GnRHa与hCG诱发排卵的比较

GnRHa与hCG诱发排卵的比较当前1页，总共30页。当前2页，总共30页。排卵机制月经中期LH峰的出现是卵巢排卵的先决条件，它的形成与下丘脑GnRH的刺激，成熟卵泡分泌E2峰的正反馈及P的协同作用有关。自然周期LH峰的持续时间为48.7±9.3h。共分为3个时相。上升支持续14h，平台期持续14h，下降支持续20h。当前3页，总共30页。当前4页，总共30页。LH峰在成熟卵泡水平引起一系列变化，包括：诱导卵母细胞恢复减数分裂，使卵母细胞最终成熟，具备受精能力。卵泡壁破口形成，卵细胞释放。排卵后卵泡壁颗粒细胞与卵泡内膜细胞黄素化，形成有功能的黄体。排卵机制当前5页，总共30页。排卵机制有研究表明，形成MII期卵细胞约在LH峰发生后28h，排卵则在LH峰后约36h。卵泡刺激素（FSH）峰可能与诱导卵巢颗粒细胞中LH受体表达、卵母细胞核成熟以及卵丘细胞的扩张有关。当前6页，总共30页。hCG诱发排卵机制hCG结构与LH极相似，α亚单位序列完全相同，β亚单位81%的氨基酸相同，它们结合在同一个受体上，即LH/hCG受体。hCG在体内的半衰期为32~33h，在12~20h达到最高血药浓度，在120h降至稳定的低浓度。在肌注hCG后8d仍能检测到，hCG后7~10d仍可支持黄体。但HCG只能模拟LH峰，不能产生类似于自然周期排卵前的FSH峰。当前7页，总共30页。GnRHa诱发排卵机制GnRHa与垂体细胞的受体结合后会促使其分泌FSH和LH。其对FSH的刺激作用时间比对LH的要短的多，被激发的LH峰和FSH峰在体内可持续24~26h，其最初4h的上升阶段和24h后的下降阶段与自然周期中的LH峰规律相似。同时GnRHa也作用于卵巢，刺激颗粒细胞合成前列腺素，增加卵巢中组织型纤维蛋白融解酶原激活因子活性，触发卵母细胞的成熟和排卵。当前8页，总共30页。hCG、GnRHa诱发排卵优缺点比较从1941年起人们便从妊娠妇女尿液中大量提取hCG用于促进卵泡的最终成熟和诱发排卵，其使用效果及安全性已得到广泛的认识。而GnRHa则是从1988年才开始作为诱发排卵的药物进行使用。当前9页，总共30页。那么，hCG和GnRHa在诱发排卵方面有什么优缺点呢，该如何选择呢？hCG、GnRHa诱发排卵优缺点比较当前10页，总共30页。hCG、GnRHa诱发排卵优缺点比较当前11页，总共30页。对排卵率、卵子质量影响2006年的一篇meta分析结果显示：GnRHa与HCG诱发排卵相比，获卵数、MII卵数、受精率及胚胎质量评分均无显著差异。当前12页，总共30页。对排卵率、卵子质量影响国内多数研究也证实，使用hCG或GnRHa在排卵率及卵子质量方面，均无明显差异。当前13页，总共30页。hCG、GnRHa诱导排卵优缺点比较当前14页，总共30页。对于OHSS发生的作用GnRHa诱发排卵内源性LH峰短，而且激活LH／hCG受体的能力弱，比hCG诱发排卵上调VEGF明显降低，包括tuRNA和蛋白水平，因此减少或完全防止OHSS的发生。因此，目前大多数观点认为，如果患者为OHSS高危，可使用GnRHa进行诱发排卵。当前15页，总共30页。对于OHSS发生的作用但最近的一项分析指出：在对2006年-2009年IVF患者406例的研究中，在其注射HCG后12小时测其血清中HCG水平。在这些患者中发生轻中度OHSS有9%（38/406），中度OHSS的有1.5%（6/406）。