变化概述◆妊娠期临床甲减疾病介绍◆妊娠期亚临床甲减疾病介绍◆妊娠期临床甲减/亚临床甲减的治疗◆总结第9页/共67页妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化血清甲状腺激素结合球蛋白（TBG）增加血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盘II、III型脱碘酶增加肾脏对碘清除率增加第10页/共67页TGB对妊娠期甲状腺激素水平的影响◆TBG在排卵后第20天增高，20-24周达高峰，维持到产后数周◆TBG水平是非妊娠期1.5-2.0倍◆血清TT3和TT4增高◆血清TT4是非妊娠期1.5-2.0倍第11页/共67页hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响第12页/共67页妊娠期甲状腺功能的生理改变

妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况

（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）第13页/共67页小结妊娠期甲状腺激素产生和代谢发生变化妊娠期甲状腺激素水平高和非妊娠期相比有明显改变第14页/共67页临床甲状腺功能减退的定义甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢不足综合征。第15页/共67页妊娠期临床甲减发生率高于非妊娠期对照组美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3-0.5%，国内的研究报告患病率是1.0%第16页/共67页妊娠期临床甲减增加妊娠不良结局的发生风险

◆妊娠期临床甲减对胎儿神经智力发育也可能有不良影响◆Abalovich等的研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%。◆Leung等报告，其发生在妊娠期高血压的风险增加22%◆Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高妊娠不良结局包括流产、早产及死胎第17页/共67页妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低p=0.005p=0.03p=0.006p=0.01魏氏儿童智力量表评分纳入62例甲减妊娠期妇女，与之相匹配的124例对照组，第18页/共67页临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的

推荐级别：A妊娠期临床甲减损害后代神经智力发育增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠期高血压的风险证据肯定，必须给予治疗推荐2-3推荐级别：A第19页/共67页妊娠期临床甲减必须接受治疗推荐指南：妊娠期临床甲减必须接受治疗。第20页/共67页妊娠期临床甲减接受治疗后对儿童智力发育无影响魏氏儿童智力量表评分p=0.9p=0.9p=0.8p=0.3第21页/共67页接受治疗的临床甲减孕妇的胎儿无需额外监测当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和会危害胎儿智力发育。因此，它们的胎儿也无需额外的监测措施。第22页/共67页诊治疾病的前提-----正确认识第23页/共67页妊娠期临床甲减的诊断标准如果血清TSH＞10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减推荐2-1

推荐级别

：A

妊娠期临床甲减的诊断标准是：

血清TSH＞妊娠期参考值的上限（97.5th)，血清FT4＜妊娠期参考值下限（2.5th）推荐2-2

推荐级别：B

第24页/共67页滕卫平课题组血清TSHmIU/LT1期T2期T3期

0.13-3.930.26-3.50.42-3.85血清FT4pmol/L12.0-23.3411.2-21.469.8-18.2甲状腺功能、抗体：固相化学发光酶免疫分析法（ICMA法）试剂盒：美国DPC公司第25页/共67页中国指南推荐的参考值第26页/共67页血清TSH在诊断中的应用◆妊娠早期TSH参考范围应低于非妊娠人群30-50%◆正常人TSH参考范围：2.5-5.0mIU/L◆部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期TSH参考值范围上限第27页/共67页血清TT4/T4在诊断中的应用◆FT4波动较大，受检测方法影响，不推荐使用。◆TT4增加浓度稳定，约为非妊娠期的1.5倍◆国际上推荐使用TT4评价甲状腺功能◆低T4血症的诊断：TSH正常(0.3-2.5mIU/L)，TT4低于100nmol/L第28页/共67页小结临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的，必须接受治疗（A级证据）。妊娠期临床甲减接受有效治疗后对儿童智力发育无影响，无需额外监测妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH＞妊娠期参考值的上限（97.5th)，血清FT4＜妊娠期参考值下限（2.5th）。如果血清TSH＞10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减第29页/共67页妊娠期亚临床甲减发生率高于非妊娠组亚临床甲减发生率（%）P=0.80P=0.00P=0.02P=0.02P=0.10流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究第30页/共67页亚临床甲减增加妊娠不良结局和后代神经智力发育损害的风险◆妊娠妇女亚临床甲减增加妊娠不良结局和后代神经智力发育损害的风险◆但由于循证医学证据不足，对TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，指南概不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗。推荐3-2推荐级别:I推荐级别：I第31页/共67页妊娠期亚临床甲减增加流产发生率流产发生率（%）国内研，2011，纳入756例孕早期妇女。第32页/共67页TSH水平升高显著增加亚临床甲减孕妇后代智力和精神运动发育减低的风险第33页/共67页亚临床甲减孕妇后代智力和运动发育评分均显著减低贝利量表评分P=0.008P＜0.001中国，2010,1268例孕妇第34页/共67页妊娠期亚临床甲减的诊断标准

