(48)-第十六章异常分娩

异常分娩(Dystocia)12023/3/25

处理和分娩方式

诊断临床表现病因

定义2023/3/252

异常分娩（难产）原因：（一）产力异常（二）产道异常（三）胎儿异常（四）精神心理因素任何一个或一个以上的因素发生异常，以及相互不能适应，使分娩受阻32023/3/25

第一节

产力异常

abnormaluterineaction强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环不协调性协调性继发性原发性不协调性（高张性）协调性（低张性）子宫收缩过强子宫收缩乏力子宫收缩力异常急产（无阻力）病理缩复环（有阻力）2023/3/254一．子宫收缩乏力（uterineinertia）（一）原因：1.头盆不称或胎位异常

2.子宫局部因素

3.精神因素

4.内分泌因素

5.药物因素2023/3/255评估宫缩强度触诊子宫电子胎儿监护宫腔内导管测量子宫收缩力，计算Montevideo单位10分钟内每次宫缩产生的压力之和（mmHg）临产时80～120MU活跃期200～250MU2023/3/256收缩力低于180MU（少于2次/10分钟）多为继发性，对胎儿影响不大胎先露下降受阻，持续枕横/后位协调性子宫收缩乏力（二）临床表现、诊断、处理2023/3/257

处理（1）一般处理：精神鼓励、消除焦虑、适当休息（哌替啶、地西泮）、静脉输液、纠酸补钾、排空膀胱（2）加强子宫收缩

A.温肥皂水灌肠

B.人工破膜2023/3/258

人工破膜：了解有无脐带先露、在宫缩间期破膜、了解羊水性状，宫颈Bishop评分估计引产效果

≤3分——引产难以成功

4~6分——成功率50%7~9分——成功率80%

＞9分——成功率100%2023/3/259C.应用缩宫素（Oxytocin）用法：2.5U+5%GS500ml，4-5d/min要求:调节频率40~60s/2~3min，宫压为50~60mmHg注意事项：a.仅用于协调性宫缩乏力，无明显头盆不称，无胎儿宫内窘迫b.专人守侯，观察宫缩、胎心、BP，如BP↑、胎心异常、或宫缩过强，应减慢或停用c.缩宫素有抗利尿作用，警惕水中毒2023/3/2510

D.前列腺素（米索前列醇、卡孕栓）

a.用药方法：口服、静脉滴注、阴道后穹隆或直肠给药

b.副反应：宫缩过强、恶心、呕吐、头痛、心率加快、视力模糊

E针灸：合谷、三阴交2023/3/2511(3)软化宫颈、促进宫颈扩张地西泮10mg静脉缓推，适用于宫颈扩张缓慢、宫颈水肿，同时加用缩宫素效果更好(4)阴道助产：会阴切开，胎头吸引器或产钳条件:a.宫口开全；b.胎头双顶径通过坐骨棘平面;c.已破膜2023/3/2512

(5)剖宫产：产程仍不进展，或出现胎儿宫内窘迫时

(6)预防产后出血

2023/3/2513无正常子宫收缩特性无效宫缩，多属原发性宫缩乏力宫缩间歇期子宫壁也不完全放松不协调性子宫收缩乏力多为原发，存在头盆不称和胎位异常2023/3/2514不协调性子收缩乏力的处理目的：调节宫缩，恢复节律性、极性及一致性

1.镇静剂，肌注哌替啶100mg，解除精神紧张后，宫缩多能逐渐恢复协调

2.禁用缩宫素，如宫缩恢复协调后才能用

3.如仍不恢复，或胎儿窘迫发生，应剖宫结束分娩

4.宫缩转为协调，但强度弱，可采取协调性宫缩乏力的处理办法以加强宫缩2023/3/2515

二、子宫收缩过强的表现及处理1.原因：精神紧张、乱用缩宫素、粗暴阴道操作1）协调性子宫收缩过强特点：对称性、极性、节律性正常，但收缩过频、收缩力过强——急产2）不协调性子宫收缩过强：强直性子宫收缩（tetaniccontractionofuterus）子宫痉挛性狭窄环(constrictionring)2023/3/2516子宫下段及生理与病理缩复环的形成子宫体子宫颈子宫峡部宫颈外口解剖学内口组织学内口子宫上段子宫下段生理缩复环病理缩复环非孕子宫足月妊娠子宫第一产程初子宫第二产程初子宫即将破裂子宫2023/3/2517

