多层螺旋CT在上腹部肿瘤应用

多层螺旋CT优势时间分辨率高，运动伪影明显减少。Z轴上的空间分辨率高，64层以上CT实现了各项同性，可以进行任意角度多平面重组和三维重建。大范围的亚毫米覆盖。多脏器联扫。第一页，共109页。上腹部CT的检查技术扫描前准备：扫描前15~30分钟空腹口服1-2%的泛影葡胺或温开水500ml。平扫仰卧位，扫描时宜屏气。增强双期或多期增强扫描。造影CT动脉造影（CTA）、静脉造影等。第二页，共109页。

肝脏：实质均匀等密度，血管分布走行均匀，密度略低，肝内胆管不显示。胆囊：内部均匀低密度，壁薄，长条形或圆形胆总管：位于门静脉前外方，直径小于10mm胰腺：界限清楚，形态规则，密度均匀，胰管不显示，胰小叶钩突呈三角形

正常CT表现第三页，共109页。脾脏：低于肝脏密度，厚度小于4cm，前后径小于5个肋单位。肾脏：轮廓光滑，实质呈均匀密度（低于脾），肾盂肾盏无扩张积水。腹膜后：血管周围清晰。

正常CT表现第四页，共109页。肝肿瘤分类良性与恶性；原发与继发。良性最常见为海绵状血管瘤，少见的有肝细胞腺瘤、局灶性结节增生、错构瘤等。恶性有肝细胞癌、胆管细胞癌、转移瘤等。第五页，共109页。

海绵状血管瘤中年女性多见。病变可单发，也可多发。肿瘤由扩张的异常血窦和不完全间隔（纤维组织）组成，形成海绵状结构。偶尔肿瘤内血栓形成，出现钙化；较大肿瘤可出现囊性变。临床可无症状，病灶大、近包膜多有症状。第六页，共109页。海绵状血管瘤CT表现平扫：肝内低密度灶，轮廓清楚，密度均匀，少数不均匀。增强：

①早期（动脉期）病变边缘显著强化呈结节状或“岛屿状”，密度与邻近腹主动脉相近，持续时间超过2分钟。

②随时间延长，增强范围向病变中央推近。③实质期及延时扫描病变呈等密度或略高密度（平扫时病变内更低密度无变化）。

第七页，共109页。第八页，共109页。“两快一慢”“早出晚归”

海绵状血管瘤典型表现出现在动脉早期，即注药后20~30秒。因此强调正确的检查技术——“两快一慢”，即快速、团状注射造影剂，快速扫描，适时延时扫描。否则，因未见到特征性表现易造成误诊或漏诊。CT增强扫描是诊断肝海绵状血管瘤的重要方法，具有特征性表现——“早出晚归”，诊断正确率可在90％以上。第九页，共109页。不典型肝血管瘤第十页，共109页。

肝细胞腺瘤多见于成年女性，与生育期妇女口服避孕药有密切关系。肿瘤一般为单发，多为圆形，被覆被膜，大小不一，镜下观察肿瘤细胞比正常肝细胞体积稍大，可有空泡形成。间质为纤维的毛细血管及结缔组织。肿瘤小时无任何症状，肿瘤大时，出现腹部肿块、腹胀及钝痛，合并出血则可产生出血性休克第十一页，共109页。肝细胞腺瘤CT表现平扫：肝内低密度或等密度肿块，合并出血为不规则高密度，边缘光滑，周围出现“透明环”常为特征性表现，其病理基础为瘤周被挤压的肝细胞脂肪变性。增强：动脉期可见均匀性增强，之后，密度下降与正常肝组织呈等密度，平衡期呈等密度或低密度，瘤周透明环无增强表现。肿瘤恶变可呈大的分叶状肿块或大的环死区，偶尔可见钙化。第十二页，共109页。第十三页，共109页。第十四页，共109页。肝局灶性结节性增生（FNH)为一种非常少见的良性病变，并非真正的肿瘤。病因不明，多见于女性。病变主要由正常肝细胞、胆管、肝巨噬细胞等组成，但无正常肝小叶结构。虽无包膜，但与周围组织界线清楚。病变内可见星状纤维疤痕，向周围呈放射状分隔，隔内含动脉、静脉及增生的胆管。一般无症状，肿块大者可表现为腹部肿块，偶有破裂出血等。第十五页，共109页。