妊娠期亚临床甲减的诊断标准：◆血清TSH＞妊娠期参考值的上限（97.5th)，血清FT4在正常范围内（2.5th-97.5th）推荐3-1推荐级别：A第35页/共67页小结◆亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经发育智力损害的风险◆

L-T4治疗可显著提高亚临床甲减孕妇后代智力◆妊娠期亚临床甲减的诊断标准：血清TSH大于妊娠期特异参考值上限（95th），血清FT4在正常参考值范围内（2.5th-97.5th)第36页/共67页妊娠期临床甲减的治疗目标

妊娠期临床甲减治疗的TSH目标：

孕早期：0.1-2.5mIU/L，孕中期：0.2-3.0mIU/L，孕晚期：0.3-3.0mIU/L◆一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达上述治疗目标推荐2-4推荐级别：A第37页/共67页妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗妊娠期临床甲减选择L-T4治疗不给予三碘甲状腺原氨酸或者干甲状腺素片治疗推荐2-5推荐级别：A第38页/共67页妊娠期亚临床甲减合并TPOAb阳性者推荐给予L-T4治疗

对于TPOAb阳性的亚临床妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗一项RCT研究表明对于孕9周亚临床甲减合并TPOAb阳性妇女给予L-T4治疗，会减少妊娠不良结局另一项RCT研究表明对于甲状腺功能正常伴TPOAb阳性的孕妇，在妊娠T1期给予L-T4干预，流产、早产减少推荐3-3推荐级别：B第39页/共67页妊娠期临床甲减L-T4完全替代剂量

2.0-2.4ug/Kg/d非妊娠临床甲减妊娠临床甲减1.6-1.8ug/Kg/d第40页/共67页妊娠期临床甲减的用药剂量和方法◆根据患者的耐受程度，尽快达标◆对于严重程度临床甲减患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常◆合并心脏疾病患者需要缓慢增加剂量L-T4的起始剂量：50-100ug/d第41页/共67页妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同L-T4的剂量可能小于临床甲减可以根据TSH升高程度给予不同剂量L-T4推荐3-4推荐级别：B第42页/共67页妊娠期亚临床甲减L-T4的用药剂量◆TSH＞特异参考值上限

50ug/d◆TSH＞8.0mIU/L50ug/d◆TSH＞10.0mIU/L75ug/d

L-T4起始剂量可以可以根据TSH升高程度选择，根据TSH治疗目标调整L-T4剂量第43页/共67页母体对甲状腺素需要量的增加发生在妊娠4-6周所以，正在接受治疗的甲减妇女妊娠后L-T4剂量需要增加，大约增加30-50%第44页/共67页特殊人群需增加更多L-T4由于甲状腺切除或碘131消融术引起甲减者可能需要更多L-T4第45页/共67页甲减合并妊娠后应立即增加L-T4剂量推荐级别：B推荐2-7◆临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量应增加25-30%，根据上述学轻功TSH治疗目标及时调整剂量◆美国波士顿一项RCT研究显示最简单的办法是：每周额外增加2天的剂量。◆这种方法可以尽快有效地防止在T1期发生低甲状腺素血症第46页/共67页临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？◆已患临床甲减孕妇，需要将血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后怀孕◆临床甲减妇女在计划怀孕前，需通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复正常◆具体治疗目标：血清TSH＜2.5mIU/L，更理想的目标是＜1.5mIU/L推荐2-6推荐级别：B第47页/共67页妊娠期TSH水平影响L-T4剂量的增加研究结果显示，临床甲减孕妇，计划怀孕前TSH不应超过1.2mIU/L第48页/共67页妊娠期临床甲减的监测

