甲状旁腺切除术后围手术期处理和长期管理

1.1.11.1.1喉返神经损伤甲状旁腺切除术后围手术期处理和长期管理继发性甲状旁腺功能亢进 (Secondaryhyperparathyroidism,SHPT)是慢性肾脏病 (Chronickidneydisease,CKD)患者的常见并发症。当药物治疗无效时，患者发展为难治性 SHPT，不仅导致代谢性骨病，也与严重的血管钙化和心脑血管事件有关， 严重影响患者的生活质量， 此时需要接受甲状旁腺切除术 (Parathyroidectomy,PTX)治疗。但是，在PTX术后30天内，由于各种并发症的发生，患者再住院的比例高达3.8%，直接威胁患者的生命。因此，及时、准确的处理 PTX术后各种并发症成为提高手术质量及患者预后的关键。1围手术期的处理PTX术后并发症包括围手术期并发症和远期并发症。 围手术期并发症包括外科并发症和内科并发症： 外科并发症包括切口感染、血肿和喉返神经损伤、高钾血症等； PTX术后内科并发症包括低钙血症和术后甲状腺功能亢进等；通常 PTX围手术期并发症病情急、病情重，危及生命，需立即处理。外科并发症喉返神经 (Recurrentlaryngealnerve,RLN)损伤是PTX术后患者的常见并发症， 原因包括 PTX术中RLN损伤以及术后组织水肿压迫 RLN导致神经麻痹造成，再次 PTX术后患者 RLN损伤的发生率大大增高。轻度RLN损伤的患者表现为一过性声音嘶哑、呛咳，恢复期在 3月～2年不等，严重 RLN损伤的患者表现为严重呛咳、吸入 性肺炎、呼吸困难，甚至窒息死亡。RLN损伤一旦发生，无特效治疗手段。 因此，目前仍以预防为主，建议①由经验丰富的外科医生进行手术可以大大降低 RLN损伤风险；②避免颈部再次 PTX是预防严重 RLN损伤的关键： 初次PTX前准确定位甲状旁腺，术中发现甲状旁腺表现为严重的结节样增生， 尽量不选择甲状旁腺次全切除术式，以避免术后复发；对于年轻、准备肾移植的患者，可选择甲状旁腺全切除 +自体移植术式，既能保留部分甲状旁腺组织，又能去除再次颈部手术损伤喉返神经的风险。 ③如果条件许可，在患者术前、术中、术后常规接受喉镜或电视动态镜检测喉返神经的功能，特别是术中常规 RLN监测能大大降低术后永久性 RLN损伤的发生。高钾血症血钾>5.5mmol/L称为高钾血症。研究发现， PTX术中高钾血症的发生率为58%，术后高钾血症的发生率为 80%，其中，年轻男性发生率更高，严重的高钾血症 (>7.0mmol/L)可导致患者猝死。因此，建议术1.2.11.2.1低钙血症中、术后监测血钾水平，当血钾＞ 5.5mmol/L时，立即使用 50%葡萄糖20ml联合胰岛素 10IU静脉推注，或者使用葡萄糖酸钙静脉注射，当血钾＞6.5mmol/L时，应该即刻进行无肝素血液透析或床旁连续性血液滤过，联合使用降钾树脂等药物，也可以降低血清钾水平。其他外科并发症切口感染： PTX属于无菌手术，切口感染发生率很低，通常＜ 1%，处理同一般伤口外科原则。术后血肿、喉头水肿、气管塌陷、气管内痰液阻塞以及双侧喉返神经损伤均为术后罕见的潜在并发症，严重者均可出现呼吸困难和窒息， 需要立即床旁抢救，所以术后一周内应该在患者床头配备气管切开包。 我们建议应该教育 PTX术后1周内患者为高危人群， 一旦发生类似并发症，应该积极 :①祛除病因： 清除局部血肿； 使用肾上腺皮质激素类静滴治疗喉头水肿；吸痰给氧等；②祛除病因治疗后无改善者，应该立即通知麻醉科行气管切开或气管插管，避免窒息。