多发伤院内急救临床路径

定义多发伤同一致伤因素涉及两个或以上解剖部位颅脑部面颈部胸部腹部骨盆部脊柱脊髓部上肢下肢皮肤第一页，共56页。创伤后第一个死亡高峰期创伤后数秒至数分钟内主要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉、和大血管损伤第二页，共56页。创伤后第二个死亡高峰期创伤后数分钟至数小时多由于硬膜外血肿、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血所致第三页，共56页。创伤后第三个死亡高峰期创伤后数天至数周死亡原因为创伤后感染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症第四页，共56页。创伤急救的黄金时间伤后数分钟至数小时内（第二个死亡高峰期）在伤后的数小时内成功处理患者，可以将死亡率、致残率降至最低第五页，共56页。创伤急救预案急救目标：保命、保肢（器官）、保功能以伤员为中心的急救流程规范化、标准化科学性：实践经验与循证医学相结合可操作性第六页，共56页。急救原则优先排查、处理威胁生命的伤情保命保肢（器官）保功能

快比准确更重要，不能为明确诊断而延误抢救询问病史不是最重要和最必须的允许不太重要的误诊和漏诊第七页，共56页。伤员的分类根据生命体征RR＜10bpm(1岁以下婴儿<20bpm)或RR>29bpmHR>120bpmSBP<90mmHg(<70mmHg)GCS<14第八页，共56页。伤员的分类根据受伤部位与性质头、颈、躯干以及肘、膝关节以近的穿通伤连枷胸2处或以上长骨骨折肢体碾压伤、脱套伤或毁损伤腕或踝关节以近离断骨盆骨折颅骨开放性骨折或凹陷性骨折肢体瘫痪伴有烧伤的复合伤大面积或特殊部位烧伤第九页，共56页。伤员的分类交通伤行人/自行车手被撞致飞（滚、拖）离原地行人/自行车手被车撞且当时车速＞10km/h摩托车事故车速＞30km/h人车分离撞车事故车速＞65km/h车辆任何部位挤压凹陷＞50cm或乘客侧凹陷＞30cm伤员被挤压时间超过20min伤员被抛离座位同排乘客在事故中即时丧生坠落伤成人从6米高以上（或2层楼高坠落儿童从3米（或2～3倍患者身高）以上坠落机器伤根据受伤机制第十页，共56页。伤员的分类根据伤员特殊性年龄＞55岁或＜5岁妊娠＞20周有时限要求的肢体损伤患者断指（肢）、筋膜室综合征、肢体缺血、开放伤口等心血管系统疾病患者呼吸系统疾病患者凝血功能障碍患者（出血性疾病或服用抗凝药物）免疫抑制者需透析的终末期肾脏病患者依赖胰岛素的糖尿病患者肝硬化患者第十一页，共56页。急救预案的启动启动院前院内启动标准Ⅰ级预警Ⅱ级预警第十二页，共56页。创伤急救预警－Ⅰ级预警心跳呼吸骤停收缩压低（成人＜90，儿童＜70）或桡动脉搏动消失HR＞120，或出现灌注不足表现现场已行气管插管膝或肘关节以近的肢体和躯干穿通伤胸部顿挫伤，出现连枷胸弥漫性腹部压痛第十三页，共56页。创伤急救预警－Ⅰ级预警头部钝挫伤伴意识改变，GCS≤11，或出现癫痫、瞳孔不等大、神经定位表现等脊柱损伤伴一侧或以上肢体感觉、活动障碍腕或踝关节以近的肢体损伤伴血管、神经功能障碍不稳定骨盆骨折或2处以上长骨骨折行人（包括骑车者）被车撞伤，且年龄在65岁以上或13岁以下从4米以上高处摔下第十四页，共56页。创伤急救预警－Ⅱ级预警致命性车祸的幸存伤员被嵌夹、掩埋的伤员所乘坐部位的车身发生明显凹陷的车祸伤员从不足4米高处摔下，但GCS≤14头部钝挫伤伴意识改变，GCS为12∽14，但没有癫痫、瞳孔不等大、神经定位表现等行人（包括骑车者）被车撞伤，年龄在14到65岁之间第十五页，共56页。急救预案的响应急诊科创伤外科放射科检验科麻醉科手术室其他专科第十六页，共56页。创伤急救复苏小组高标准配备急诊科专科医生1名创伤外科专科医生1名外科和急诊科住院医生若干名急诊科护士若干名检验科技术员1名放射科技术员1名ICU护士1名麻醉师1名手术室护士1名保安若干名第十七页，共56页。