肝局灶性结节性增生CT表现大多无特异性

平扫：肝内低密度或等密度肿块，边界清楚。增强：动脉期明显均匀强化，静脉期密度渐低。病变中央疤痕组织和放射状纤维分隔无增强（车轮状），延迟期可强化，为其CT特征。第十六页，共109页。第十七页，共109页。FNH的诊断与鉴别诊断FNH容易被发现，有时难与肝癌、肝腺瘤等鉴别。CT出现“星状疤痕征”可做出诊断。放射性核素及特殊MRI造影剂（例如菲立磁等）具有特异性表现（Kupffer细胞）。第十八页，共109页。原发性肝癌90％为HCC，男性多，30～60岁。与乙肝、肝硬化密切相关，AFP多（+），主要由肝动脉供血，90％血供丰富，易转移病理分型1.巨块型≥5cm2.结节型＜5cm3.弥漫型＜1cm结节，弥漫分布全肝4.小肝癌：单个结节（或两个之和）＜3cm第十九页，共109页。

肝癌CT表现平扫：低密度，密度均匀与或不均匀。增强：肿瘤内造影剂“快进快出”1.动脉期明显强化，实质期及平衡期呈相对低密度。2.肿瘤均匀或不均匀强化（坏死、囊变等）。3.肿瘤血管及肝内血管受侵犯。例如：肝动脉-门静脉分流，门静脉或（和）下腔静脉内瘤栓，表现为血管腔内充盈缺损。4.假包膜和血管受侵犯是可靠征象。第二十页，共109页。肝左叶巨块型肝癌第二十一页，共109页。同一病人血管成像第二十二页，共109页。多发结节型第二十三页，共109页。弥漫型第二十四页，共109页。肝癌并门脉癌栓第二十五页，共109页。肝癌并门脉癌栓第二十六页，共109页。肝癌侵犯IVC第二十七页，共109页。肝癌侵犯IVC第二十八页，共109页。

胆管细胞癌指发生在胆管上皮的恶性肿瘤。组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富于纤维性间质，比肝细胞癌硬。呈少血供型。临床症状常表现为上腹痛及腹块，胆管阻塞出现黄疸。常有胆管结石病史；AFP阴性。第二十九页，共109页。

胆管细胞癌CT表现平扫为边缘不清低密度肿块，瘤内可有钙化、结石。动脉期肿瘤强化不明显实质期轻度强化，平衡期强化渐明显（延迟强化）。近肝门者，肿瘤周围见扩张胆管或肿瘤包埋胆管。附近肝叶萎缩和门静脉分支闭塞。第三十页，共109页。肝右叶肝内胆管细胞癌侵犯门脉右支第三十一页，共109页。同一病人血管成像第三十二页，共109页。肝左叶胆管细胞癌侵犯肝左动脉及静脉第三十三页，共109页。同一病人血管成像第三十四页，共109页。转移性肝癌发病率仅次于HCC，AFP（－）多发结节，大小不等，易坏死、囊变、出血、钙化转移途径1.直接侵犯2.经肝门部淋巴结3.经门静脉4.经肝动脉第三十五页，共109页。

肝转移瘤CT表现肝内单发或多发低密度病灶，囊变、钙化等；边界不清或清楚。增强后肿瘤强化，境界清楚。“牛眼征”—表现为病灶中心为低密度，边缘为高密度强化，最外层密度又低于肝实质。第三十六页，共109页。第三十七页，共109页。胆囊癌胆囊癌多见于中老年女性，多发生于胆囊颈或底部。绝大部分为腺癌；80%呈浸润性生长，20%呈乳头状生长。早期限于胆囊，晚期侵犯邻近器官及远处转移。第三十八页，共109页。胆囊癌CT表现分三种类型

