妇产科出血与血栓性疾病检测与临床应用

妇产科出血与血栓性疾病的检测与临床应用安徽省立医院血液科吴竞生

.

.第一页，共64页。.

.一、出血性疾病的分类

血管壁功能异常遗传性（毛细血管扩张症、家族、单纯性）获得性（过敏性紫癜、血管炎、免疫性）数量遗传性、获得性Aa、巨核、免疫性、ITP、DIC

血小板异常数量（ET，CML）功能异常（GT、BS、颗粒性）

凝血功能障碍遗传性（血友病、VWD、其他凝血因子缺乏）获得性（VK缺乏，肝脏病，DIC、药物）病理性抗凝物质凝血因子抑制物肝素样抗凝物质；狼疮样抗凝物纤溶亢进遗传性t-PA/u-PA↑抗纤溶酶获得（DIC，血栓症）第二页，共64页。

.二、妇产科凝血障碍非妊娠期：月经过多，子宫内膜间质细胞无脱模化，凝血障碍及纤溶亢进，引起出血。

功血占妇科门诊约10%，青春期和更年期功血约85%。妊娠期：血友病A携带者：FVIII↑;vWF↑;24-34周<50%：产后出血↑FVIII浓缩物替代治疗；FXIII/Fg缺乏：异常胎盘植入，胎盘早剥：产前出血，冷沉淀或Fg;FXI/FV/FVII缺乏：有出血并发症史者替代治疗第三页，共64页。

.三、妊娠期先天性或获得性出血性疾病面临孕妇（分娩及产后）与孩子（胎儿、新生儿）双重挑战。遗传性：血管性血友病；凝血因子缺乏/携带者获得性：凝血因子抑制物血栓性微血管病（DIC）处理：患者评估出血风险，替代治疗携带者检出：遗传咨询高危胎儿（性别、致病基因检测）11-14周绒毛膜；15-20周羊膜腔穿刺，分娩：脐带血。血液科、产科、麻醉科综合护理团队：产前后处理，分娩方式第四页，共64页。

产后出血（PPH）-4TTone宫缩乏力Trauma产道损伤Tissue胎盘因素Thrombin凝血功能障碍70%10%20%1.WilliamsObstetrics,edition21,2002;McGraw-HillProfessional2.Stonesetal.Riskfactorsformajorobstetrichemorrhages.JObsGynReprodBio

1993;48:151%第五页，共64页。产后出血死亡率10%（美国）！产后凝血功能障碍原因血液系统疾病遗传性凝血功能障碍、血小板减少/功能异常。肝脏疾病重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝产科DIC羊水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留、重度子痫、HELLP综合征其他消耗性凝血/稀释性凝血障碍*Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician—gynecologists.ObstetricsandGynaecology2006;108:1039-1047.第六页，共64页。四、实验室检查

初筛试验意义 活化的部分凝血时间(APTT)内源性凝血途径凝血酶原时间(PT)外源性凝血途径凝血酶时间(TT)Fg含量和功能、抗凝血酶、肝素纤维蛋白原（Fg）Fg含量和功能

确诊试验FVIII、FIX、FXI、FVII、FV、FI、FX活性相应凝血因子含量和功能第七页，共64页。CoagulationCascadeM-CPoon,MDSlide10第八页，共64页。

PT

TTAPTTPT-APTT,TT,PLC-N

HMWKXIIPKXIIXVIIIVIIX

VIII外源途径异常：

FVII缺陷共同途径异常：FX、FV、FII缺陷最终途径异常：Fg抑制物

遗传性（基因缺陷）肝脏病（合成↓）VK缺乏、华法林

（合成↓）DIC（消耗↑）FVII:C、FV:C、FX:C、FII:C、Fg

第九页，共64页。

病例1、遗传性FVII缺乏症

患者，女，38岁，初次妊娠36周既往：自幼牙龈反复出血，月经量多家族史：其姐有类似出血，反复流产，父母近亲结婚查体：轻度贫血貌实验室：PT21”;APTT34;TT25;Fg1.65g/L;