创伤急救的响应急诊科医生（1）护士（3～4）气道管理其他管道管理治疗（采血、给药）记录技术员（1～2）暴露仪器制动搬运创伤外科医生（1）护士（1）放射科技术员（1）检验科技术员（1）手术麻醉中心麻醉师（1）护士（1）其他相关科室普通外科神经外科骨科心胸外科以病人为中心，统一指挥，团队协作第十八页，共56页。伤员诊治流程×病史－体格检查－辅助检查－诊断－处理检查－处理－再检查－再处理筛检危及生命的伤情基本生命支持（救命）从头到脚全面检查高级生命支持（保命保肢，减少伤残）第十九页，共56页。生命支持Airway（气道）Breath（呼吸）Circulation（循环/出血）Disability（意识与神经功能）Exposure/Environment（暴露/环境控制）第二十页，共56页。基本生命支持（BasicLifeSupportBLS)A:气道管理B:供氧和通气C:心肺复苏、止血、补液D:脊髓保护（颈托、硬背板）E:保温第二十一页，共56页。高级生命支持

（AdvancedTraumaLifeSupportATLS)气道与通气抗休克受伤部位的处理胸部腹部头颅脊柱脊髓骨盆与四肢第二十二页，共56页。创伤后因气道问题而造成早期死亡的原因没有意识到开放气道的必要性无法建立一个开放的气道没有意识到建立了错误的气道已经建立好的气道移位没有意识到通气的重要性胃内容物的反流、误吸第二十三页，共56页。气道与通气谁需要气道保护昏迷严重颌面部骨折有气道吸入危险者出血呕吐有气道阻塞危险者颈部血肿喉、气管损伤呼吸时出现海鸥音谁需要辅助通气呼吸困难/暂停神经肌肉瘫痪昏迷通气功能不足呼吸急促低氧血症高碳酸血症紫绀需要过度通气严重闭合性颅脑外伤神经功能急剧恶化所有创伤患者均可能存在或将会出现气道阻塞第二十四页，共56页。气道与通气出现气道阻塞的临床表现时，需立即建立通畅的气道和充分供氧。有怀疑时，“宁可杀错不可放过”GCS评分＜8分，则应立即行气管内插管脊髓受伤的患者基本是需要行气管插管的通畅气道的维持鼻咽通气管口咽通气管气管插管环甲膜（气管）切开施行各种操作时必须注意保护颈椎第二十五页，共56页。休克：失血量的估计Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度失血量（ml)750750～15001500～2000＞2000失血量（％血容量）15％15％～30％30％～40％＞40％P＜100＞100＞120＞140BP正常正常下降下降脉压正常或升高下降下降下降呼吸14～2020～3030～40＞35尿量（ml/h)＞3020～305～15无尿精神状态轻微烦躁轻度烦躁明显烦躁神志模糊神志模糊意识不清液体复苏（3：1原则）晶体液晶体液晶体液、血制品晶体液、血制品第二十六页，共56页。休克：紧急液体复苏输液通路首选双侧前臂或肘部浅静脉（16＃针头或更粗）中心静脉插管静脉切开（胫骨）骨骼腔（用于小儿）输液种类温（39℃）晶体液输液量首剂：成人1～2L，儿童20ml/kg（速度尽可能快，必要时加压输注）预计晶体液量：3：1法则第二十七页，共56页。效果评估－最初液体复苏反应快速反应短暂反应极少或无反应第二十八页，共56页。对最初液体复苏的反应快速反应短暂反应极少或无反应生命征恢复正常短暂改善，再次出现血压下降和心率加快仍然异常估计失血量（％血容量）最少（10％～20％）中等和持续（20％～40％）重度（＞40％）更多晶体的需求低高高血制品的需求低中到高立即备血血型和交叉配血特殊血型紧急血液释放手术介入的需要也许可能极其可能外科医生的早期出现是是是成年人2000ml乳酸林格氏液儿童20ml/kg乳酸林格氏液第二十九页，共56页。对液体复苏无反应者需注意其他原因所致的休克张力性气胸心包填塞心源性休克神经源性休克感染性休克第三十页，共56页。