1.胆囊壁增厚型：壁呈不规则或结节状增厚。2.腔内型：呈单发或多发乳头状肿块。3.肿块型：囊腔全被肿块占据形成软组织块。

影像表现增强后肿瘤及局部胆囊壁明显强化。邻近器官侵犯及远处转移征象。有时伴胆囊结石。第三十九页，共109页。第四十页，共109页。第四十一页，共109页。胆管癌指左、右肝管以下的肝外胆管癌。80%为腺癌。上段胆管癌（肝门部癌）：源于左右肝管及汇合部、肝总管。占肝外胆管癌50%。中段胆管癌：源于肝总管胆囊管汇合部以下至胆总管中段。下段胆管癌：源于胆总管下段、胰腺段和十二指肠壁内段的肿瘤。右上腹痛、进行性黄疸，陶土样大便。生长方式：结节型、乳头型、浸润型。第四十二页，共109页。胆管癌CT表现胆管壁增厚、肿块胆道扩张梗阻端形态周围浸润、远处转移征象第四十三页，共109页。肝门胆管癌第四十四页，共109页。第四十五页，共109页。第四十六页，共109页。胆道梗阻的CT表现【胆管扩张】发现肝、内外胆管扩张即可认为有胆道梗阻。CT显示扩张准确率达98%~100%。正常肝内胆管一般不显示，直径3mm以下，直径达5mm诊断之。肝总管和胆总管扩张，直径大于1cm以上。炎性狭窄—胆管扩张程度轻，呈枯枝状或残根状；恶性肿瘤—胆管中、重度扩张，呈软藤状。第四十七页，共109页。

胰腺肿瘤【外分泌性肿瘤】胰腺癌：最常见，多源于胰管上皮，好发于胰头。胰腺囊腺瘤：分浆液性和粘液性；前者小，系良性，后者大有恶变倾向。第四十八页，共109页。

胰腺癌胰腺最常见的肿瘤。40岁以上中老年多见。早期症状无特异性，可出现梗阻性黄疸。胰头癌常见，且症状出现较早。绝大多数源于胰管上皮，极少部分源于腺泡上皮。常局部侵犯（血管、神经、邻近脏器）或远处转移（血行、淋巴），肿瘤包绕血管及血管变性或闭塞是手术不能切除的征象。CT是首选的检查方法。第四十九页，共109页。

胰腺癌CT表现胰腺局部增大、肿块形成。胰腺密度：多低密度，均匀或不均匀，也可等密度。增强：少血供,呈相对低密度，有助于发现较小的肿瘤。胰头癌可见胰体、胰尾萎缩。第五十页，共109页。

胰腺癌CT表现胆、胰管梗阻：胆总管、胰管同时显示，称“双管征”。肿瘤侵犯周围血管：与血管间脂肪间隙消失、包饶血管、血管变形及血管内癌栓。肿瘤侵犯周围脏器：胃肠道、网膜、系膜、脾脏等。肿瘤转移：血行—肝脏等；淋巴—腹膜后、肝门区及胃周。第五十一页，共109页。胰头癌：双管征

第五十二页，共109页。胰头癌，十二指肠雍积第五十三页，共109页。第五十四页，共109页。胰腺癌包埋腹腔动脉及分支、淋巴结转移第五十五页，共109页。

胰腺囊性肿瘤分浆液性和粘液性囊性肿瘤。浆液性囊腺瘤多较小，良性，常位于胰头，有无数小囊构成，浆液透明。粘液性囊性肿瘤较大，为恶性或潜在恶性肿瘤。胰体尾部多见，为单囊或及个大囊，囊内分隔。小肿瘤多为良性。发现壁结节多提示囊腺癌可能性大，远处转移为癌可靠征象。第五十六页，共109页。