FVII:C12%;FII:C69%;FV:C93%;FIX:C81%;FX:C76%诊断：遗传性FVII缺乏症处理：剖腹产（FVII缺乏症;脐带绕颈）；

围手术期rFVII替代治疗:术前1小时30ug/kg(1mgx2支）IV,

30分钟PT9”,麻醉，手术手术顺利，出血量<200ml，母子平安。第十页，共64页。APTT-PT,TT,PLC-N

内源凝血途径异常：出血:FVIII、FIX、FXI缺陷及抑制物不出血:FXII血友病A、B，FXI、FXII缺陷血管性血友病(vWD)DIC肝脏病抗凝剂（肝素）

PT

TTAPTTHMWKXIIPKXIIXVIIIVII

X

VIII第十一页，共64页。12

获得性血友病诊断流程APTT↑等量正常与病人血浆37℃,2h,重测APTTAPTT↑未纠正测FVIII:C、FIX:C、FXI:C、FXII:CAPTT纠正正常FVIII活性↓多因子活性↓Bethesda抗体加磷脂纠正FVIII抗体存在狼疮抗凝物测FVIII:C/FIX:C、FXI:C、FXII:C,vWFFVIII:CFIX:C、FXI:C、FXII:C,vWF血友病A/B,FXI,FXII缺乏,vWD孵育试验37℃，1～2hFⅧ:C未完全消失，有残留AHAFⅧ:C完全消失，无残留HA抑制物第十二页，共64页。抑制物定量检测（Bethesda法）第十三页，共64页。

获得性血友病A（acquiredhemophiliaA,AHA）

既往无出血史和无阳性家族史患者产生抗FVIII自身抗体，中和或灭活FⅧ活性，引起FⅧ水平降低，导致患者自发性出血，甚至威胁生命的出血并发症。多成年发病，男女均可发病。发病率1.5/10万/年。

继发于恶性肿瘤、自身免疫性病、围产期女性等，1/2无明显诱因。

早期诊断和出的早期治疗是AH成功的关键。第十四页，共64页。

17例获得性血友病A的临床研究

郑昌成刘欣丁凯阳杨会志皖湘吴竞生*

17名患者，男6（35.3%），女11（64.7%），50.4岁(18~79岁),首发症状：深部肌肉出血（臀部和髂窝），血肿（9/17例,52.9%）；

皮肤大片瘀斑（9/17例，52.9%）。基础疾病：自身免疫性疾病8例；慢支2例；哮喘和肺癌各1例；

输卵管妊娠1例，胰腺炎1例；无基础疾病者3例。实验室检查：FVIII:C3.44±3.28%（0.4~14.7%）FVIII:Ab6.5±4.7BU（2~15BU）

第十五页，共64页。PLTPLTPLTPLTPLTPLTFibrinogenFibrinogenFibrinogenvWFvWFvWFvWF皮下胶原（collagen）血管内皮细胞GPIbBindingSiteGPIbGPIbGPIbBindingSiteBindingSiteBindingSiteVIIIVIIIVIIIVIII黏附聚集GPiIb/IIIaGPIb/IIIaGPiIb/IIIaGPIIb/IIIaGPiIb/IIIaGPiIb/IIIaGPiIb/IIIa

血管性血友病

(Willebrand’sdisease,vWD)常染色体显性或隐性遗传，发病率约1：1000一期止血障碍+继发性凝血障碍，vWF+FVIII，BT+APTT

第十六页，共64页。

血管性血友病诊断与治疗中国专家共识（2012）

【诊断】1，有或无家族史，有家族史者符合常染色体显性或隐性遗传规律。2，有自发性出血或外伤、手术后出血增多史，并符合VWD临床特征。3，血浆VWF:Ag＜30%和/或VWF:RCo＜30%；FVIII:C＜30%见于2N型和3型VWD。4，排除血友病、获得性VWD、血小板型VWD、遗传性血小板病等

VWD分型诊断参见附表第十七页，共64页。

.