临床甲减孕妇孕前半期（1-20周）监测频度应是1次/4周在妊娠26-32周应该检测一次甲状腺激素水平妊娠前半期血清TSH水平监测：1次/4周优于1次/6周推荐2-8推荐级别：B第49页/共67页临床甲减孕妇产后L-T4降至孕前水平

临床甲减孕妇产后L-T4水平应降至孕前维持剂量，并需要在产后6周复查TSH水平，调整L-T4水平妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致产后6周体内TSH水平应将至孕前水平，增加的L-T4也应当相应减少推荐2-9推荐级别：B第50页/共67页妊娠期甲状腺疾病疾病筛查筛查对象：全面筛查？高危人群筛查？筛查时机：孕前？孕早期？筛查内容：

TSHFT4 TPOAb？

TSH+FT4 TPOAb？第51页/共67页妊娠期甲状腺疾病的高危人群（家族史，自身免疫性疾病，甲状腺结节，35岁以上，BIM大于40）筛查筛查高危人群30-80%人漏诊成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于筛查高危人群推荐11-1推荐级别：A推荐11-2推荐级别：B第52页/共67页指南推荐

孕前和孕早期筛查甲状腺指标

推荐11-3

推荐级别：B根据我国的国情，指南支持国内本有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女进行甲状腺功能筛查筛查指标选择：TSH、FT4、TPOAb筛查时机选择在孕8周前，最好在怀孕前第53页/共67页孕前或孕早期筛查甲状腺功能的理由甲状腺疾病是我国孕妇常见病之一甲状腺疾病是我国妊娠妇女前半期常见病之一妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育有负面影响。治疗手段（L-T4）经济、有效、安全第54页/共67页筛查计划对象：每位孕妇时间：孕前检查，首次就诊建卡筛查内容：TPOAbFT3FT4TT3TT4TGATRAb异常者进一步检查：甲状腺B超？可能结果分类：全部正常TSH正常，自身抗体阳性者，按乔甲炎随访处理TSH升高，自身抗体阳/阴性者，甲减TSH降低，FT3/FT4升高，甲状腺毒血症第55页/共67页妊娠期甲状腺功能紊乱诊治流程图第56页/共67页TSH升高者处理第57页/共67页甲减患者孕前准备关键：甲功正常方法：复查甲功，调整剂量判断指标及要求：原发加减中枢性甲减告知：确认受孕第一时间复查甲功药物加量治疗药物：L-T4，不推荐其他药物第58页/共67页甲减患者孕中监测和调整剂量首次调整时间：确认受孕增加剂量：25-30%（7剂改为9剂）监测内容TSHFT3FT4频度每月1次至20周，26-32周测一次目标TSH孕期参考范围早期0.1-2.5中期0.2-3.0晚期0.3-3.0第59页/共67页妊娠期甲减初诊时补充L-T4剂量TSH＜4.2mIU/L：1.2ug/Kg/dTSH：4.2-10mIU/L1.42ug/Kg/d临床甲减者：2.33ug/Kg/d一旦用药达最佳剂量，无论是亚临床甲减还是临床甲减患者甲状腺功能恢复正常所需时间分别为6周和5.3周

Thyroid，2013，Nov，23（11）第60页/共67页甲减患者产后随访剂量调整：产后减为孕前维持量随访时间：6周母乳喂养：不受影响最新研究认为75%妊娠期间亚临床甲减女性5年后甲状腺功能可恢复正常第61页/共67页2012年ENDO临床指南：妊娠期和产后甲状腺功能障碍的管理FT4也是妊娠期间的一种可靠检测指标。认真分析孕妇血清FT4值，并以孕周特殊参考值对甲状腺功能进行评估。非妊娠期TT4范围为5-12mcg/dL，将此乘1.5即为孕中期和孕晚期参考值范围。丙硫氧嘧啶（PTU）是孕早期甲亢的首选药物。由于PTU的肝毒性，孕早期后PTU应该为甲巯咪唑（MMI）。产前摄入维生素应该含150-200u