2.子宫收缩过强的危害：

A.胎儿窘迫、挤压致颅内出血、骨折、坠地伤

B.母亲产道撕裂(lacerationofbirthcanal)、羊水栓塞(amnionicfluidembolism)、产后出血2023/3/2518

3.子宫收缩过强的预防：

A.有急产史者，提前入院，临产后禁灌肠、禁用缩宫素；

B.胎儿娩出时勿屏气，以免会阴撕裂；

C.作好抢救新生儿准备，坠地或来不及消毒者应注射VitK1及破伤风抗毒素；

D.检查产妇有无软产道损伤2023/3/25194.处理：

(1)停用缩宫素，停止阴道检查

(2)应用解痉、镇静剂（硫酸镁、阿托品、哌替啶、吗啡等）

(3)经以上处理无效、或出现胎儿宫内窘迫，应立即剖宫产

(4)胎儿已死可酌情毁胎或乙醚麻醉下经阴道分娩2023/3/2520

第二节产道异常

abnormalbirthcanal

产道包括骨产道和软产道；骨盆是产道的主要构成部分，其大小和形状与分娩的难易有直接关系2023/3/2521产道异常分类骨产道异常骨盆平面主要径线狭窄骨盆轴异常（如合并骨盆畸形时）骨盆倾斜度异常软产道异常先天发育异常阴道横隔、纵隔、双宫颈等软产道瘢痕盆腔肿瘤合并妊娠2023/3/2522

一．骨产道异常

概念：骨盆形态异常，或径线过短，骨盆腔小于胎儿先露部可通过的经线，阻碍胎先露下降、影响产程进展，称为骨盆狭窄或狭窄骨盆2023/3/2523

（一）临床分类

1．入口平面狭窄（扁平型骨盆狭窄）特点：A.入口前后径缩短，横径正常

B.骶耻外径＜18cmC.入口前后径＜10cm2023/3/25242．中骨盆及出口平面狭窄

（1）漏斗型骨盆（男性骨盆狭窄）

A.骨盆入口各径线尚正常，仅中骨盆和出口径线狭小

B.坐骨棘间径＜10cm，坐骨结节间径<7.5cmC.坐骨结节间径+后矢状径＜15cmD.耻骨弓角度＜90O

，骨盆向内侧倾斜，呈漏斗状2023/3/2525

（2）横径狭窄骨盆（类人猿型骨盆）各平面横径缩短，前后径稍长3．三个平面皆狭窄骨盆（均小骨盆）每个平面径线均小于正常值2cm以上4．畸形骨盆（失去正常形态）骨软化症骨盆（小儿麻痹后遗症、先天性畸形、骨盆外伤以及脊柱与骨关节结核病）2023/3/2526骨盆类型分类与主要狭窄环节女型类人猿型(三个平面横径均狭窄)扁平型(入口平面前后径狭窄)男型(中骨盆与出口平面均狭窄)2023/3/2527（二）诊断

1．病史：佝偻病、脊髓灰质炎、结核病、过去分娩情况

2．一般检查：一般发育情况，身材矮小、胎位异常、初产妇临产前胎头未入盆及（或）有悬垂腹者，都表明骨盆可能狭窄；跛行者，骨盆可能倾斜2023/3/2528

3．骨盆测量骶耻外径<18cm，应怀疑为扁平骨盆；各径小于正常值2cm以上者为均小骨盆；坐骨结节间径在8cm以下者，多同时存在中段狭窄，应进一步骨盆内测量

4．X线骨盆测量2023/3/2529

5.头盆关系检查（跨耻征）跨耻征阴性：无头盆不称跨耻征可疑：轻度头盆不称跨耻征阳性：明显头盆不称6.超声检查胎头双顶径、股骨长度阴道超声（骨盆内径测量）2023/3/2530头盆关系检查2023/3/2531三．处理原则

1．选择性剖宫产

1）重度狭窄骨盆

2）畸形骨盆2．试产骨盆狭窄未达到选择剖宫产程度时，可严密观察下试产，出现先兆子宫破裂或胎心异常，应剖宫产2023/3/2532

二．软产道异常及处理原则：

1.先天发育异常：阴道横隔、纵隔

2.陈旧性损伤：宫颈、阴道瘢痕形成

3.肿瘤梗阻：卵巢肿瘤、子宫下段或宫颈肌瘤2023/3/2533

诊断：产前；产时

处理：1.手术切除阴道纵膈及横膈

2.剖宫产2023/3/2534※必要时导尿、灌肠2023/3/2535

第三节胎位异常

是造成难产的常见原因，其中以头先露时胎头位置异常多见

2023/3/2536胎位异常原因骨盆异常脐带产力异常胎盘位置异常胎方位异常胎先露异常胎产式异常组成2023/3/2537胎方位异常主要有：持续性枕后/枕横位胎先露异常包括顶先露、臀先露、面先露、额先露、肩先露、复合先露胎产式异常包括纵产式中的臀先露、横产式及斜产式2023/3/2538一．胎位异常的类型（一）

胎产式异常（轴位异常）横产式——胎儿纵轴与母体纵轴垂直;

肩先露（transverselie)——胎体横卧于骨盆入口，先露部为胎肩

胎儿肩胛骨为指示点，可分为：肩左前、肩左后、肩右前、肩右后2023/3/25392．临床表现及诊断

1）胎膜早破，导致脐带或上肢脱垂

2）

胎体折叠，上肢脱出阴道，形成忽略性（嵌顿性）肩先露;

