低血容量性休克观察与护理

病例分析3:00医嘱给予速尿20mg，IV;4:00患者心率进一步上升为140次/分；主诉心慌不适，再次遵医嘱给予西地兰0.4mg，IV；5:00患者心率仍为130－140次/分，心慌不适，遵医嘱快速补充平衡液500ml,VD;5:30患者心率降至110次/分第一页，共33页。病例分析问题：1.该患者究竟发生了什么问题？为什么？2.针对该患者的病情，医生的处理有问题吗？为什么？3.如果你是夜班值班护士，你应该怎样做？第二页，共33页。低血容量性休克的

观察与护理解放军第四五四医院

章丽第三页，共33页。休克的概念

休克是一个机体内有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，是一个有多种病因引起的综合征第四页，共33页。休克的分类低血容量性休克感染性休克创伤性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克第五页，共33页。休克的临床表现第六页，共33页。低血容量性休克

各种原因引起的全血、血浆或体液和电解质丢失导致循环衰竭，不能维持正常的机体组织血供以及氧和其他物质的供给第七页，共33页。主要内容病因分类临床诊断临床表现处理原则护理措施第八页，共33页。一、病因

失血或失液后导致血容量降低是低血容量性休克的始动因素，主要是由于静脉回流和心搏出量均降低，导致机体组织低灌流，引起细胞代谢障碍忽然结构改变第九页，共33页。二、分类失血性休克：多见于血管破损，全血直接丢失于体外或体内腔隙而引起的休克失血浆性休克：严重烧伤、挤压伤等大量血浆渗出导致血液浓缩,有效循环血量减少失水失盐性休克：频繁呕吐、严重腹泻导致大量水和电解质的丢失，严重的失水，失盐，引起细胞外液量显著减少第十页，共33页。三、临床诊断一看：观察病人的肤色和表情二问：问病史，根据病人回答问题的情况，判断神志三摸：脉搏和皮温四听：病人的心音和血压第十一页，共33页。三、临床诊断神志改变:兴奋,烦躁不安→表情淡漠→昏迷皮肤肢断温度改变:苍白湿冷→发绀血压脉压改变:收缩压变化不明显，舒张压↑,脉压差↓第十二页，共33页。三、临床诊断中心静脉压(CVP)：代表右心房的压力，其变化可反应血容量和右心功能，降低表示血容量不足，升高表示心功能不全肺毛细血管楔压（PCWP）：反应肺静脉、左心房和右心室压力，降低提示血容量不足，增高提示肺循环阻力增加动脉血气分析：二氧化碳分压偏高，提示肺泡通气功能障碍，是严重肺功能不全的征兆，氧分压偏低，吸入纯氧后无明显升高，常为ARDS的可能第十三页，共33页。四、临床表现轻度休克： 血容量减少20%，失血约800－1000ml，四肢发凉、面色苍白及血液再灌注延迟、脉率加快、脉压缩小、中心静脉压开始下降中度休克：血容量减少20%－40%，失血量在1200－1700ml，四肢发冷、肢端发绀、烦躁不安或淡漠、脉搏细速、收缩压明显下降至60－75mmHg，脉压显著缩小，中心静脉压显著下降，尿量减少第十四页，共33页。四、临床表现重度休克：血容量减少40%以上，失血量约1700－2000ml，面色极度苍白、口唇及肢端明显发绀、呼吸急促或不规则，四肢冰冷、表情极度淡漠、尿量显著减少，收缩压下降至60mmHg以下，中心静脉压极度下降或为零，心电图可显示心肌缺血的表现，如病理性Q波和ST-T段压低第十五页，共33页。如何早期发现休克患者密切观察各种引流管中引流液颜色、量与性质(半小时引流1500ml血性引流液）严密观察患者生命体征变化HR>100次/分BP较术前变化>30mmHg晚夜间发生的尿量减少(<20ml/h)第十六页，共33页。如何早期发现休克患者重视麻醉或手术医生交班，尤其术中发生过大出血患者重视腹部体征的观察（腹腔内出血）第十七页，共33页。五、处理原则积极去除病因：根本措施扩容治疗：早期、迅速和足量的扩容是休克抢救成功的关键通气及氧合功能的维持纠正酸碱失衡血管活性药物的应用治疗DIC、改善微循环第十八页，共33页。五、处理原则积极去除病因：根本措施内脏大出血的控制，坏死肠袢的切除，消化道穿孔的修补和脓液的引流等，应在恢复有效循环血量后，及时手术去除病灶，在不去除原发病变，休克不能纠正的情况下，则应在积极抗休克的同时，及早进行手术治疗第十九页，共33页。五、处理原则扩容治疗液体类型：晶体（生理盐水、平衡液、高渗氯化钠）胶体（全血或少浆全血、血浆或白蛋白、右旋糖酐、706代血浆）液体选择：根据失血程度交替使用晶体与胶体，轻度失血晶胶比例为1.5-2:1，重度失血晶胶比例为1:1第二十页，共33页。五、处理原则通气与氧合是休克抢救的重要保证，休克病人均需吸氧，当高浓度、高流量吸氧时PaO2仍低于70mmHg，应及时气管插管或气管切开，进行呼吸机辅助呼吸第二十一页，共33页。五、处理原则纠正酸碱失衡酸碱失衡可以加重休克时微循环障碍，不利于机体的恢复，应及时纠正，轻度代谢性酸中毒无需处理，重度代谢性酸中毒可以适当补充5%碳酸氢钠碳酸氢根（mmol)=0.2×体重（kg)×(27-测得HCO3-)5％NaHCO3-1.6ml相当于1mmol第二十二页，共33页。五、处理原则血管活性药物的应用血管扩张剂能解除小动脉和小静脉的痉挛，关闭动静脉短路、疏通微循环、增加组织灌流量和回心血量。在使用血管扩张剂的过程中，血管容积相对增加，可引起不同程度的血压下降，故在应用前，需先补足血容量，以免血压骤降，造成死亡第二十三页，共33页。多巴胺的使用方法小剂量（1－3μg/kg/min)----多巴胺I型受体，扩张肾、脑、冠状动脉血管中剂量（3－10μg/kg/min)----激动β1受体，心率加快，心肌收缩力增强，心输出量增加。大剂量（＞15-20μg/kg/min)----激动α受体，引起多数血管床动静脉的收缩第二十四页，共33页。五、处理原则治疗DIC、改善微循环