血管性血友病（vWD）妇产科表现与处理

非妊娠期：月经过多妊娠期：vWF↑;3型vWD：vWF↓需替代治疗（含vWF的FVIII浓缩物）

1型：仅产后出血可用DDAVP;分娩后：vWF↓29%，产后大出血或迟发性出血第十八页，共64页。

病例2、血管性血友病（vWD）

女性,16岁,长跑后右下肢肿胀1天疼痛既往：自幼反复鼻衄，月经量多。PE:轻度贫血貌，右下肢肿胀，压痛明显。CT：右下肢软组织血肿。实验室检查：Hb82g/L;BT>20”;APTT44.7”;PT11.7”;TT15.2”ADP（2um)59.8%;Risto:10.1%vWF:Ag21.7%;FVIII:C25%,

血浆各种分子量多聚物诊断:vWD(I型)治疗:DDAVP;FVIII浓缩物第十九页，共64页。

PT

TT-NAPTTPT

、APTT

、TT-NPLC-N

HMWKXIIPKXIIXVIIIVII

X

VIII

VK依赖性凝血因子VK拮抗剂(华发林/鼠药)

肝脏病(HELLP综合征,妊娠急性脂肪肝）FVFV+FVIII第二十页，共64页。第二十一页，共64页。

PT

TTDICAPTTAPTT

、PT

、TTPLC↓

HMWKXIIPKXIIXVIIIVIIX

VIII第二十二页，共64页。DIC是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。DIC不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节。其主要基础疾病包括严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。

弥散性血管内凝血（DIC

）

妊娠期血栓性微血管病第二十三页，共64页。第二十四页，共64页。

DIC诊断中国专家共识（2012年修改稿）

DIC必须存在基础疾病，结合临床表现和实验室检查才能作出正确诊断。DIC是一个复杂和动态的病理变化过程，不能仅依靠单一的实验室检测指标及一次检查结果作出结论，需强调综合分析和动态监测。一般诊断标准1.临床表现（1）存在易引起DIC的基础疾病。（2）有下列一项以上临床表现：①多发性出血倾向；②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；③多发性微血管栓塞的症状、体征。第二十五页，共64页。

DIC诊断中国专家共识（2012年修改稿）2.实验检查指标同时有下列三项以上异常①血小板＜100×109/L或进行性下降。②血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或进行性下降，或＞4g/L。③PT缩短或延长3秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。④血浆FDP＞20mg/L，或D-二聚体升高或阳性，或3P试验阳性

第二十六页，共64页。

中国弥散性血管内凝血诊断积分系统

（ChineseDICScoringSystem，CDSS，2017年ISTH使用DIC的积分系统进行诊断。

为进一步推进中国DIC诊断的科学化、规范化，统一诊断标准，中华医学会血液学分会血栓与止血学组于2014年起通过多中心、大样本的回顾性与前瞻性研究，建立了CDSS，此诊断积分系统已写入”DIC诊断中国专家共识”（2017年版）。

该系统突出基础疾病和临床表现的重要性，强化动态监测原则，简单易行、易于推广，使得有关DIC诊断标准更加符合我国国情。此外，DIC是一个动态的病理过程，检测结果只反映这一过程的某一瞬间，利用该积分系统动态评分将更有利于DIC的诊断。第二十七页，共64页。28

中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（CDSS，2017

积分项分数基础疾病存在导致DIC的原发病2临床表现不能用原发病解释的严重或多发出血倾向1不能用原发病解释的微循环障碍或休克1广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭1注：非恶性血液病：每日计分1次，≥7分DIC；

恶性血液病：临床表现第一项不参与评分，每日计分1次，≥6分DIC第二十八页，共64页。29

积分项分数血小板计数

非恶性血液病

≥100×109/L080~100×109/L1

＜80×109/L224h内下降≥50%1

恶性血液病

＜50×109/L1

24h内下降≥50%1D-二聚体

＜5mg/L05~9mg/L2

≥9mg/L3PT及APTT延长PT延长＜3s且APTT延长＜10s0PT延长≥3s或APTT延长≥10s1PT延长≥6s2纤维蛋白原

≥1.0g/L0

＜1.0g/L1

中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（CDSS）2017注：非恶性血液病：每日计分1次，≥7分DIC；恶性血液病：临床表现第一项不参与评分，每日计分1次，≥6分DIC第二十九页，共64页。

