类风湿关节炎合理用药生物制剂应用20条建议、注意事项和建议

类风湿关节炎合理用药生物制剂应用20条建议、注意事项和建议生物制剂靶向药物是目前治疗类风湿关节炎（RA）的有力手段。当下已被批准治疗RA的生物制剂主要有：TNF-α拮抗剂（依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗），IL-6抑制剂（托珠单抗），IL-1受体拮抗剂（阿那白滞素），T细胞抑制剂（阿巴西普），以及B细胞清除剂（利妥昔单抗）。

TNF-α主要为单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞分泌的多效性细胞因子，具有广泛的诱导炎症和免疫调节功能，在RA发病及骨破坏机制中起着重要作用。因此，TNF-α抑制剂也是在RA中应用最早、最广泛的生物制剂。而利妥昔单抗则可与甲氨蝶呤联合，用于对一种及以上TNF-α抑制剂疗效不佳的中重度活动性类风湿关节炎成人患者。生物制剂合理用药建议主要涉及用药剂量和疗程、用药随访间隔时间、联合用药等推荐意见：1.

在使用生物制剂初始治疗RA时，应足量、足疗程治疗3个月以上，在治疗达标后至少维持6个月再考虑逐渐减量。2.

建议RA患者在开始生物制剂治疗后，每个月随访一次。治疗未达标者需调整治疗方案，治疗达标者可延长至每3~6个月随访一次，同时监测药物疗效与安全性。3.

在生物制剂合并用药方面，联用甲氨蝶呤能提高疗效，且相较于联用其他传统合成改善病情抗风湿药物更有效。当联合糖皮质激素治疗时应谨慎，需要关注感染风险并结合临床情况尽早降低糖皮质激素使用量。同时，在肿瘤坏死因子-α抑制剂治疗期间可继续使用非甾体抗炎药，但应注意观察非甾体抗炎药可能引发的不良反应，并根据临床情况调整剂量。有合并疾病患者使用生物制剂的注意事项主要针对肺结核、慢性肝炎、肿瘤、间质性肺病等患者，以及老年人、肝肾功能不全、妊娠与哺乳期等特殊患者提出了推荐意见：

不同生物制剂的结核感染风险可能不同。RA患者在使用生物制剂治疗前，一般建议进行肺结核筛查。RA患者的肺结核发生率是普通人群的3倍以上，生物制剂治疗的患者肺结核的感染风险更高，在进行生物制剂治疗前需要对患者进行肺结核筛查。

5.

活动性肺结核患者不推荐使用生物制剂，须转专科医院就诊。对于结核潜伏感染的非活动肺结核患者，在预防性肺结核治疗后可使用生物制剂，优先推荐使用依那西普、阿巴西普等感染风险较小的生物制剂。

6.

使用生物制剂治疗的患者应至少每年进行一次肺结核筛查，以监测肺结核感染风险，同时根据筛查结果选择不同的治疗方案。

7.

在使用生物制剂之前，应进行乙型肝炎与丙型肝炎感染筛查，根据筛查结果考虑是否接受生物制剂治疗。

8.

对于有乙型肝炎或丙型肝炎感染史的RA患者，如确需使用生物制剂治疗，建议使用依那西普、阿巴西普等感染风险更小的生物制剂。对于乙型肝炎或丙型肝炎血清学检测阳性的RA患者，在抗病毒治疗后，若使用生物制剂治疗，需根据情况在第1个月和之后的每3~6个月复查，以监测疾病进展风险。

9.

对于合并恶性肿瘤或正在进行肿瘤诊断的RA患者，不建议使用生物制剂治疗。对于恶性肿瘤已治愈或处于临床缓解达5年及以上的RA患者，根据情况可使用生物制剂治疗。

10.

合并有间质性肺病的RA患者在选择生物制剂治疗时，应充分评估患者风险和获益。

11.

老年患者对于年龄≥65岁的RA患者，无须进行生物制剂的剂量调整，但需关注其感染风险。

12.

对于肝肾功能异常的患者，推荐使用依那西普、阿巴西普和英夫利西单抗进行治疗，但在治疗过程中仍需监测患者指标变化。在肝功能受损的患者中应慎用戈利木单抗。至于其他生物制剂，目前证据不充分。

13.

需要接种疫苗的患者不建议正在接受生物制剂治疗的患者接种活疫苗或减毒活疫苗，可根据情况接种灭活疫苗。处于病情稳定期的RA患者如无其他禁忌证，建议接种新冠疫苗。

14.

围手术期患者生物制剂可能会延迟伤口愈合，增加术后感染的可能性，因此建议根据RA患者的手术大小、不同用药情况调整生物制剂用药方案。

15.

对于妊娠早期的女性RA患者，使用培塞利珠单抗、依那西普、阿达木单抗、英夫利西单抗相对安全，其他生物制剂目前缺乏证据。而对于妊娠晚期的女性RA患者，一般情况下不推荐使用生物制剂治疗，如确需使用，可考虑培塞利珠单抗。

16.

对于哺乳期的女性RA患者，使用戈利木单抗以外的肿瘤坏死因子-α抑制剂是相对安全的，可以不进行用药调整。合理选择生物制剂的注意事项和建议17.

对于已获得RA适应证的生物制剂，生物类似药与原研药具有相似的疗效与安全性，应视为同类药物，均可选择使用。同时应加强对生物制剂的药品临床综合评价，在发生药品转换时，应充分考虑临床监测与药品综合评价结果。

18.

临床医生应定期监测患者的疾病活动度和缓解情况，以判断是否需要更改治疗方案。

19.

若使用一种生物制剂继发性失应答，建议RA患者优先转换为另一种作用靶点的生物制剂。

20.

对于处于维持治疗阶段的RA患者，一般不建议替换使用其他生物制剂，如