通过扩充血容量和应用血管扩张剂，微循环障碍一般可以得到改善，出现DIC现象时，应使用肝素治疗，必要时，尚可应用抗纤维蛋白溶解药物，阻止纤维蛋白溶酶的形成第二十五页，共33页。六、护理措施生命体征的监测补充液体的护理CVP、血压和补液的关系补液试验一般护理第二十六页，共33页。（一）生命体征的监测严密监测患者生命体征、尿量、意识、血气分析，以了解各重要器官功能状态和体内代谢变化情况，做到早发现、早处理、早纠正脉搏：脉率变化发生在血压变化前，是早期发现患者病情变化的简单方法血压：血压降低是休克的主要表现之一，脉压越小，说明血管痉挛程度越严重第二十七页，共33页。（二）补充液体的护理尽快建立两条以上的静脉通道合理安排输液顺序采用输液泵控制血管活性药物的速度补液中应准确记录液体的入量和种类，准确执行医嘱，每8小时总结一次液体的出入量第二十八页，共33页。（二）补充液体的护理尽快、足量补液是抢救低血容量性休克的关键晶体、胶体应交替使用，休克时微循环内血流迟缓，血液粘稠度增加，先输晶体能使微循环的血液粘稠度降低，血流灌注量增加第二十九页，共33页。（三）CVP、BP和补液的关系

第三十页，共33页。（四）补液试验取等渗盐水250ml，在5～10分钟内经静脉注入血压升高，中心静脉压不变，提示血容量不足血压不变，中心静脉压升高3～5cm