临床科室医院感染考核标准

#临床科室医院感染及传染病管理绩效考核标准（100分）序号项目考核内容及标准分值考核办法评分标准实得分1组织管理及院感、传染病培训。1、科室感控小组成员知晓并履行相关职责。2、对新上岗人员进行相关知识培训达100%，科室内有接受相关知识及法规的培训，并有记录，参加院级培训率>75%。3、主任、护士长按时参加感染管理例会和感染管理委员会会议。4、对本科感控工作进行自查，存在问题有原因分析及改进措施，并有记录，每月至少一次。5、积极配合院感科工作。10动态管理现场提问查阅资料科室感染控制小组人员不履职的扣1分/次。随机抽考1-2名医务人员（特别是新上岗的）不掌握本科室培训内容重点和不知晓本科履职要求的扣1分/人。院级培训每下降5%扣2分/次。科室未进行自查（查记录）扣2分。整改措施未落实或无操作性扣1分。未按时参加感染管理例会和感染管理委员会会议扣1分/次。不积极配合院感科工作不得分。扣完为止。2医院感染监测、报告与处置1、医院感染病例按时报告，及时正确处置。2、积极配合院感科开展环境卫生学监测U，对监测结果能认真分析，指标不合格时有整改措施。3、其它监测符合规定。4、医院感染暴发报告：符合《医院感染暴发报告及处置预案》15动态监测抽查病历5份查阅资料散发病例未在诊断后24小时内上报扣2分/例。感染病例未及时送检、分析、处置扣2分/例。漏报或瞒报扣5分/例。不积极配合工作扣5分。对监测结果未分析整改扣3分/次。每月未按时监测扣1分/次。紫外线、消毒器械、消毒剂等监测有缺陷扣2分/次/项。出现感染暴发趋势未及时报告不得分（一票否决）。

3消毒隔离及无菌技术管理职业防护1、无菌技术操作符合要求。2、消毒隔离措施落实到位。3、职业防护用品齐全，使用规范。职业暴露后处理符合要求。4、一次性医疗用品符合要求。5、无菌物品光亮无污无锈，包布清洁平整无破损。12现场查看无菌技术操作不规范扣2分/次，体温计、雾化装置、吸氧装置、监护仪器、呼吸机管道等处理不当扣2分/次/项。暖箱等新生儿用品处理不当扣1分/次/项。在走廊清点被服扣1分/次，未做到一床一巾扣1分。无菌物品管理有缺陷扣2分/次/项。防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷扣1分/件或次。职业暴露后处置不规范扣1分/次/项。一次性医疗用品未一次性使扣2分/次。扣完为止。4抗菌药物合理应用1、1类切口手术患者预防使用抗菌药物比例＜30%。2、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。3、1类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。4、治疗性使用抗菌药物病原学送检率＞30%,根据药敏结果用药。12现场查看抽查病历I类切口手术预防用药比例＞30%每上升5%（骨科植入手术除外）扣1分，＞50%扣5分。外科手术预防用药未控制在术前30分钟至2小时扣1分/例次。I类切口手术预防用药时间超过24小时（骨科植入术控制在48小时内，特殊情况除外）扣1分/例次。扣完为止。未及时上报送检统计表扣2分/次，未根据药敏结果调整用药或未及时分析扣2分/例。送检率每下降5%扣1分，不足10%扣5分。扣完为止。5手卫生严格执行手卫生规范，手卫生设施完善，洗手方法掌握。6现场查看提问考核查阅资料手卫生设施不符合要求扣2分。随机抽考2名工作人员回答问题，回答不正确或洗手步骤不全扣1分/人。手消毒剂消耗量不足3ml/床/日扣2分/月。有手卫生指征未执行的扣1分/次/人。其它缺陷扣1分/次/人/项。扣完为止。6重点部位医院感预防与染控制1、针对下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染、皮肤软组织感染等到主要部位感染采取具体预防控制措施并实施。6现场查看提问考核查阅资料预防措施落实不到位扣2分/例，重点部位感染预防与控制不符合相关法规与标准要求扣1分/项/次。扣完为止。