注意休克的定义是由开器官灌注和组织氧供不足引起的循环系统异常，而不只是血压的变化胫骨或肱骨骨折可能造成750ml的血液丢失，股骨骨折可达1500ml，骨盆骨折引起的腹膜后血肿累计失血量可失几升最初的液体治疗选保温的等渗电解质溶液，首选乳酸林格氏液，生理盐水为次选低血容量性的酸中毒不可轻易补碱在大量输液后稀释了血小板和凝血因子可能会发生血液低凝，此时血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆是必要的对低血容量休克的治疗，血管升压药物的使用是禁忌第三十一页，共56页。胸部外伤有生命危险的伤情气道损伤张力性气胸开放性气胸连枷胸胸腔大出血心包填塞紧急处理建立通畅的气道胸腔穿刺开放性气胸伤口覆盖胸腔闭式引流第三十二页，共56页。进行性血胸以下征象可提示：持续脉搏加快、血压降低或补充血容量后血压仍不稳定闭式胸腔引流≥200ml／h，持续3hHG、RBC计数、HCT进行性下降，引流胸腔积血的HG量、RBC计数与外周血相近，且迅速凝固第三十三页，共56页。腹部外伤前腹部侧腰部背部上界乳头连线第6肋间隙肩胛下角下界腹股沟韧带、耻骨联合髂脊髂脊边界腋前线之间腋前线与腋后线之间腋后线之间危及生命的伤情：腹（盆）腔大出血骨盆骨折腹膜后大出血辅助检查：腹腔穿刺（灌洗）、超声、CT

第三十四页，共56页。诊断不明怎么办？（1）辅助检查诊断性腹腔穿刺术诊断性腹腔灌洗术：阳性情况：灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证明是尿液显微镜下RBC＞100×10＊9/L或WBC＞0.5×10＊9/L淀粉酶＞100Somogyi单位灌洗液中发现有细菌X线、B超、CT第三十五页，共56页。诊断不明怎么办？（2）严密观察病情生命体征变化腹部体征：腹膜刺激征程度范围的变化血常规的变化B超检查必要时反复作腹腔穿刺第三十六页，共56页。诊断不明怎么办？（3）剖腹探查（指征）腹痛和腹膜刺激征进行性加重肠鸣减弱、消失或明显腹胀全身情况有恶化趋势膈下有游离气体红细胞计数进行性下降血压不稳或下降，治疗未见好转或继续恶化腹腔有气体、不凝血、胆汁或胃内容物胃肠出血不易控制第三十七页，共56页。颅脑外伤临床评估瞳孔对光反射Glasgow昏迷评分（GCS）神经定位体征分类轻度：GCS13～15中度：GCS9～12重度：GCS3～8处理原则维持呼吸循环稳定预防缺氧、缺血和继发损伤睁眼言语运动评分遵指令完成动作6能对答，定向正确刺痛时能定位5自行能对答，定向有误刺痛时肢体正常回缩4呼唤胡言乱语不能对答刺痛时异常屈曲（去皮质强直）3刺痛仅能发音无语言刺痛时异常伸展（去大脑强直）2不能不能发音无动作1第三十八页，共56页。颅脑外伤重度脑损伤（GCS＜8）的紧急处理Airway＆Breathing插管、吸氧，维持SO2＞98％Circulation血压低者及时输液，维持正常血容量排查出血灶（腹穿/灌洗，床边超声）Disability（意识与神经功能）脱水：甘露醇、速尿CTExposure/Environment第三十九页，共56页。颅脑外伤昏迷伴有低血压复苏后SBP在100mmHg以上，临床检查怀疑颅内占位优先处理颅脑情况（脱水、CT、开颅）其次检查腹部，但不能耽误颅脑情况的处理积极复苏后SBP仍低于100mmHg优先处理低血压（腹穿/灌洗、超声、开胸、开腹）术后再行头颅CT如有颅内占位表现，在OR行诊断性钻孔、开颅复苏后SBP能暂时维持在100mmHg以上先查头颅CT再行开腹（胸）手术第四十页，共56页。脊柱脊髓损伤保命－优先处理危及生命的损伤重视脊柱，特别是颈椎的保护在排除椎体骨折或脊髓损伤前，须有良好的制动（颈围、硬板床、一字形翻身/搬运）颈椎X光：正侧位、张口位记录神经功能状况第四十一页，共56页。脊柱脊髓损伤重要的感觉定位1、C5－三角肌区2、C6－拇指3、C7－中指4、C8－小指5、T4－乳头6、T8－剑突7、T10－脐8、T12－耻骨联合9、L4－小腿内侧10、L5－第一、二足趾间蹼间11、S1－足外侧缘12、S3－坐骨结节区13、S4和S5－肛周区上颈段皮节（C1－C4）的皮肤分布常常有变异，一般不作为神经定位之用第四十二页，共56页。