(11)-10.7.1-10.7百日咳儿科常见疾病诊疗

百日咳[概述]一、定义：小儿时期感受百日咳时邪引起的急性时行病，以阵发性痉挛性咳嗽，咳后有特殊的吸气性吼声（即鸡鸣样的回声），最后倾吐痰沫而止的一种肺系时行疾病。古医集称本病为“顿咳”“顿呛”“鹭鸶咳”；因具有传染性，又称“天哮呛”“疫咳”。百日咳定义百日咳是一种由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病；临床表现为咳嗽逐渐加重，呈典型的阵发性、痉挛性咳嗽，咳嗽终末出现深长的鸡啼样吸气性吼声，白细胞总数及淋巴细胞分类增高。病程长达2～3个月，故有百日咳之称。百日咳综合征定义类百日咳综合征不是由百日咳杆菌所引起，而是由包括病毒在内的其他微生物所致；临床症状类似百日咳。二、发病情况：1.季节：本病一年四季均可发生，但冬春季节尤多。2.年龄：患病年龄以5岁以下小儿多见，年龄愈小病情愈重。3.特点：具有传染性，人群普遍易感。三、预后：病程较长，可持续2～3个月以上。年幼体弱儿病情较重，甚至危及生命。本病在现代西医学称为“百日咳”。百日咳综合征的病原体最常见的是腺病毒，1，2，3，5型腺病毒常见。其他尚有肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒等。百日咳流行病学遍布全世界，多见于寒带及温带，全年均可发病。冬春两季高发。平时散发，居住条件差的地区可局部流行。病原为百日咳杆菌，传染源主要为百日咳患者，发病前1-2天至病程3周内传染性最强，带菌者及不典型病人均有传染性。我国“百日咳重现”趋势[病因病机]素体虚弱外感时行邪气邪郁肺经，化火生痰交结气道肺失清肃肺气上逆咳总之，本病内因责之于素体虚弱，外因为感受百日咳时邪，肺失清肃，肺气上逆为病机关键。百日咳杆菌鼻咽喉呼吸道粘膜（纤毛上皮细胞）毒素血毒血症发热脑病脑支气管粘膜肺肺炎黏膜发炎、影响纤毛运动痰液堆积刺激中枢痉挛性咳嗽血液回流受阻颅内压升高脑组织缺血、缺氧、水肿典型百日咳临床表现—初咳期潜伏期2～21天，一般为7～14天。典型经过分为以下三期：初咳期（前驱期）自起病至痉咳出现，约7～10天。初起类似一般上呼吸道感染症状，包括低热、咳嗽、流涕，喷嚏等。2～3日后其他症状好转而咳嗽加重。此期传染性最强，治疗效果也最好。典型百日咳临床表现--痉咳期阵发性咳嗽，连续十余声至数十声短促的咳嗽，鸡鸣样吼声，以后又是一连串阵咳，如此反复，直至咳出粘稠痰液或吐出胃内容物为止。每次阵咳发作可持续数分钟，每日可达十数次至数十次，日轻夜重。阵咳时患儿往往面红耳赤，涕泪交流、面唇发绀，大小便失禁。典型百日咳临床表现--痉咳期少数病人痉咳频繁可出现眼睑浮肿、眼结膜及鼻粘膜出血，舌外伸被下门齿损伤舌系带而形成溃疡。成人及年长儿童可无典型痉咳。婴儿由于声门狭小，痉咳时可发生呼吸暂停，并可因脑缺氧而抽搐，甚至死亡。此期短则1～2周，长者可达2月。痉咳——百日咳引起的连续咳嗽眼结膜出血舌系带溃疡典型百日咳临床表现—恢复期阵发性痉咳逐渐减少至停止；鸡鸣样吼声消失；此期一般为2～3周；若有并发症（肺炎、肺不张等其他症状）可长达数月；主要并发症支气管肺炎支气管扩张气胸膈疝等百日咳脑病中耳炎出血疝气等呼吸中枢其他辅助检查血象白细胞计数及淋巴细胞分类自发病第一周末开始升高；痉挛期增高最为明显，白细胞总数可达20～40×10^9/L或更高，由于淋巴细胞促进因子的作用，淋巴细胞分类一般为60～95%。