病例3、病理产科DIC患者女性，28岁，剖宫产术后切口血液不凝术中呼吸困难及烦躁不安，继而紫绀，抽搐，四肢散在瘀斑，查体：体温36.5℃，脉搏100次/分，血压8／6kPa，呼吸28次/分。实验室：APTT120.6s；PT60.2s；TT45.6s；Fg1.0g/L(4.5g/L)；D-二聚体500mg/L(＜0.5mg/L)；PLT20×109/L；Hg38g/L诊断；产科意外（羊水栓塞）合并急性DIC、失血性贫血、休克。治疗：扩容、升压、纠酸、地塞米松20mg，FFP2000ml；Fg10g；血小板4u；红细胞20u24h血压正常，DIC指标正常；1周后痊愈出院。第三十页，共64页。出凝血筛查试验临床意义分析BPCAPTTPTTTFig

血小板功能异常/血管异常/FXIII缺陷BPC/APTTPTTTFig

血小板数量/板功能异常内源途径异常血友病A/B、FXI缺乏vwD肝素抗凝、因子抑制物BPCAPTT

PTTTFig外源途径异常肝脏病、VK缺乏、口服抗凝、FVII缺陷等BPCAPTTPTTTFigVK因子缺乏共同途径异常FX、FV、FII缺陷FV+FVIII缺陷抗凝物质BPCAPTTPTTTN/FigDIC、严重肝脏病BPCAPTTPTTTFig

有出血表现Fg缺陷、原发纤溶肝素BPCAPTTN/

PTN/

TT

Fig

第三十一页，共64页。

妇产科血栓性疾病第三十二页，共64页。一、妇科与VTE妇科肿瘤+血栓：发生率10%～30%。卵巢癌+V血栓：术前占3.7%～4.5%；术后13.2%；化疗血栓↑6.5子宫内膜、宫颈癌+V血栓：11.7%；国内:早期宫颈癌术后+DVT7.8%（19/243）。妇科肿瘤+血栓:增加治疗难度，降低生存质量及缩短生存期，妇科肿瘤研究的热点。第三十三页，共64页。

.(一）解剖因素1、

女性盆腔静脉：壁薄，缺乏弹性，扩张和弯曲静脉丛，血流淤滞；2、肿瘤压迫盆腔静脉。（二）肿瘤相关性因素1.肿瘤促凝物质：TF；癌促凝物质（CP）：激活FX。2.PAI-1：纤溶↓。3.血管壁损伤：肿瘤侵及血管壁内皮细胞或血管外侵袭。（三）治疗相关性

1、长期卧床、2、手术、感染、中心静脉置管、动脉导管、化疗、放疗、激素等。二、病因及发病机制第三十四页，共64页。

三、妊娠与血栓孕妇生理高凝,纤溶活性降低:适应分娩止血生理性自我保护机制（1）FⅦ>10倍；FⅧ100%～300%；FⅩ120%～180%，Fg非孕1.5倍（2）纤溶活性：tPA/uPA；PAI-I(胎盘源）（3）抗凝：PS、AT；（4）子宫压迫腹腔，盆腔：下肢V压血液淤滞；（5）易栓症、家族史、高龄等。妊娠相关VTE3-7倍非妊娠：DVT/PE:1.72例/1000次生产,产后死亡率9-13%%（美国）产后第1周妊娠期；6-8周仍危险。

第三十五页，共64页。第三十六页，共64页。四、易栓症（Thrombophilia）1937年Nygaard和Brown:突发大动脉闭塞/VTE,称”易栓症”1965年Egeberg：一例自幼反复静脉血栓的AT缺陷挪威家系血栓。易栓症:遗传因素导致易发生血栓，A/V血栓为主要临床表现。广义:遗传性或获得性抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白缺陷或代谢障碍所致的易发生血栓栓塞疾病的倾向。涉及多学科,主要为原因不明年轻人血栓.第三十七页，共64页。血凝概述（人体生理性抗凝系统）38第三十八页，共64页。

