复苏后心肺功能支持

生存链1.立即识别心脏骤停并启动急救系统2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗第一页，共41页。综合的复苏后处理心肺脑核心的目标器官第二页，共41页。心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标1.恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注2.转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房3.识别并治疗急性冠状动脉综合症(ACS)和其他可逆病因4.控制体温以促进神经功能恢复5.预测、治疗和防止多器官功能障碍。这包括避免过度通气和氧过多。第三页，共41页。心脏骤停后患者的综合治疗策略的主要目标在经过培训的多学科环境中持续地按综合治疗计划进行治疗，以恢复正常或基本正常的功能状态。怀疑患有急性冠状动脉综合症的患者应分流到具有冠状动脉血管造影和再灌注介入治疗能力（主要经皮冠状动脉介入）的机构，该机构应该拥有具备监护多器官功能障碍的患者经验的多学科团队，而且可及时开始适当的心脏骤停后治疗（包括低温治疗）第四页，共41页。在恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度。如果有适当的装置，应该逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度≥94%。假设有适当的装置，在恢复自主循环后，应该将吸氧浓度(FiO2)调整到需要的最低浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度≥94%，目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧。第五页，共41页。总之，我们建议对初始心律为室颤的院外心跳骤停经复苏恢复自主循环后的昏迷（例如对语言命令没有有意义的响应）成年病人实施32℃-34℃低温治疗12-24小时（证据级别Ⅰ级，LOE

B）。同样的治疗方案对院内心搏骤停（初始心律为任何心律），院外非室颤骤停的病患亦同样应用实施（证据级别Ⅱb，LOE

B）。第六页，共41页。治疗性低温保护作用机制1降低机体代谢，减少脑组织对氧气和葡萄糖的消耗产生保护作用；保持脂膜流动性、抑制破坏性酶反应、降低再灌注期脑低灌注区的氧需、抑制脂质过氧化、减轻脑水肿和细胞内酸中毒等。减少细胞色素C释放和抑制caspase活性，从而减轻神经细胞凋亡、减少脑梗死面积。低温治疗还可能通过抑制Ca2+依赖性中性蛋白酶（calpain）而减轻神经细胞凋亡。抑制羟基、过氧化氢等活性氧的产生，其机其机制尚未明确，但可带来神经保护作用。HägerdalM,etal.JNeurochem.1975;24(2):311-316.SterzF,etal.Resuscitation.1992;24:27-47.第七页，共41页。治疗性低温保护作用机制2抑制

缺血后由NFκB激活、细胞因子释放、白细胞浸润、小胶质细胞活化以及内皮粘附分子表达等所激发的炎症反应过程的作用。纠正再灌注期脑血流失调，在脑充血期和低灌注期均有调节作用。低温治疗不仅对神经元具有保护作用，还可减轻脑白质损伤和抑制星形胶质细胞增殖。ZhengZ,YenariMA.NeurolRes.2004;26:884-892.KaribeH,etal.JCerebBloodFlowMetab.1994;14:620-627.RoelfsemaV,etal.JCerebBloodFlowMetab.2004;24:877-886.第八页，共41页。第九页，共41页。提高心搏骤停动物复苏成功率（1）长时间（15分钟）VF家猪模型0

minUntreatedVFPCPost-resuscitation15

min20

min4hrsEpiIntra-arrestcoolingWangH,etalIntra-arrestselectivebraincoolingimprovessuccessofresuscitationinaporcinemodelofprolongedcardiacarrest..Resuscitation.2010;81(5):617-21.低温组（n=7）常温对照组（n=7）存活例数对比（ROSC）72第十页，共41页。提高心搏骤停动物复苏成功率（2）长时间（15分钟）PEA家猪模型0