PTX术后内科并发症当血清白蛋白浓度在正常范围时，血清总钙低于 2.2mmol/L（8.8mg/dl）（正常值2.2～2.70mmol/L）时，称为低钙血症。 PTX术后，由于骨饥饿综合征、肠道吸收钙减少，导致患者出现低钙血症，其发生率高达97%，通常合并低磷血症 （＜0.8mmol/L），出现低钙血症也是手术成功的标志。低钙血症患者主要表现为感觉异常，如口唇或四肢末梢麻木感或疼痛； 严重者表现为头痛、 手足抽搐、 惊厥、骨折、心律失常、肌肉痉挛 （如腹肌痉挛致腹痛、肠肌痉挛致腹泻、甚至喉肌痉挛致喘憋、窒息 ）、猝死等。当血清总钙＜ 0.88mmol/L称为低钙危象，需要立即处理。中日友好医院制定的 PTX术后低钙血症的治疗原则为 :①鼓励术后患者开放高钙磷饮食，如奶、海鲜、豆类和肉类等；②术后 1周内每日至少监测1次血清钙、磷，当血清钙＜ 1.8mmol/L或出现抽搐 ,立即给予90mg元素钙（每支葡萄糖酸钙含 90mg元素钙）以90～180mg/h的速度静脉泵入。静脉泵钙结束后，立即查血清钙，若血清钙仍＜1.8mmol/L，继续泵入90～180mg元素钙。一般需要连续静脉泵钙3天；③当血清钙在 1.8～2.1mmol/L,每天口服补充元素钙 1～2g（碳酸钙1.5g,tid,两餐间口服 ）+活性维生素 D（骨化三醇或阿法骨化醇，0.5～1.0μgtid，最大量可达 4μg/d）治疗；④当血清钙＞ 2.2mmol/L,可逐渐减量活性维生素 D和钙剂；⑤当血清钙＞ 2.6mmol/L,钙剂 /活性维生素D减半量或停用。当术后甲状旁腺激素 （Parathyroidhormone,PTH)<60pg/ml时,选择先减活性维生素 D再减钙剂的原则。PTX术前根据患者的年龄、透析龄、血清钙、血清碱性磷酸酶、血清PTH、血红蛋白和白蛋白水平及甲状旁腺的大小，可预测患者术后低钙血症的程度， 特别是术前血钙水平较低和年轻的患者， 术后低钙血症的程度会更重。因此，我们建议根据患者上述情况酌情考虑 PTX术前是否给予高钙负荷，防止术后发生严重的低钙血症。1.2.2甲状腺功能亢进因为甲状腺和甲状旁腺解剖结构的特点，造成 PTX术中需要不停翻转甲状腺探查甲状旁腺，通常会导致甲状腺滤泡损害，显著增加甲状腺激素的释放，称为“触摸性甲状腺功能亢进”，病程在 14～21天不等，轻者可以无症状， 可以不予处理。 严重者出现短暂的甲状旁腺功能亢进危象，会造成患者死亡， 应该积极按照甲状旁腺功能亢进治疗原则处理。在原发性甲状旁腺功能亢进的 PTX研究中，发现术后甲状旁腺功能亢进的发生率为 20%～31%，约有4%的患者表现为症状性甲状旁腺功能亢进，需要药物治疗。因此，建议 SHPT患者进行 PTX治疗前后应该常规监测甲状腺功能，避免漏诊。2远期并发症的处理PTX术后远期并发症包括长期顽固的低钙血症、 持续性SHPT及SHPT复发和低转运骨病等。顽固的低钙血症PTX术后低钙血症是其常见并发症，通常是短暂的，但当术后 PTH长期过低，钙剂和活性维生素 D补充不充分时， 部分患者会表现为长期顽固的低钙血症，表现为感觉异常、抽筋、腹泻、低血压等，时间可达 1年以上，此类患者需要长期口服大剂量的碳酸钙和活性维生素 D使血清总钙达标。目前，对 PTX术后顽固的低钙血症患者仍建议高钙饮食，口服钙剂和活性维生素 D补钙，使用高钙透析液 (1.75mmol/L或2.25mmol/L)进行血液透析。