7重点部门医院感染预防与控制重症监护病房、新书儿病房、内镜室、消毒供应中心（氧、血透室、口腔科等的消毒与隔离工作符合有关法规与标准要求，有记录6现场抽查一项不符扣1分/处。扣完为止。8多重耐药菌管理科室熟知多重耐药菌处置流程、制度和预防控制措施，并实施。6现场查看提问考核抽查病历发现多重耐药菌未及时报告扣1分/例次。现场抽查医务工作者人员不知晓多重耐药菌处置流程和预防控制制度扣1分/次/人。预防控制措施落实不到位扣2分/例/项。扣完为止。9医疗废物管理处置符合《医疗废物管理规定》。6现场查看查阅资料出现流失不得分。未分类收集扣2分。其它缺陷扣1分/次/项。扣完为止。10传染病及死亡病例报告管理、慢性病管理1、门诊及住院日志登记完整、规范2、法定传染病及公共卫生事件（食物中毒、辐射安全事故等）按时报告，各项登记完整规范。3、死亡病例按时报告，填写及各种登记完整规范。4、艾、梅、乙等重点传染病报表、妇幼报表及慢性病报表按时报告，完整、规范。15动态监测查阅资料传染病漏报扣5分/例，迟报扣2分/例。其它缺陷扣0.5分/处。公共卫生事件报告同传染病报告管理。死亡病例漏报扣2分/例，迟报扣1分/例。其它缺陷扣0.5分/处。未按时完成报表扣2/分/次，其它缺陷扣0.5分/处。传染病未及时上报导致传染病蔓延甚至暴发的，有传染病暴发趋势未及时报告的一票否决可呈负数。11公共卫生及爱国卫生管理1、按照公共卫生服务要求，做好相应工作。2、积极配合院感科认真开展健康教育工作、禁烟工作。3、积极配合院感科认真开展爱国卫生工作。6动态管理现场查看查阅资料未按照公共卫生服务要求完成相应工作的扣2分/次。未按时完成健康教育工作扣2分/次。无相关疾病知识宣教扣1分/次。无健康教育处方发放及记录扣1分/次。科室工作人员在办公区吸烟扣2分/次。发现患者及家属吸烟未劝阻扣1分/次。不积极配合开展爱国卫生活动扣2分/次。影响医院验收结果不得分。

12标准未规定的，检查时发现不符合医院感染管理的参照以上标准酌情处理13奖励出现暴发趋势及时报告并积极配合处理奖励5分。送检率高于30%，每高5%奖励1分科室感控小组活动内容有创新，主动自查存在问题，并积极解决，整改措施具有操作性，奖励5分/项/次手术室医院感染及传染病管理绩效考核标准（100分）序号项目考核标准分值考核方法评分办法实得分1组织管理及院感、传染病培训。1、科室感控小组成员知晓并履行相关职责。2、对新上岗人员进行相关知识培训达100%，科室内有接受相关知识及法规的培训，并有记录，参加院级培训率＞75%。3、主任、护士长按时参加感染管理例会和感染管理委员会会议。4、对本科感控工作进行自查，存在问题有原因分析及改进措施，并有记录，每月至少一次。5、积极配合院感科工作。10动态管理现场提问查阅资料科室感染控制小组人员不履职的扣1分/次。随机抽考1-2名医务人员（特别是新上岗的）不掌握本科室培训内容重点和不知晓本科履职要求的扣1分/人。院级培训每下降5%扣2分/次。科室未进行自查（查记录）扣2分。整改措施未落实或无操作性扣1分。未按时参加感染管理例会和感染管理委员会会议扣1分/次。不积极配合院感科工作不得分。扣完为止。2标准防护与手卫生.严格执行标准预防，感染病人手术，应在标准预防的基础上做好相应的防护。.职业防护用品齐全，使用规范。职业暴露处置规范。.隔离病人管理规范。.洗手设施及方法符合要求。10现场查看查阅资料未严格执行标准预防及相应的防护，扣2分/次，防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷扣1分/件。职业暴露后处置不规范扣1分/次/项。传染病人手术单无标注扣2分/例，手术间无标识扣2分。隔离病人手术后物品、环境处理不当扣2分/例。洗手设施不符合要求扣2分，洗手方法不正确扣1分/次。

5.干手物品一人一用一清洗一灭菌，盛装容器一用一清洗一灭菌。动态管理扣完为止3手术器械管理腔镜、外来器械、植入物管理规范。15清洗、消毒、灭菌不符合要求扣2_分/项。扣完为止4无菌物品管理1、无菌物品光亮无污无锈，包装清,洁平整无破损，标识、储存等管理符合规范。2、麻醉物品清洁消毒符合管理规范。15每做不到一项扣2_分。扣完为止5消毒隔离及无菌技术1、消毒隔离措施落实到位。2、无菌技术操作符合要求。15每做不到一项扣2_分。扣完为止。6医疗废物管理1、医废处置符合《医疗废物管理条例》。2、各种污物处理规范。15出现流失不得分。未分类收集扣2_分。其它缺陷扣1分/次/项。扣完为止。7各种监测符合要求1、消毒剂、消毒器械、无菌物品消毒灭菌监测符合要求。2、积极配合院感科开展环境卫生学监测，对监测结果能认真分析。15消毒剂、消毒器械、无菌物品等监测有缺陷扣2分/次/项。不积极配合工作扣5分。对监测结果未分析整改扣3分/次。扣完为止。8公共卫生及爱国卫生管理1、按照公共卫生服务要求，做好相应工作。2、积极配合院感科认真开展健康教育工作、禁烟工作。3、积极配合院感科认真开展爱国卫生工作。6动态管理现场查看查阅资料未按照公共卫生服务要求完成相应工作的扣2分/次。未按时完成健康教育工作扣2分/次。无相关疾病知识宣教扣1分/次。无健康教育处方发放及记录扣1分/次。科室工作人员在办公区吸烟扣2分/次。发现患者及家属吸烟未劝阻扣1分/次。不积极配合开展爱国卫生活动扣2分/次。影响医院验收结果不得分。9标准上未规定。检查时发现不符合医院感染管理的参照以上标准酌情处理10奖励科室感控小组活动内容有创新，主动自查存在问题，并积极解决，整改措施具有操作性，奖励2分/项/次