（一）易栓症的分类

遗传性（基因突变）获得性抗凝蛋白缺陷恶性肿瘤（Trousseau综合征）抗凝血酶AT缺陷（1965年）抗磷脂抗体综合征(APS)

蛋白C缺陷（1981年）APL、PNH、MPD

蛋白S缺陷（1984年）凝血因子增加或异常创伤与围手术期凝血因子缺陷妊娠与产褥期

FVLeiden制动、经济舱综合征

FII20210A药物（避孕药、激素等）

异常纤维蛋白原血症老龄纤溶蛋白缺陷血型（非O型）

异常纤溶酶原血症脂蛋白

tPA缺乏

PAI-1增加

代谢缺陷

高同型半胱氨酸血症

第三十九页，共64页。（二）遗传性易栓症临床表现

静脉血栓为主，反复VTE（DVT\PE)为特点多＜50岁发病男女均可发病可有VTE家族史罕见部位的血栓形成（大脑窦、肠系膜静脉、门静脉）反复流产、死胎、早产、胎儿宫内发育迟缓、先兆子痫(胎盘血栓）VK拮抗剂诱发的皮肤坏死新生儿暴发性紫癜（纯合子蛋白C或蛋白S缺陷）

第四十页，共64页。

（四）静脉血栓栓塞（VET)诊断流程

1、临床验前概率CPTP：诊断计分法(三级评分wells/DVT;GenevaPE)

↓2、D-Dimer：非创伤性，排除性诊断（NVP）

CPTP1+D-Dimer＞50%排除（高CPTP：D-Dimer价值有限}↓3、影象学：确诊金标准(US,CTPA)↓4、抗凝因子检测（表型与基因型诊断）

第四十一页，共64页。

1、临床可能性评分(妊娠适用？）第四十二页，共64页。

2、DD水平的临床意义DD>500ng/ml进一步观察

DVT/PEDIC肿瘤

败血症

老年,手术后，产后…OAC500ng/ml…排除VTE临界值（阴性预示值）(0.5µg/ml)(选择阴性预示值98%试剂)

孕妇1.5ug/ml(FEU)/

3-4ug/ml(DDU).

第四十三页，共64页。

妊娠与D-D

孕妇处于高凝状态，主要是因为机体促凝因子↑，抗凝蛋白↓，纤维蛋白降解减慢。随孕期增加，D二聚体逐渐↑，直至产后才开始下降。

孕妇排除诊断DVTcut-off值为1.5ug/ml(FEU),或者3-4ug/ml(DDU).

第四十四页，共64页。

3、DVT影象学诊断-金标准

妊娠DVT多左侧（85%），多近端（72%）第四十五页，共64页。第四十六页，共64页。4、确诊试验PC系统ATFVLeiden凝固法PC凝固法游离型PS凝固法阳性纯合子或杂合子发色法免疫法总PS免疫法阳性正常PC缺乏I型PC缺乏II型基因分析阳性正常PS缺陷症I型游离型PS免疫法正常阳性PS缺乏II型C4b结合蛋白增高阳性正常AT缺陷症PC、PSFVLeiden正常狼疮抗凝物APTT+dRTT磷脂依赖性FVIII凝固法阳性阳性阳性第四十七页，共64页。

DVT患者抗凝蛋白缺乏发生率（赵永强）nDeficientproteinsATPCPSTotalChinaMainland(Bai,2000)875(5.7%)8(9.2%)13(14.9%)26(29.9%)

Anhui(zheng,2008)8554.3±12.1(5.9%)44.1±14.5(8.2%)47.6±7.5(10.6%)26(30.6%)

Hongkong(Liu,1994)525(9.6%)9(17.3%)10(19.2%)24(46.1%)Japan(Suehisa,20011132(1.8%)9(8.0%)20(17.7%)31(27.4%)Europe(denHeijer,1996)26910(3.7%)15(5.6%)7(2.6%)32(11.9%)第四十八页，共64页。