对联合以上治疗仍不能使血钙达标的患者， 部分学者认为可以考虑补充外源性 PTH(特立帕肽 )或移植甲状旁腺组织， 但是特立帕肽主要用于骨质疏松和原发性甲状旁腺功能减退患者的治疗， 仅零星的个案报道认为其对此类患者有效； 对术后常规进行甲状旁腺组织冷藏再移植的做法也存在争议。持续性SHPT及SHPT复发持续性SHPT是指术后血清 PTH>150pg/ml；SHPT复发指术后 1周内血清 PTH<100pg/mL，以后随访中逐渐上升，血清 PTH>150pg/ml。持续性SHPT需要再次手术的患者比例为 17%，SHPT复发需要再次手术的患者比例为 83%。持续性 SHPT的主要原因为术中难以分辨小的或者肉眼观察下类似脂肪组织的甲状旁腺腺体； 甲状旁腺的数目（13%存在超过 4枚的甲状旁腺，有的患者有 6个腺体或更多 ）及位置（上纵隔、甲状腺、胸腺、颈动脉鞘和食管后的区域 ）具有相当大的可变性；复发性SHPT的主要原因为尿毒症特殊环境的持续刺激及患者对药物治疗的效果不理想。基于上述原因，我们建议：①术前联合双相双核素扫描显像 （单用检测率为75%）和由有经验医生应用高分辨率的超声检查 （单用检测率为66%）探查增生的甲状旁腺， 其定位准确率达 88%，手术成功率达 99%；②手术由经验丰富的外科大夫操作，能避免遗漏增生的甲状旁腺； 对需要甲状旁腺自体移植的患者， 最好选择非结节样增生的甲状旁腺组织移植至前臂；必要时术中进行快速血清 PTH检测，指导术 中甲状旁腺的切除程度；③术后长期随访，根据血清 钙、磷、 PTH值调整钙剂和活性维生素 D的剂量，避免长期血清钙< 2.1mmol/L、血清磷> 1.78mmol/L，会刺激残余甲状旁腺组织增生；当连续 2次检测血 清PTH水平>300pg/ml时，应及时应用活性维生素 D进行小剂量冲击治疗，或者联合西那卡塞治疗。无动力骨病无动力骨病 （adynamicbonedisease,ABD）多见于老年、 糖尿病、营养不良、过度使用维生素 D和钙剂治疗及 PTX术后相关的甲状旁腺功能低下有关。由于 PTX术后患者的血清 PTH长期偏低，骨矿化和骨形成率降低，不能很好的调节钙、 磷水平，轻微的钙负荷也会造成高钙血症，导致异位钙化的发生。对于PTX术后患者的低血清 PTH，较多文献提示不一定会发生 ABD，而骨活检是诊断 ABD的金标准，但因为有创、难度大、费用高等原因，仅对有明显骨病症状难以缓解的、临床评价困难及难以治疗的患者考虑。多数医院并没有在临床普遍开展骨活检项目。因此，临床上仍以患者的症状 （难以缓解的不 明原因骨痛、 低磷血症、 转移性钙化等 ）和骨代谢的生化指标 （血清PTH<100pg/ml，BAP<12.9ng/ml等）考虑是否出现 ABD，用于指导临床用药。对怀疑已发生 ABD的患者，我们建议：①降低钙负荷，避免 PTH过度抑制：减少或停用所有含钙药物 （含钙的磷结合剂、 活性维生素 D等）；使用低钙 （1.25mmol/L）透析液；对血磷偏高的患者使用不含钙不含铝的磷结合剂 （司维拉姆、碳酸镧等 ）。②补充 PTH：对术后甲状旁腺组织冷藏的患者可进行甲状旁腺再移植术；外源性补充人工 1-34PTH（特立帕肽 ），此药新近上市，主要用于骨质疏松的治疗，对于手术所致的甲状旁腺功能低下症还缺乏大样本病例研究， 但有部分小样本报告认