产科领域风险化解与防范

产科工作特点孕产妇不认为自己是“病人”由一个人化为“n个”人围产期变化大、专业技术性强医师和护士工作交叉、难以分割1第一页，共31页。产房助产士工作特点负责正常产妇接产协助产科医师处理难产负责计划生育、围产期保健和妇婴卫生的宣教及技术指导2第二页，共31页。产科流程控制技术控制——围产期：产前、产时、产后法律控制——善于医患/护患沟通、准确履行诊疗义务3第三页，共31页。第一步善于医患/护患沟通4第四页，共31页。《护士条例》紧急处置权第十六条护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。

5第五页，共31页。有效沟通的效果自己的意思得到清晰地阐述对方乐于接受自己的观点自己的想法得到灌输和执行掌控事态发展，及时调整、反馈6第六页，共31页。准确沟通的前提来自于对法律的充分理解和掌握知道自己的职业要求和特点是自己职业形象、职业地位、职业权威的体现和积累7第七页，共31页。《产前诊断技术管理办法》

第十七条孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行产前诊断：

(一)羊水过多或者过少的；(二)胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；(三)孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；(四)有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；(五)年龄超过35周岁的。第二十条开展产前检查、助产技术的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检查或产前检查时，遇到本办法第十七条所列情形的孕妇，应当进行有关知识的普及，提供咨询服务，并以书面形式如实告知孕妇或其家属，建议孕妇进行产前诊断。第二十四条在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理问题的，应当交由医学伦理委员会讨论。8第八页，共31页。《母婴保健法》第十八条经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：（一）胎儿患严重遗传性疾病的；（二）胎儿有严重缺陷的；（三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。9第九页，共31页。《侵权责任法》免责规定第六十条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。10第十页，共31页。如何证明患者不配合？1、基本病情描述2、处理方案3、如果患者拒绝治疗，则须由患者签字；如果患者拒绝签字，则须载明：患者拒绝签字4、医疗风险告知5、后续处理方案11第十一页，共31页。12现代医患关系《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。12第十二页，共31页。手术定义手术——以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治疗目的。利益风险共担原则13第十三页，共31页。特殊检查、特殊治疗定义《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条：有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。14第十四页，共31页。产科风险告知特点入院须知/入院评估表围手术期——术前、术中、术后围产期——产前、产中、产后如何告知？向谁告知？15第十五页，共31页。授权委托书为有利于本人的疾病治疗，兹委托（与患者关系：）为本人的委托代理人（受托人）。听取医疗机构告知有关患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，全权处理本人在诊疗过程中的一切事务，并在手术同意书等须患者本人签名同意的医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权，及同意实施相关诊疗行为。若产生不良后果将由患者本人承担。其他：委托人（患者）签名：年月日委托代理人（受托人）签名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：联系地址：16第十六页，共31页。近亲属患者为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人——监护人：配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母患者为完全民事行为能力人——患者指定的亲属均为1－2人，建议在住院期间固定。17第十七页，共31页。知情同意书范本术前诊断：医师建议手术方案：可供选择的替代医疗方案：患者最终选择方案：麻醉方式：潜在医疗风险和对策：其他：患者承诺声明：18第十八页，共31页。患者承诺声明以上内容医师已向我（患者）进行充分解释和告知，我表示理解和接受，同时承担在现有医学科学技术条件下无法预料或者不能防范的医疗风险。我的医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者/受托人签名：告知医师签名：签字日期：年月日19第十九页，共31页。前置胎盘某患者孕33周，因前置胎盘，阴道出血增多收入产科。产科考虑出血，将孕妇转到待产室。待产室床位紧张，此时孕妇出血停止。…………20第二十页，共31页。孕产妇收治流程一般：门诊——产科病房——待产室——手术室特殊：直接待产室直接手术室问题：无标准——导致患者收治紊乱周转快——导致床位标注紊乱多人写——导致病历书写错误——容易引起纷争21第二十一页，共31页。关键流程正确衔接无缝——病房与产房专人负责——护士与医师关于医护沟通——互相配合、分工协作22第二十二页，共31页。第二步准确履行诊疗义务23第二十三页，共31页。胎心变化4月12日16：00，产妇孕38周，胎动减少入院待产。4月13日晨2：00，助产士听胎心音80次/分，汇报医师，医师医嘱给予吸氧，左侧卧位处理。胎心音恢复至120次/分。……….4月13日晨8：00交班时，测胎心音90次/分，NST检查有胎减，立即剖宫产。新生儿脑瘫。24第二十四页，共31页。分析在这起案例中，医疗有无过错，为什么？您认为在哪些环节可以避免类似问题发生？关于医护配合问题，您有什么经验心得？25第二十五页，共31页。对《护士条例》17条理解护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。

26第二十六页，共31页。27诊疗义务《侵权责任法》第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。分析：何谓诊疗义务？——注意、告知如何掌握与当时的医疗水平相应？——软件、硬件27第二十七页，共31页。并发症与免责并发症：指在原发疾病的基础上，由另外的因素引发的新的疾病。1、由于患方——手术创伤的打击，机体抵御疾病能力减退，机体特异质，或机体解剖，由手术带来的身体综合因素改变变异等。2、由于医方——手术操作失误，观察失误等。并发症与免责的关系——交叉28第二十八页，共31页。输尿管生理性狭窄第1个狭窄在输尿管起始处，即肾孟与输尿管的移行部位；第2个狭窄在越过髂血管处（相当于骨盆上口水平）；第3个狭窄在穿过膀胱壁处。29第二十九页，共31页。产房管理1、在产科主任和护士长的领导下及医师指导下进行工作。2、负责正常产妇的接产工作、协助医师进行难产的接产工作，做好接产准备，注意产程进展和变化，遇产妇并发症或婴儿窒息时，应采取紧急措施，并报告医师。3、密切观察产妇分娩前后的情况，严格执行无菌、消毒、隔离等技术操作常规，注意保护会阴及妇婴安全，严防差错事故发生。4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项治疗护理工作，严防差错发生。

5、填写新生儿登记及婴儿病案、产程观察记录和分娩登记、产后随防卡。根椐需要进行产后随防。

6、检查、补充分娩室应用的药品、敷料、器材、手（指）套等