波与下腔静脉PTS治疗策略

下肢深静脉血栓后遗症患者中，累及下腔静脉的患者约占25%。合并下腔静脉阻塞的患者，病变血管较长，意味着开通难度增加，多个支架覆盖病变，术后抗血栓要求更高。RajuS,NeglénP.Percutaneousrecanalizationoftotalocclusionsoftheiliacvein.JVascSurg.2009Aug;50(2):360-8.第一页，共42页。第二页，共42页。传统血管旁路手术第三页，共42页。这种手术方式早期移植物阻塞率高达19%，50%（21/42）术后需要二次手术干预，包括取栓、血肿引流、移植物移除等[1]。介入技术使静脉阻塞腔内开通成为可能，Raju的大宗病例报道：髂静脉支架具有较高的通畅率和较少的并发症发生率。

1.JostCJetal.Surgicalreconstructionofiliofemoralveinsandtheinferiorvenacavafornonmalignantocclusivedisease.JVascSurg2001;33:320-7.2.RajuS.Bestmanagementoptionsforchroniciliacveinstenosisandocclusion.JVascSurg,2013,57:113-1169.

第四页，共42页。下腔静脉阻塞病变特点侧枝形成：1.

膈静脉2.奇静脉和半奇静脉3.椎旁静脉丛4.髂内静脉5.腰升静脉6.髂腰肌的支流7.股静脉的支流8.腰静脉第五页，共42页。第六页，共42页。下腔静脉阻塞病变特点侧枝形成及其代偿能力与临床症状密切相关，完全闭塞不一定有临床症状，反之亦然。侧枝的代偿能力与髂静脉是否通畅有关。多数髂静脉闭塞患者临床症状较重，合并下腔静脉闭塞的患者更甚[4]。4.RajuS;HollisK;NeglenP.Obstructivelesionsoftheinferiorvenacava:clinicalfeaturesandendovenoustreatment.JVascSurg.2006Oct;44(4):820-7.第七页，共42页。分叉的重建方式倒“Y”形开窗技术双腿支架技术（Kissing）并置支架技术第八页，共42页。替代方式A.三明治技术[3]B.侧枝开通技术[4]3.RajuS,NeglénP.Percutaneousrecanalizationoftotalocclusionsoftheiliacvein.JVascSurg.2009Aug;50(2):360-8.5.HealeyCT1,HalinN,IafratiM.Endovascularstentingofascendinglumbarveinsforrefractoryinferiorvenacavaocclusion.JVascSurg.2006Oct;44(4):879-81.第九页，共42页。男性，58岁，双下肢肿胀10年，色素沉着2年，溃疡2个月。分享病例第十页，共42页。分享病例患者，女性，57岁。右下肢间断浮肿7年、红肿疼痛2个月入院。第十一页，共42页。介入策略：右侧股深静脉入路，造影引导下穿刺；然后选入右髂静脉主干及下腔静脉下段；开通后根据造影情况决定是否置入支架。难点及对策：入路建立，注意避免误伤动脉；主干血管的超选，避免误入侧枝；扩张先用小球囊逐级进行扩张，避免血管破裂。第十二页，共42页。建立手术通路第十三页，共42页。再次造影、分析CTV椎旁静脉丛腰升静脉下腔静脉第十四页，共42页。调整角度，V18配合CXI超选入主干第十五页，共42页。第十六页，共42页。扩张后造影：主干血流速度增快，最终因患者经济原因没有置入支架，但术后症状明显缓解。第十七页，共42页。分享病例患者，女性，39岁双下肢肿胀7年。7年前产后出现双下肢肿胀，诊断为“下肢深静脉血栓”，保守治疗，之后持续肿胀，晨轻暮重。查体：双下肢水肿，足靴区色素沉着，浅静脉扩张。第十八页，共42页。第十九页，共42页。术前诊断：双下肢深静脉血栓形成后综合征。治疗方案：分期手术：一期左腘静脉入路，左髂总静脉一直至左腘静脉全程扩张后，置入左髂静脉支架。二期再行右侧腘静脉入路，扩张后置入右髂静脉支架。第二十页，共42页。椎旁静脉丛第二十一页，共42页。二期手术行右下肢静脉球囊扩张、髂静脉支架植入术第二十二页，共42页。分享病例患者，男性，45岁，因双下肢静脉曲张20余年，色素沉着5年入院。11年前因肺栓塞置入腔静脉滤器。入院查体：双下肢静脉曲张，足靴区色素沉着，左侧为重。4年前彩超提示：双侧股静脉、腘静脉、血栓（部分再通）。第二十三页，共42页。第二十四页，共42页。第二十五页，共42页。术前诊断：双下肢深静脉血栓形成后综合症方案设计:双侧股静脉入路同时开通双髂，并通过滤器内缝隙打通下腔静脉，双侧支架。第二十六页，共42页。第二十七页，共42页。分享病例患者，男性，17岁。双下肢间断肿胀10余年，右小腿破溃半年。查体：腹部自脐部以下弥漫性肿胀，下腹壁浅静脉曲张，右小腿内侧、外侧各有一处溃疡。第二十八页，共42页。第二十九页，共42页。第三十页，共42页。第三十一页，共42页。第三十二页，共42页。术前诊断：双侧PTS。手术设计：俯卧位，双侧腘静脉入路，kissing支架。第三十三页，共42页。第三十四页，共42页。第三十五页，共42页。第三十六页，共42页。第三十七页，共42页。第三十八页，共42页。第三十九页，共42页。第四十页