囊性肿瘤CT表现边缘光滑的圆形或卵圆形囊性肿块。粘液性囊性肿瘤常为单发，病灶较大，边界清楚。瘤壁厚薄不均和囊内间隔，囊壁上可见乳突状强化结节。囊壁或囊内可出现壳状或不规则钙化，多为外周性分布。提示恶性的征象：实质性肿块，胰管扩张大于1cm，乳头状突起，弥漫性或多灶性浸润，囊内容物少。第五十七页，共109页。胰腺浆液性囊腺瘤第五十八页，共109页。第五十九页，共109页。第六十页，共109页。粘液性囊腺癌第六十一页，共109页。粘液性囊腺癌第六十二页，共109页。胰岛细胞瘤

胰岛细胞瘤多数为良性肿瘤，分有功能及无功能两大类有内分泌功能者60-75%为胰岛素瘤，90%为单发，10%为多发，一般<2cm，胃泌素瘤占20%，其它少见的有胰高血糖素瘤、VIP(舒血管活性肽)瘤等无内分泌功能者在年青妇女中多见，往往生长较大而无症状，可压迫邻近脏器并有肝内转移。影像学检查在于明确肿瘤的部位，肿瘤向周围的扩散以及有无周围淋巴结和肝脏的转移等第六十三页，共109页。胰岛细胞瘤CT表现平扫：等密度或略低密度肿块，类圆形，常由于病灶较小不引起轮廓改变而漏诊，对超过3mm以上的局限性隆起变化应予高度重视，常规CT检查诊断胰岛素瘤时胰腺轮廓的变化可作为定位诊断的重要根据。增强：动脉期、门脉期肿瘤明显强化，持续时间长，常规CT检查时不易发现此种改变。非功能性胰岛细胞瘤多位于胰体尾部，平扫多为较均匀的低密度，肿瘤较大，界限可清楚或不甚清楚，轻微或内部无强化及边缘强化明显，对附近组织少有侵犯。第六十四页，共109页。第六十五页，共109页。胰腺实性假乳头状瘤病理:胰腺少见低度恶性肿瘤,好发于30岁左右的年轻女性,临床症状无特异性,在体检时发现或以腹部无痛性包块为首发症状就诊,当肿瘤逐渐增大时可出现压迫症状及胃肠道不适症状,如腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。第六十六页，共109页。胰腺实性假乳头状瘤CT表现类圆或卵圆形肿块易发生在胰头和胰尾。边界清楚，有较厚的假性包膜。呈囊、实性表现，并有出血，常有钙化。无胆管和胰管扩张。增强实性部分呈进行性强化，程度低于胰腺实质，包膜强化明显。第六十七页，共109页。第六十八页，共109页。第六十九页，共109页。第七十页，共109页。脾血管瘤脾脏常见的良性肿瘤。通常无症状，大病灶压迫周围器官，破裂出现急腹症，脾亢产生贫血、乏力、心慌等症状。常为海绵状血管瘤，影像学表现类同肝血管瘤。大血管瘤中央可有纤维瘢痕形成，偶尔可见钙化。须与错构瘤、淋巴管瘤、单发转移瘤鉴别。

1.错构瘤常含脂肪及钙化。2.淋巴管瘤呈囊状,含粗大间隔,无血管瘤强化特征。3.转移瘤延迟扫描不能充填。第七十一页，共109页。第七十二页，共109页。恶性淋巴瘤分为何杰金氏和非何杰金氏淋巴瘤。继发常见，原发少见。病理分四型：均匀弥漫型、粟粒结节型、多肿块型和巨块型。左上腹痛和脾肿大为主要临床症状。第七十三页，共109页。脾脏淋巴瘤CT表现脾脏弥漫性肿大，无特异性。类圆形或不规则形低密度肿块，大于1cm，单发或多发。轻度强化。腹腔、腹膜后淋巴结肿大。第七十四页，共109页。脾脏淋巴瘤第七十五页，共109页。第七十六页，共109页。脾转移瘤病理与临床脾血管丰富但少发生转移。多来自恶性黑色素瘤以及肺、乳腺、胰腺、胃肠道、卵巢和骨癌等。多数为血行转移，少数为直接侵润和种植。脾转移多见于晚期癌，应注意肝、胰和淋巴结受累情况。第七十七页，共109页。脾转移瘤的CT表现表现多种多样，脾大小正常或增大，内有大小不等低密度灶，边界清楚或模糊。瘤内坏死液化时表现边缘不规则水样密度区。少数转移瘤呈等密度，平扫正常，增强扫描可见略低密度灶。脾转移瘤又可向邻近组织侵犯致脾边缘脂肪线消失。第七十八页，共109页。第七十九页，共109页。