病例4、遗传性蛋白S缺乏症

患者，女，34岁，“产后左下肢深静脉血栓”，拟二胎咨询既往：6年前产后一周DVT,抗凝治疗一个月，无高血压和糖尿病史。家族史：阴性，父母亲非近亲结婚。

彩超:左下肢陈旧性DVT再通。

实验室：凝血四项（正常），

PC、AT、LA、ACA,2-GPI均正常

PS：33%，游离PS:Ag39

第四十九页，共64页。上图为待测DNA样本；下图为正常参考基因结果：待测样本PROS1基因14号外显子发生杂合型错义突变c.1681C>T（p.Arg561Trp），提示遗传性蛋白S缺乏症。建议：1、直系亲属检测PROS1基因；2、华法林治疗VTE时，因PS亦为VK依赖，

应严密监测INR；3、下肢外伤、大手术时应积极预防VTE；4、妊娠时应按时复查D-二聚体，产后应

预防VTE至产褥期之后；5.避免久坐。华中科技大学同济医学院附属协和医院血液病研究所易栓症筛查：人PROS1基因突变分析，2016-09-03第五十页，共64页。四、抗磷脂抗体与抗磷脂综合征

（antiphospholipidsyndrome，APS）

由APA抗体引起的一组临床症状：动脉或静脉血栓及/或妊娠并发征为主要临床表现，

且患者血浆中存在抗磷脂-蛋白自身抗体的一种自身免疫性疾病。

第五十一页，共64页。

APS-伴APA的自身免疫性疾病血栓任何血管,包括卒中产科并发症第五十二页，共64页。（一）APA引起血栓的机制

确切机制尚未完全清楚。APA可引起动物血栓或流产。APA持续(+):30%血栓栓塞；40%APS。血栓:60%以上APA(+)。

涉及血管内皮，血小板，凝血与抗凝，纤溶等多个病理环节。特点：血管内皮免疫损伤;

APA结合依赖磷脂的抗凝蛋白（β2GPI；Annexin），促进凝血。。第五十三页，共64页。

（二）抗磷脂抗体的特异性

(Gallietal.Lancet1990;McNeiletal.1990)

抗体

阴离子磷脂靶蛋白抗体

阴离子磷脂第五十四页，共64页。

β2GPI-抗β2GPI抗体结合→抗凝↓→血栓↑

1、b2-GPI-抗b2-GPI抗体b2-GPI

281-288位半胱氨酸区正电荷精氨酸与带负电荷磷脂结合构象改变暴露与磷脂结合位点

β2GPI-FXa-Va-Ca++-磷脂复合物抑制凝血酶原凝血酶抗凝特异性抗体识别1Domain40-43AA抗1Domain抗体与血栓密切相关(OR18.9)第五十五页，共64页。2、Annexin-V(胎盘抗凝蛋白)

存在人类胎盘与血管(27种)，与阴离子磷脂有高度亲和性，在暴露的磷脂表面聚集，形成保护屏障，阻止细胞膜磷脂表面的凝血反应。APA通过与磷脂-蛋白或磷脂高亲和力的作用，干扰AnnexinV在磷脂表面的聚集，使其无法发挥抗凝作用。

第五十六页，共64页。（三）诊断（Sydney标准）

(Miyakisetal.J.Thromb.Haemost.2006)+APS临床标准实验室标准ACALA

血管血栓（A、V、微血管）妊娠相关并发症（习惯性流产、早产）抗-b2GPI*临床表现与阳性实验室结果相隔＜12周，或＞5年，不宜诊断APS第五十七页，共64页。1、临床诊断标准

临床标准

1、血管血栓

1

任何组织或器官，1次的动、静脉或小血管血栓.血栓须经影象学证实，组织学证实血栓部位的血管壁无炎症2、病理妊娠≥妊10周，≥1次不能解释的形态学正常的死胎（特异）≤妊34周,≥1次形态学正常的早产（子痫或胎盘功能不全引起）

＜妊10周，3次不能解释的自发性流产（敏感）

排除母体、染色体、激素异常