minUntreatedPEAPCPost-resuscitation15

min20

min4hrsEpiIntra-arrestcooling低温组（n=8）常温对照组（n=8）存活例数对比（ROSC）761ChoJH,etal.Earlyselectivetrans-nasalcoolingduringCPRimprovessuccessofresuscitationinaporcinemodelofprolongedpulselesselectricalactivitycardiacarrest.Resuscitation.2011;82(8):1071-5.第十一页，共41页。提高心搏骤停动物复苏成功率（3）15分钟VF家猪模型Intra-nosalcoolingVsColdsalineinfusionYu,etal.SurvivalandneurologicaloutcomesafternasopharyngealcoolingorperipheralveincoldsalineinfusioninitiatedduringCPRinaporcinemodelofprolongedcardiacarrest.CritCareMed.2010;38:916-21.第十二页，共41页。72头部低温组（n=7）冰盐水输注组（n=7）存活例数对比（ROSC）Yu,etal.SurvivalandneurologicaloutcomesafternasopharyngealcoolingorperipheralveincoldsalineinfusioninitiatedduringCPRinaporcinemodelofprolongedcardiacarrest.CritCareMed.2010;38:916-21.第十三页，共41页。改善复苏后动物生存预后长时间（10分钟）VF家猪模型Tsai,et.al.Theamplitudespectrumareacorrectlypredictsimprovedresuscitationandfacilitateddefibrillationwithheadcooling.CritCareMed.2008;36:[Suppl.]:S413–S417.第十四页，共41页。Tsai,et.al.Theamplitudespectrumareacorrectlypredictsimprovedresuscitationandfacilitateddefibrillationwithheadcooling.CritCareMed.2008;36:[Suppl.]:S413–S417.改善长时间生存预后（96小时存活率）第十五页，共41页。提高冠脉灌注压（CPP）—VF模型（1）WangH,etalIntra-arrestselectivebraincoolingimprovessuccessofresuscitationinaporcinemodelofprolongedcardiacarrest..Resuscitation.2010;81(5):617-21.第十六页，共41页。提高冠脉灌注压（CPP）—VF模型（2）Yu,etal.SurvivalandneurologicaloutcomesafternasopharyngealcoolingorperipheralveincoldsalineinfusioninitiatedduringCPRinaporcinemodelofprolongedcardiacarrest.CritCareMed.2010;38:916-21.第十七页，共41页。提高冠脉灌注压（CPP）——PEA模型ChoJH,etal.Earlyselectivetrans-nasalcoolingduringCPRimprovessuccessofresuscitationinaporcinemodelofprolongedpulselesselectricalactivitycardiacarrest.Resuscitation.2011;82(8):1071-5.第十八页，共41页。改善复苏后动物心功能——VF模型Tsai,et.al.Theamplitudespectrumareacorrectlypredictsimprovedresuscitationandfacilitateddefibrillationwithheadcooling.CritCareMed.2008;36:[Suppl.]:S413–S417.第十九页，共41页。选择性头部低温保护机制探讨长时间（11分钟）VF家猪模型0

minUntreatedVFPCPost-resuscitation11

min16min6hrsEpiIntra-arrestcoolingYuT,etal.2013.ICPCRSUMS微球法检测脑部和心肌的微循环测量复苏后外周血儿茶酚胺的浓度第二十页，共41页。改善复苏后动物脑部皮层的血流灌注*p<0.05YuT,etal.2013.ICPCRSUMS第二十一页，共41页。改善复苏后动物心肌的血流灌注YuT,etal.2013.ICPCRSUMS第二十二页，共41页。降低外周血的儿茶酚胺的浓度*p<0.05YuT,etal.2013.ICPCRSUMS第二十三页，共41页。正常缺血再灌注心跳骤停后复苏的损伤实质：

