外科学课件 创伤

2023/3/26创伤Trauma

12023/3/26创伤概念22023/3/26指机械力能量传给人体后造成的组织结构破坏和功能障碍。32023/3/26War42023/3/26Trafficaccident52023/3/26man-madedisaster62023/3/26Naturaldisaster(tsunami)72023/3/26Naturaldisaster(earthquake)82023/3/26创伤分类92023/3/261．按流行病学分类①战争创伤②交通创伤③工业创伤④其它创伤（天灾人祸、运动）102023/3/262．按解剖部位分类①头颈②胸部③腹部④肢体112023/3/263．按严重程度分类轻、中、重创伤评分：解剖、生理、综合；

院前、院内、ICU122023/3/264．按伤后皮肤和体表粘膜完整性分类①闭合性创伤(closedtrauma)是指皮肤和体表粘膜在伤后尚完好无缺的一类创伤。包括：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位与半脱位、闭合性骨伤、闭合性内脏伤。132023/3/26②开放性创伤(opentrauma)是指皮肤和体表粘膜在伤后完整性破坏的一类创伤。由于有伤口和创面，故有不同程度的沾染。包括：摖伤、撕裂伤、切伤、砍伤、刺伤、枪弹伤。142023/3/26闭合性创伤和开放性创伤的区分并不是一种严重程度的区分，不能说开放性创伤比闭合性创伤严重。例如：手指切割伤-开放性VS闭合性肝破裂-闭合性152023/3/26区分闭合性创伤和开放性创伤在外科学上的意义何在？①开放性创伤有皮肤和体表粘膜完整性的破坏，易沾染细菌。②开放性创伤有异物进入和存留的可能。162023/3/26多发性创伤(multipleinjury)同一机械性致伤因子作用于人体，同时或相继造成二个或二个以上的器官或部位的严重创伤。其中一个部位或系统要有严重的创伤。如骨折同时有皮肤擦伤不应算多发性创伤。172023/3/26复合伤(combinedinjury)身体受到两种或两种以上的性质不同的致伤因子同时或相继作用所致的创伤。如：车祸后，伤员同时或相继被火焰（物理性）烧伤，→烧伤及摔伤（物理性）→骨折。182023/3/26挤压伤和挤压综合征挤压伤crushtrauma