研究发现，OHSS在年轻、卵泡多或高雌激素水平患者中发生率高，与HCG水平无关。当前16页，总共30页。hCG、GnRHa诱导排卵优缺点比较当前17页，总共30页。对下个周期的影响过高的LH/hCG水平会引起非优势卵泡的黄素化及小卵泡的闭锁。对于黄体期取卵或自然周期取卵患者下个周期连续取卵，若使用hCG诱发排卵，会影响卵巢中的小卵泡的生长发育或引起下个月经期卵巢囊肿的发生。但若取卵周期拟移植胚胎，则可使用hCG以增加黄体功能。当前18页，总共30页。hCG、GnRHa诱导排卵优缺点比较当前19页，总共30页。对妊娠结局的影响自然周期、hCG、GnRHa诱发排卵的黄体期分别为14d、10.2d和5.2d。hCG诱发排卵后在体内一般需要7~10d消除，其对黄体形成的作用远大于GnGHa。子宫内膜上的LH／hCG受体可促进胚胎着床，Tesarik等研究发现在使用降调的激素替代治疗(HRT)赠卵周期中，使用hCG后内膜厚度明显增加，植入率明显升高，认为hCG可通过子宫内膜上的LH／hCG受体增加内膜的容受性。当前20页，总共30页。对妊娠结局的影响GnRHa诱发的LH峰仅2个时相，短的上升支＞4h，长的下降支＞20h，共24~36h。刺激促性腺激素释放总量减少，黄体中期内源性LH的浓度减少。GnRHa注射后，黄体期卵巢增大及血E2、P升高程度较注射hCG后小。当前21页，总共30页。使用GnRHa诱发排卵更易出现黄体功能不全，其机制是：GnRHa降调垂体Gn细胞分泌细胞自身受体，使LH分泌减少。GnRHa诱导的LH/FSH峰降调卵巢黄体的相应受体，使其反应性降低。GnRHa溶黄体作用不能排除。对妊娠结局的影响当前22页，总共30页。对妊娠结局的影响目前，大多数的研究均证实，GnRHa诱发排卵后黄体功能不足发生率较hCG明显升高，从而影响临床妊娠率及活产率。2011年的一项分析指出，在对1055名IVF/ICSI移植鲜胚或融供卵患者进行随机对照研究（RCTs），分别采用hCG、GnRHa诱发排卵，结果提示：移植鲜胚患者中使用GnRHa诱发排卵组的活产率或继续妊娠率均显著低于hCG组（12%~22%vs.30%）当前23页，总共30页。对妊娠结局的影响而2006年的meta分析同时指出GnRHa组的临床妊娠率显著降低，早期流产率显著上升。当前24页，总共30页。对妊娠结局的影响2009年一项分析指出：与HCG诱导排卵组相比，GnRHa组的临床妊娠率、继续妊娠率及分娩率均显著降低，GnRHa诱导排卵面临的主要问题是黄体不足。当前25页，总共30页。hCG、GnRHa诱导排卵优缺点比较当前26页，总共30页。临床应用在使用GnRHa进行垂体降调的促排卵周期中，垂体在停用GnRHa后2~3周恢复反应性，因此不能使用GnRHa诱发排卵。在使用GnRH-ant周期中，GnRHa可与GnRH-ant竞争结合GnRH受体，诱发内源性LH与FSH峰。因此，GnRHa诱发排卵的使用范围仅限于：拮抗剂、微刺激、自然周期等非垂体降调周期中。hCG的应用范围则更加广泛。当前27页，总共30页。临床应用hCGGnRHa超长方案+-长方案+-短方案+-微刺激++拮抗剂++自然周期++当前28页，总共30页。结论hCGGnRHa应用范围广泛非垂体降调促排周期排卵率无统计学差异卵子质量无统计学差异OHSS高危患者使用有风险风险小，但应用范围小黄