GIST是一类独立的来源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化的肿瘤,部分可伴有平滑肌和/或神经鞘细胞的不完全分化。绝大多数GIST位于胃肠道壁，以胃和近端小肠常见，不足10%发生于食管、结肠及直肠；少部分发生于胃肠道外，如肠系膜、网膜和腹膜后间隙等。GIST多见于中年及老年，最常见的临床症状是中上腹部不适、腹部肿块以及黑便、便血等，不具备特异性症状。

胃肠道间质瘤(GIST)第八十页，共109页。平扫:多表现为与胃肠道关系密切的软组织肿块，边界较清、光整，即使较大的肿块对周围组织的浸润亦较轻，肿块边界与邻近结构界限模糊时提示可能有浸润。增强:可见肿瘤血供丰富，多数静脉期强化高于动脉期。胃肠道间质瘤CT表现第八十一页，共109页。

粘膜下型（腔内型）第八十二页，共109页。

腔外型第八十三页，共109页。

胃肠道外型第八十四页，共109页。

GIST的最终诊断有赖于术后标本的病理学检查和具有特征的免疫组化检查。

CT对GIST良、恶性的判断一般基于肿瘤大小，形态，内部密度，以及肿瘤与周围组织关系来判断。

第八十五页，共109页。良性肿瘤一般直径<5cm；边界清楚，呈类圆形；大多内部密度均匀，偶尔可出现钙化；强化程度相对较轻；肿瘤与周围组织境界清楚或仅存在压迫，推移。

恶性肿瘤直径大多>5cm；肿块边缘有分叶；肿瘤内部可以出现囊变、坏死、出血；CT增强扫描显示肿瘤实质显著强化；且与周边结构的分界趋于模糊，提示对周围组织、器官的侵犯；可以出现转移。第八十六页，共109页。第八十七页，共109页。

螺旋CT检查在判断GIST的起源、大小、肿块内的密度改变(有无出血、坏死、囊变等)、邻近结构的侵犯、远处转移具有明显优势，增强后的GIST表现具有特征性。尤其是多排螺旋CT（MSCT），其极快的扫描速度以及强大的后处理功能为CT诊断胃肠道疾病提供了保证。第八十八页，共109页。肾癌

病理

起源于近曲小管的上皮细胞，是泌尿系最常见的恶性肿瘤，肿瘤呈圆形或椭圆形，大小不等，瘤内可有坏死、囊变、出血和钙化等。临床表现

多见于40-60岁男性，主要表现为血尿、腰痛和包块。第八十九页，共109页。肾癌的CT表现平扫：低、高或等密度，密度均匀或不均匀，坏死区呈低密度灶。增强：均匀或不均匀强化，肿瘤与肾实质边界清晰。肾静脉、腔静脉内可有瘤栓形成，表现为充盈缺损。第九十页，共109页。左肾癌第九十一页，共109页。左肾癌第九十二页，共109页。右肾癌并IVC,RV癌栓第九十三页，共109页。肾错构瘤

病理：肾错构瘤是最常见的肾良性肿瘤，它由不同比例的血管、平滑肌和脂肪组成。临床表现：临床主要为腰痛、血尿和腹部包块。合并结节性硬化症者，临床有三大特征即：面部的皮脂腺瘤、癫痫发作和智力迟缓。第九十四页，共109页。肾错构瘤CT表现

平扫：肾实质软组织肿块，呈圆形、类圆形或分叶状，边缘光滑锐利，境界清楚，大小不等，密度不均，内有脂肪密度的低密度区，是其特征性表现。肿瘤较大时可引起肾外形增大和肾