辅助检查细菌培养：咽拭子培养阳性率高，第一周最高，后逐渐降低。血清学检查：急性期及恢复期双份血清，血IgG≥4倍增高，诊断金标准。PCR:具有快速、敏感、特异的诊断价值。Anti-PT-IgG（中后期指标）、IGM（早期指标）：普及率高，操作简单，检测时间短，结果准确。[鉴别诊断]感冒：无明显逐日加重及日轻夜重的咳嗽症状，病程短，易于康复。支气管炎、肺炎：无鸡鸣样吸气性吼声，常伴发热，肺部听诊有干性或湿性罗音，胸部X线有炎性改变。[辨证论治]一、辨证要点（１）辨轻重：咳嗽频率，全身症状（２）辨时期：初咳期，痉咳期，恢复期二、治疗原则基本治则：泻肺清热，化痰降逆。不同时期侧重宣肺、泄肺、养肺。三、分证论治1.邪犯肺卫（初咳期）证候：微热，喷嚏，咳嗽逐渐加重，昼轻夜重。偏于风寒者，伴恶寒，痰稀色白，苔薄白，脉浮紧。偏于风热者，伴咽红，痰稠不易咯出，苔薄黄，脉浮数。

治法：疏风解表，宣肺止咳。方药：桑菊饮加减

2.痰火阻肺（痉咳期）证候：咳嗽阵作，伴吸气性鸡鸣样回声，昼轻夜重，咳时面红耳赤，涕泪交流，甚至吐出乳食痰液后，痉咳方可暂停。剧咳时可见痰中带血丝，甚则鼻衄或结膜下出血、舌系带溃疡等，苔黄，脉滑数，指纹紫滞。

治法：化痰降逆，泻肺清热。方药：桑白皮汤合葶苈大枣泻肺汤加减。加减：痉咳频作，加僵蚕、蜈蚣、龙胆草，夜间频咳，加钩藤、天冬、麦冬。

3.气阴耗伤（恢复期）证候：痉咳缓解，鸡鸣样吼声消失。肺阴亏虚：形体虚弱，干咳少痰，两颧发红，手足心热，夜寐盗汗，舌偏红，少苔，脉细数无力。肺气亏虚：形体虚弱，咳声低微，痰多稀白，纳呆便溏，神疲乏力，舌淡，苔薄，脉沉无力。

治法：养阴益气，润肺止咳。方药：人参五味子汤合沙参麦冬汤加减

其他疗法一、中成药：1.鹭鸶丸

2.小儿百部止咳糖浆二、针灸治疗：1.主穴取合谷、尺泽、肺腧，配穴取曲池、丰隆、内关。用泻法。zh2.耳针：气管、肺、神门、交感。中等刺激。每次取2～3穴，每日1次，两耳交替使用。3.皮肤针：取颈、背、骶部脊旁2～4厘米区域。中等刺激。每日1次。治疗——对症支持治疗呼吸道隔离避免刺激营养支持发生窒息时应及时做人工呼吸、吸痰和给氧；痰稠者可给予祛痰剂或雾化吸入；对症支持治疗维生素K1针镇静剂:睡前使用，保证睡眠。如苯巴比妥或安定；非那根：1mg/kg重症可用激素抗菌药物治疗初咳期4天内：应用抗生素可减短咳嗽时间或阻断痉咳的发生；4天后或痉咳期：应用抗生素可缩短排菌期，预防继发感染，但不能缩短病程；首选红霉素40～50mg/kg/日，连用7～14天；罗红霉素：5～10mg/Kg/日，分2次口服，7～10天为一疗程；阿奇霉素10mg/kg/日；并发症治疗合并支气管炎或肺炎：用抗生素；单纯肺不张：体位引流，吸痰，物理疗法；必要时支气管镜检查；脑病：巴比妥钠抗惊厥脑水肿：20%甘露醇针，必要时地塞米松针；丙种球蛋白：可使痉咳减少；重症百日咳临床特点早产儿患儿得百日咳更容易变成重症。年龄小于3个月，未接种百白破疫苗。白细胞升高，升高明显者，病情重；有文献指出白细胞达100*10^9以上可预示死亡出现并发症：呼吸衰竭、肺动脉高压（B超监测）严重者更容易死亡。预防

（一）控制传染源隔离期自发病之日起40d，对密切接触者应观察至少3W，若有前驱症状应尽早治疗。

（二）