3）

病理性缩复环、子宫先兆破裂、子宫破裂;

4）

腹部检查见胎头、臀在腹两侧，耻骨联合上方空虚2023/3/2540（5）阴道检查：扪上肢、胎肩。腋窝方向为胎头

握手法判断方位：肩右前-左手脱出；肩左前-右手脱出；肩右后-右手脱出；肩左后-左手脱出。

3.处理：剖宫产、断头或毁胎2023/3/25412023/3/2542（二）

胎先露异常

臀先露（breechpresentation)

后出头困难脐带脱垂致胎婴儿窒息死亡新生儿产伤发生率亦明显增加

胎儿骶骨为指示点，分为：LSA、LST、LSP；RSA、RST、RSP2023/3/25431．臀先露形成原因：

（1）活动空间大：羊水过多、腹壁松弛（经产妇）（2）活动空间小：羊水过少，子宫畸形（3）盆腔肿瘤、前置胎盘等，影响先露衔接2023/3/25442．臀先露分类：

（1）单臀先露（腿直臀先露）（2）完全臀先露（混合臀先露）（3）不完全臀先露2023/3/2545

3．诊断

（1）四步扪诊为纵产式，宫底可触及圆而硬的胎头，耻联上则扪及较软而不规则的胎臀，胎心音在脐上方闻及（2）肛门或阴道检查可触及胎臀或下肢（3）超声检查2023/3/2546

4．臀先露分娩机制（骶右前）

（1）胎臀娩出胎儿骶骨位于母体的右前方；股骨粗隆间径沿骨盆右斜径入盆；下降达盆底后，前髋向母体右侧45O.内旋转转向耻骨联合下方；后髋先娩出，前髋从耻骨弓下娩出，然后两下肢娩出2023/3/2547

（2）上肢与肩娩出臀娩出后，胎背将向母体左前方旋转，使较宽的双肩径沿骨盆入口的右斜径进入骨盆。在胎肩下降娩出过程中，胎背又向着母体右方转回，使双肩径与骨盆出口的前后径一致。后上肢及后肩先娩出，继之以前上肢及前肩娩出2023/3/2548

（3）胎头娩出肩娩出后，胎头先是以其前后径沿骨盆入口的左斜径入盆，尔后胎头向左前旋转45O至耻骨联合下方，以此为支点继续俯屈，随后颏、面、额相继自会阴前缘娩出，枕部从耻骨联合下方娩出2023/3/2549协助胎臀娩出协助下肢娩出臀先露的分娩机制及助产2023/3/2550协助躯干娩出协助上肢娩出2023/3/2551助娩胎头2023/3/2552

（三）

胎头位置异常及分娩机制异常

1.胎头衔接异常（1）持续性枕后位：男性骨盆、类人猿骨盆，入口前半部狭窄，后半部较宽检查；腹部前方扪及胎儿肢体；阴道检查或B超检查：前囱在其前端，后囱在后，胎头难以附屈

产程：产程延长，胎头衔接较晚，较早出现屏气及排便感2023/3/2553（2）

胎头高直位胎头以不屈不仰姿势衔接骨盆入口，此时胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致A.高直前位：枕骨在前，胎儿不大，骨盆正常，宫缩好，可以分娩B.高直后位：枕骨在后，无法衔接，需剖宫产2023/3/25542．胎头屈伸异常正常胎头以枕额径（11.3）衔接，进入骨盆后为枕下前囟径

异常情况：前顶先露→额先露→面先露，为逐渐仰伸过程，胎头径线逐渐加大前不均倾位：枕横位的胎头以前顶先入盆2023/3/25553.胎头内旋转受阻

（1）持续性枕横位：（2）持续性枕后位：2023/3/2556二．胎位异常的处理原则：

1.纠正胎位：枕后位、枕横位

2023/3/2557

2.剖宫产：（1）横产式（2）臀位：胎重≥3500g、骨盆狭窄、足先露（3）严重胎位异常：胎头高直后位、前不均倾位、面先露2023/3/2558

3.阴道助产：臀位助产、产钳及胎头吸引器助产

4.断头术：忽略性横位，胎儿死亡，宫口开大

5.内旋转术；

6.预防产伤、产后出血及感染

2023/3/2559

第四节异常分娩的诊治要点

头位难产最难诊断关键：早识别，及时诊断，恰当处理才能保证分娩顺利

2023/3/2560多数的异常分娩发生在产程中：绘制产程图，及时查体：产妇的一般状况胎头下降的速度宫口扩张的速度子宫收缩情况

2023/3/2561胎膜早破胎儿窘迫产程异常潜伏期延长超过16小时活跃期延长超过8小时活跃期停滞宫口停止扩张达4小时以上第二