是指肌肉丰富的部位较长时间压迫或挤压后所造成的严重而复杂的创伤。挤压综合征crushingsyndrome

指在挤压伤基础上发生休克，受压组织变性坏死，并出现以肌红蛋白尿、高血钾等特点的急性肾功能衰竭。它是一种很凶险的疾病，多发生于工程塌方、交通事故、强烈地震等意外伤害中。发生部位多在四肢。192023/3/26202023/3/26212023/3/26222023/3/26创伤病理生理变化232023/3/26创伤病理变化有局部和全身两个方面:1．局部的病理过程，主要是创伤性炎症(inflammation)、细胞增生(proliferation)和组织修复(repair)过程。2．全身反应则是机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激反应。是机体为维护自身内环境的稳定所作出的一系列反应。242023/3/26全身反应所以创伤后全身反应的意义有：①维持生命必须的有效循环血量。②提供能量。③提供修复必须的材料。252023/3/26体温反应①发热常见②低温少见，主要在并发休克时出现。262023/3/26神经内分泌变化①交感神经-肾上腺髓质轴创伤后肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等儿茶酚胺类物质在血中增多。②垂体-肾上腺皮质轴糖皮质激素分泌增多，它是创伤应激最重要的一个反应。③肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌增加。④胰高糖素和胰岛素创伤后胰高糖素/胰岛素增加，胰岛素出现绝对或相对不足。⑤生长激素分泌增加。⑥甲状腺激素分泌增加。⑦抗利尿激素分泌增加。272023/3/26神经---内分泌调节下丘脑垂体ACTH、ADH、GH交感N肾上腺髓质儿茶酚胺血管收缩心排量醛固酮增加水钠排出减少回吸收Na+、水血容量增加维持重要器官灌注ABC肾素血管紧张素醛固酮282023/3/26代谢变化特点：高代谢、高消耗、高需要静息能量消耗（REE）正常时：104.6KJ(25Kal)/d.Kg创伤时：增加20-40%大面积烧伤时：增加50-200%292023/3/26①糖代谢变化糖原储备：900kal,约为300-500g，仅供正常人一天需要量的一半。创伤应激时体内糖代谢变化的总结果是血糖升高而葡萄糖利用下降。故此时输注过多葡萄糖作为能源不仅不能起到节氮效应，反而会加重糖代谢紊乱及肝功能和肺功能负担。302023/3/26②脂肪代谢使体内脂肪动员与分解加速而成为主要的供能物质，血浆游离脂肪酸（FAA）和甘油三脂(TG)迅速升高，更新率加快，血酮体升高。此时外源性脂肪的补充可提供机体所需的能量，同时提供需要的必需脂肪酸，具有“节氮效应”。312023/3/26③蛋白质代谢创伤应激时的蛋白质的主要变化是分解代谢加速，尿氮排出增加。出现负氮平衡。322023/3/26例：严重烧伤病人每天的能量消耗在2500-5000Cal，折算成大米需712-1424g，才能满足其能量消耗。而每日从尿中排出的氮约蛋白质廋肉。30g188g1Kg332023/3/26局部反应创伤性炎症目的：创伤修复的启动器，有利于创伤组织的修复。342023/3/26创伤修复(repair)创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质充填、连接或替代缺损组织。352023/3/26人体组织细胞按增生能力可分为几类：①不稳定细胞粘膜和皮肤的上皮细胞、淋巴造血组织细胞。②稳定细胞各种腺体的主质细胞、肝细胞、间质细胞（纤

维结缔组织细胞、内皮细胞、平滑肌细胞）。③永恒细胞神经细胞、骨骼肌细胞、心肌细胞。362023/3/26组织修复过程：⑴炎症反应期inflammationphase⑵细胞增生期proliferationphase⑶组织塑形期remodelingphase372023/3/26382023/3/26肉芽组织(granulationtissue)成纤维细胞及其排泌的细胞外基质和胶原、血管内皮细胞、新生毛细血管等构成肉芽组织。其外观新鲜、成颗粒状、有光泽、触之易出血，故得名。392023/3/26402023/3/26412023/3/26422023/3/26肉芽组织形成的意义：①充填创口缺损。②保护创口/面，防止细菌感染。③减少出血。④机化血块、坏死组织和其它异物。⑤为新生上皮提供养料。⑥为再上皮化创造进一步的条件。432023/3/26伤口愈合的过程炎性反应成纤维细胞增生上皮细胞增生442023/3/26452023/3/26影响伤口愈合的因素全身因素①年龄因素衰老是影响创伤愈合的主要全身因素。老年人各种组织细胞本身的再生能力减弱，加之血管老化导致血供减少，因而创伤或修复显著延迟。462023/3/26②低血容量性休克和严重贫血。③全身疾患a.糖尿病b.动脉粥样硬化。④细胞毒性药物和放射治疗。472023/3/26⑤类固醇抗炎药物。炎症是创伤愈合的先导，没有炎症就不会有纤维组织增生和血管形成。类固醇抗炎药物是临床应用最广泛的一种抗炎药物，有明显的抑制创伤愈合的作用。其主要机理是抑制炎症过程和促进蛋白质分解。482023/3/26局部因素①局部感染。②异物存留坏死、失活组织，血凝块及死腔。③局部血液供应障碍。④局部固定不良。492023/3/26⑤局部用药如使用肾上腺素，加重了局部缺血和继发出血。⑥创面局部外环境。有研究表明，相对于较干燥而言，采用保湿敷料使局部创面保持潮湿将有利于形成一个局部低氧和微酸环境，在此环境中，更有利于刺激成纤维细胞生长和毛细血管胚芽的形成。502023/3/26伤口愈合的类型1.一期愈合（原发愈合）(healingbyfirstintention)是指组织缺损由原来性质的细胞来修复，以恢复原有的结构和功能。如上皮细胞修复皮肤粘膜、内皮细胞修复血管、成骨细胞修复骨骼，被修复组织处仅有少量纤维组织，愈合后功能良好。这是创伤后组织愈合的理想结果。512023/3/26一期愈合522023/3/262.二期愈合（瘢痕愈合）(healingbysecondintention)指某些组织创伤不能靠原来性质的细胞修复，而由其它性质的细胞，即通过纤维组织增生来代替，故又称为“瘢痕愈合”。这类型的愈合虽然能够修复创伤，但形态和功能都不能完全复员，而且可能有瘢痕挛缩或增生，引起畸形。二期愈合常发生在切口对合不良、创面组织缺损、脓肿切开或感染的创口。532023/3/26二期愈合542023/3/26二期愈合552023/3/26二期愈合后面部畸形562023/3/26二期愈合后爪形手畸形572023/3/26二期愈合后颏颈畸形582023/3/26二期愈合后粘连瘢痕畸形592023/3/26外科医师的作用就是使二期愈合的创口尽量一期愈合。602023/3/26创伤急救612023/3/26院前急救和检伤分类622023/3/26创伤死亡“呈三时相分布”632023/3/26创伤后导致即刻死亡的主要原因