缺血再灌注损伤心搏骤停前心跳骤停期复苏及自主循环恢复后第二十四页，共41页。治疗性低温应用的时机：越早越好第二十五页，共41页。亚低温治疗的方法学①表面低温：冰袋、装有循环冷却剂的冰毯、冷空气体表冷却、冰帽等；②血管内低温：血管内通过导管进行血管内冷却、颈动脉冷却液体灌注、一侧颈动脉体外冷却血液灌注和4℃生理盐水灌注冷却降温等；③选择性头部低温：含-30℃溶液的冰帽、冰水鼻腔灌洗、鼻咽喷射诱导脑部低温技术等；④体外循环低温技术：体外膜肺（ECOMA）、血液透析等；⑤其他技术：例如药物诱导低温、体腔冰冻液体灌洗等技术。TheHypothermiaAfterCardiacArrest(HACA)studygroup.NEnglJMed.2002;346:549-556.BernardSA,etal.NEnglJMed.2002;346:557-563.LaurentI,etal.JAmCollCardiol.2005;46:432-437.第二十六页，共41页。第二十七页，共41页。________________(1) HoedemaekersCW,EzzahtiM,vanderHoevenJG,"Comparisonofdifferentcoolingmethodstoinduceandmaintainnormo-andhypothermiainICUpatients:aprospectiveinterventionalstudy,"CriticalCare,2007,11:R91.(2) ThermoSuitDoc#PN51005Ver.A(3) "TheSmartSolutionforTemperatureManagement,"EMCOOLS,Vienna,Austria(4) BeneChillpresentationmaterials(5) BrochureforMedi-ThermIII,ModelNumberMTA6900,datafor"simulated”170lbperson(6) SteinbergGK,OgilvyCS,ShuerLM,etal."Comparisonofendovascularandsurfacecoolingduringunrupturedcerebralaneurysmrepair.Neurosurgery.2004;55:307-315.(7) MeanofdatafromVelomedixCAMAROfeasibilitytrial12⁰C/hrCoolingRate(⁰C/hr)目前常用亚低温技术的降温速率CourtesyofVelomedix,USA第二十八页，共41页。HolzerM.NEnglJMed2010;363:1256-1264治疗性低温可能的并发症第二十九页，共41页。心脏功能保护与支持策略尽早发现ACS并实施急诊PCI复苏后心功能不全（缺血-再灌注损伤、电击除颤、儿茶酚胺等）策略：药物——多巴胺等

器械——IABP其他？CallawayCW,SchmickerRH，BrownSP,etal.Earlycoronaryangiographyandinducedhypothermiaareassociatedwithsurvivalandfunctionalrecoveryafterout-of-hospitalcardiacarrest.Resuscitation.2014May;85(5):657-63.第三十页，共41页。机械通气策略血流动力学状况大潮气量低频率无

PEEP炎症状态小潮气量高频率高PEEP第三十一页，共41页。气管插管病人确定气管插管位置（CO2波形图）SBP<90mmHgSBP90mmHgSBP90mmHgSpO2

<90%SBP<90mmHg降低通气频率EtCO2

>45mmHgEtCO2

<35mmHg提高

FiO2检查环路吸痰

肺保护通气模式容量控制(TV=6cc/kg)Ppeak=40cmH2OVentilationrate=12/minPEEP=5cmH2O(2cmH2OforTBI)降低

FiO2至

50%

复苏通气模式压力控制(Ppeak=40cmH2O)or容量控制(TV=12cc/kg)通气频率=6/min无

PEEPSpO2

>97%SpO2

>97%SpO2

<90%提高吸气频率降低

FiO2至

50%提高

FiO2检查环路吸痰提高PEEP增加吸气时间第三十二页，共41页。肺功能的支持与保护注意复苏后心功能不全避免高浓度氧抗感染治疗（高危因素：误吸、治疗性亚低温、PPI的使用等）早期预防使用？第三十三页，共41页。急诊初始经验治疗的理想抗生素组织穿透力强，靶组织浓度高不良反应低，安全性和依从性好抗菌谱广，全部覆盖主要病原体迅速清除致病菌，快速缓解症状符合国际、国内相关指南的推荐应具备以下特点第三十四页，共41页。肺巨噬细胞123.25mg/kg皮下组织2.7mg/kg胆汁16.90mg/l莫西沙星广泛分布于人体组织，且对各组织均有良好的组织穿透力脑脊液4.07mg/l鼻窦黏膜8.19mg/l胃黏膜10.9mg/kg胰腺3.6mg/kg唾液3.75mg/l小肠黏膜5.4mg/kg结肠黏膜7.8mg/kg皮肤水泡液第三十五页，共41页。急诊科常用抗生素的抗菌谱MaryamBehtaetal.TheNewFluoroquinolones:AReviewofTheirProperties肖永红主编。临床抗生素学。2004年。主要药物G+菌G-菌厌氧菌a非典型病原体b头孢菌素类

头孢曲松+++++-

头孢克洛++++-大环内酯类

阿奇霉素+--+