门诊、医技及其它辅助科室医院感染及传染病管理绩效考核标准（100分）序号项目考核标准分值考核方法评分办法实得分共性部分1组织管理及院感、传染病培训。1、科室成员知晓并履行相关职责。2、对新上岗人员进行相关知识培训达100%，科室内有接受相关知识及法规的培训，并有记录，参加院级培训率＞75%。3、负责人按时参加感染管理例会和感染管理委员会会议。4、对本科感控工作进行自查，存在问题有原因分析及改进措施，并有记录，每月至少一次。5、积极配合院感科工作。10动态管理现场提问查阅资料科室感染控制小组人员不履职的扣1分/次。随机抽考1-2名医务人员（特别是新上岗的）不掌握本科室培训内容重点和不知晓本科履职要求的扣1分/人。院级培训每下降5%扣2分/次。科室未进行自查（查记录）扣2分。整改措施未落实或无操作性扣1分。未按时参加感染管理例会和感染管理委员会会议扣1分/次。不积极配合院感科工作此项不得分。扣完为止。2传染病及死亡病例报告管理、慢性病管理1、门诊及住院日志登记完整、规范2、法定传染病及公共卫生事件（食物中毒、辐射安全事故等）按时报告，各项登记完整规范。3、死亡病例按时报告，填写及各种登记完整规范。4、艾、梅、乙等重点传染病报表、妇幼报表及慢性病报表按时报告，完整、规范。15传染病漏报扣5分/例，迟报扣2分/例。其它缺陷扣0.5分/处。公共卫生事件报告同传染病报告管理。死亡病例漏报扣2分/例，迟报扣1分/例。其它缺陷扣0.5分/处。未按时完成报表扣2/分/次，其它缺陷扣0.5分/处。传染病未及时上报导致传染病蔓延甚至暴发的，有传染病暴发趋势未及时报告的一票否决可呈负数。3公共卫生及爱国卫生管理1、按照公共卫生服务要求，做好相应工作。2、积极配合院感科认真开展健康教育工作、禁烟工作。6未按照公共卫生服务要求完成相应工作的扣2分/次。未按时完成健康教育工作扣2分/次。无相关疾病知识宣教扣1分/次。无健康教育处方发放及记录扣1分/次。科室工作人

3、积极配合院感科认真开展爱国卫生工作。员在办公区吸烟扣2分/次。发现患者及家属吸烟未劝阻扣1分/次。不积极配合开展爱国卫生活动扣2分/次。影响医院验收结果不得分。4职业防护1、职业防护用品齐全，使用规范。2、对所有病人实行标准预防。12现场查看防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷扣1分/件或次。职业暴露处置不规范扣1分/次/项。未实行标准预防扣2分/次。5手卫生手卫生设施及洗手方法符合要求6查阅资料洗手设施不完善扣2分/处，操作前后未及时洗手或洗手方法不正确扣1分/次。扣完为止。6消毒隔离及无菌技术管理1、无菌物品标识、储存等管理符合规范2、消毒隔离措施落实到位。15动态管理消毒隔离措施落实不到位扣2分/次/项无菌物品管理有缺陷扣2分/次/项。3、无菌技术符合要求。无困技术不符合要求扣2分/次。扣完为止。7各项监测符合要求1、消毒剂、紫外线、灭菌器械监测符合要求。2、积极配合院感科开展环境卫生学监测，对监测结果能认真分析。15监测有缺陷扣3分/次/项不积极配合院感科工作扣5分，对监测结果未分析整改扣3分/次。扣完为止。8医疗废物管理医废处置符合《医疗废物管理规定》15出项医疗废物流失不得分，未分类收集扣2分。其它缺陷扣1分/次/项。扣完为止。9口腔科管理口腔器材的清洗、消毒、灭菌符合《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》规范。6高危器械处理不当扣3分/件，其它缺陷扣2分/次，扣完为止。检验科、免疫室1、认真执行无菌技术和消毒隔离制度。做到一人一针噌一带。2、传染病阳性登记规范。项目至少包括送检科室、病人姓名、性别、年龄、检查项目、送检医师、检验时间、检验结果、检验医师。并及时反馈给保健科和临床医生。3、菌种培养皿及其它医疗废物管理规范。4、定期向临床科室公布细菌耐药性监测资料（包括：耐药菌的趋势、前五位的医院感6未执行一人一针管一带的扣2分/次。登记项目不全扣2分/处，未登记或未及时反馈扣2分/例。医废出现流失不得分，未分类收集扣2分。其它缺陷扣1分/次/项。未及时公