脊柱脊髓损伤重要的肌肉或肌群定位1、C5－三角肌2、C6－腕伸肌（肱二头肌、桡侧腕长伸肌和腕短伸肌）3、C7－肘伸肌（肱三头肌）4、C8－中指屈肌（指深屈肌）5、T1－小指展肌6、L2－屈髋肌（髂腰肌）7、L3/4－伸膝肌（肌四头肌、膝反射）8、L4/5到S1－屈膝肌（腘绳肌）9、L5－踝和拇趾背屈肌（胫前肌和拇趾长伸肌）10、S1－踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）第四十三页，共56页。疑似颈椎损伤病人的筛选指南截瘫和四肢瘫是颈椎不稳的可疑表现清醒、无神经功能障碍、无颈痛或颈中线压痛的病人，往往不会有急性颈椎骨折和不稳，可移颈托→按压颈椎→无痛，嘱病人随意摆动颈部→无痛，屈伸颈部→无痛，可不摄颈椎X光清醒、无神经功能障碍、合作、可集中注意颈部但有颈痛或颈中线压痛的病人→颈椎X光（侧、正、张口位）和疑似病灶的轴位CT→无异常，移颈托，摄颈椎X光（过伸，过屈位）→排除半脱位意识障碍或年龄过小病人→颈椎X光（侧、正、张口位）和疑似病灶的轴位CT对病情有疑问，一定不能移除颈托可疑或确诊颈椎损伤→会诊有瘫痪的病人应迅速评估并尽快去除硬质背板，超过2小时易致褥疮未排除颈椎损伤的病人，确记采用“滚木法”搬运。第四十四页，共56页。疑似胸、腰椎损伤病人的筛选指南出现截瘫或胸、腹某一平面感染丧失，可能是脊柱不稳的征象清醒、无神经功能障碍，无胸、腰、背或胸、腰、背中线压痛的病人，应检查和触诊全脊柱，若棘突无压痛或瘀斑，可不摄胸、腰椎片脊柱疼痛或压痛、神经功能障碍、意识水平改变的病人，应摄全胸、腰椎的正侧位片→疑似病灶，加扫轴位CT可疑或确诊胸、腰损伤→会诊第四十五页，共56页。肢体创伤可能危及生命的损伤骨盆骨折并大出血大血管损伤出血挤压综合征可能危及肢体的损伤主要血管损伤骨筋膜室综合征开放性骨关节损伤第四十六页，共56页。肢体创伤常见的伴发伤（容易漏诊）肩部骨折脱位－胸外伤（肺挫伤、肋骨骨折）、臂丛损伤肘部骨折脱位－肱A、正中N、尺N、桡N损伤骨盆骨折脱位－腹、胸、头颅损伤，骨盆血管性出血股骨骨折－股骨颈骨折、髋关节后脱位膝关节后脱位－股骨骨折、髋关节后脱位膝关节脱位或有移位的胫骨平台骨折－腘窝血管神经损伤跟骨骨折－脊柱损伤、胫骨平台骨折、后足骨折脱位有移位的胸椎骨折－胸主动脉破裂第四十七页，共56页。创伤骨科损害控制三步曲多发伤骨折的处理第一步：挽救生命，挽救肢体骨筋膜室切开清创，骨折复位、临时固定，重建血供，覆盖伤口手术原则：微创、快捷第二步：复苏，恢复生理状态监测生命体征、血流动力学指标、骨筋膜室压力、外周灌注稳定内环境：体温、循环、电解质、酸碱平衡、凝血功能预防和治疗全身并发症（ARDS、MOF、败血症等）第三步：骨折的确切固定第四十八页，共56页。创伤骨科损害控制三步曲复杂肢体创伤的处理第一步：挽救肢体损害控制性手术第二步：监护与复苏改善肢体血供预防和控制感染第三步：损伤结构的修复骨折的确切固定软组织（神经、肌腱、肌肉）的修复创面的闭合第四十九页，共56页。烧伤三度四分法Ⅰ0：红斑烧伤SuperficialⅡ0：水泡烧伤Partialthickness浅二度Superficialpartialthickness深二度DeeppartialthicknessⅢ0：焦痂烧伤Fullthickness第五十页，共56页。烧伤轻:Ⅱ度<10%TBS中:Ⅱ度10-30%;or

Ⅲ度<10%TBS重:烧伤总面积30-50%;or

Ⅲ度10-20%;or伴有休克,吸入性损伤,复合伤特重:烧伤总面积>50%;Ⅲ度>20%;or伴有严重的并发症第五十一页，共56页。烧伤现场急救的具体措施：1.迅速脱离致伤源2.立即冷疗3.合并伤的处理4.烧伤创面的保护5.镇静止痛6.液体治疗