颅脑创伤（headinjury）(35%)

大失血（exsanguination）(50%)

呼吸系统创伤（airwayorpulmonaryproblems）(15%)第一死亡高峰：即刻死亡

642023/3/26几乎60%创伤死亡病例是即刻死亡。预防是减少这类死亡的主要途径。652023/3/26预防措施可以包括如下1.严禁酒后驾车2.驾车时系安全带3.汽车使用气囊救生袋4.驾摩托车时带头盔5.限制枪支和管制刀具662023/3/26第二死亡高峰：早期死亡基本上发生在伤后几小时内主要是内出血造成，几乎都是可治的，主要靠确切有效的外科手术救治。672023/3/26TimetoCarevsSurvivalWhatdothesenumberssuggestabouttraumacarestrategies?682023/3/26第三死亡高峰：晚期死亡

伤后几天至数周后死亡。61%这类死亡是由脓毒症和多器官功能衰竭导致。692023/3/26创伤诊断原则诊断原则⑴详细了解创伤病史和既往史。⑵进行全面细致的体格检查。⑶做必要的辅助检查。702023/3/26检查创伤病人时的注意事项①发现危重情况如窒吸、大出血等，必须立即抢救，不能单纯为了检查而耽误时间。②检查步骤简捷，可询问病史和体格检查同时进行，检查动作轻巧，勿加重损伤。③重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐匿的创伤。④接受多个病人时不要忽视不出声的病人。⑤一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理的过程中密切观察。712023/3/26创伤治疗722023/3/26目的:修复创伤的组织和恢复生理功能。原则:①抢救生命。②尽力防止并发症的发生。③修复创伤部位的解剖结构、保存尚未失活的组织。732023/3/26急救较重和重症创伤救治应从现场着手。院前创伤救治和急诊室抢救，体现了一个医院，甚至一个国家的医疗水平和国民素质。抢救危重创伤者生命的基本措施可概括为“ＡＢＣ”支持。即Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环的支持。教科书Ｐ188表13-2“重症创伤的救治”列出了急救的初步措施和紧急手术。742023/3/26急救的注意事项：①抢救积极、镇定、工作有序。②不可忽视沉默病人。③防止抢救中加重创伤。④防止医源性损害。752023/3/26优先抢救的急症：心搏骤停窒息大出血开放性气胸休克腹部内脏脱出伤口或创面762023/3/26一般性处理

1.体位及局部制动

2.预防和治疗感染

3.维持体液平衡和营养代谢

4.对症:镇静止痛、心理治疗772023/3/26开放性伤口的处理1．清洁伤口(cleaningwound)通常指五菌手术的伤口，可直接缝合。78