x心衰治疗基石-利尿剂临床应用-麻京豫

主要内容心力衰竭概述利尿剂在心衰治疗中的地位和作用机理利尿剂的常见不良反应及处理对策利尿剂抵抗及处理对策利尿剂治疗原则及注意事项小结第一页，共33页。心力衰竭概念是由于不同病因的心血管疾病所导致的心脏损害，特别是心室的收缩和（或）舒张功能受损，在有适量静脉回流情况下，心脏不能维持足够的排血量，导致周身组织灌注量减少，肺循环和（或）体循环淤血的一组临床综合征。近年临床研究发现心衰是一组多种神经体液因子参与，促使心功能不全持续发展的临床综合征，是各种心脏病最终结局。第二页，共33页。心力衰竭临床表现一、液体潴留的表现肺循环淤血体循环淤血二、原发心脏病的表现不同程度的呼吸困难、乏力、咳嗽、咯血、少尿下肢水肿、肝大、颈静脉怒张、纳差、恶心呕吐、胸腹水等第三页，共33页。心力衰竭分类

一、左心衰、右心衰和全心衰

二、收缩性和舒张性心衰或者EF降低和EF正常的心衰

三、急性、慢性心衰、慢性心衰急性加重

第四页，共33页。心力衰竭预后TimefromdiagnosisMenWomen2 years37%33%6 years82%67%MortalityofPatientswithHeartFailureintheFraminghamStudy第五页，共33页。心力衰竭治疗目标近期目标：改善临床症状、体征，减少复发，和近期死亡率。远期目标：改善运动耐量、改善生活质量，减少住院率，降低死亡率。第六页，共33页。

50年代初—60年代后期强心剂与利尿剂60年代后期—70年代末血管扩张剂

---发现心衰伴交感活性、RAS过度激活80年代后期—90年代ACEI、ß-阻滞剂90年代以后ARB醛固酮拮抗剂50年来CHF药物治疗的改变第七页，共33页。策略演变短期血液动力学/药理学措施长期的、修复性的策略(生物学治疗)目的:改变衰竭心脏的生物学性质目标：防止和延缓心肌重塑降低心力衰竭的住院率和死亡率第八页，共33页。心力衰竭的药物治疗

肯定为标准治疗的药物

ACEⅠ或ARB

利尿剂

β-受体阻滞剂

洋地黄制剂第九页，共33页。利尿剂在心力衰竭治疗中的地位利尿剂是心衰治疗中不可少的组成部分

–增加尿钠排泄、减轻液体潴留–降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重–改善心功能、症状和运动耐量第十页，共33页。利尿剂能更快地缓解心力衰竭症状利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物利尿剂治疗心衰的优势第十一页，共33页。合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一用量不足液体潴留，降低ACEⅠ反应；增加使用β-受体阻滞剂的危险不恰当的大剂量血容量不足低血压肾功能不全第十二页，共33页。2008年ESC心力衰竭药物治疗指南

利尿剂：HF/有充血症状体征,使用利尿剂IBACEIs：除禁忌/不耐受,所有心衰患者％均应使用IA

β-阻滞剂：同上IA醛固酮拮抗剂：除禁忌/不耐受，严重HF/EF<35％IBARBs：同上

即使已用最佳剂量ACEI和β-阻滞剂，但同时用醛固酮拮抗剂者除外IA

不能耐受ACEI,建议ARB替代IB地高辛：

症状HF和AF,LVEF≤40％使用地高辛IC第十三页，共33页。2009中国急性心力衰竭指南镇静剂（吗啡）支气管解痉剂（氨茶碱）利尿剂（呋塞米）（Ⅰ类，B级）血管扩张药物（硝酸甘油）正性肌力药物（毛花甘丙）第十四页，共33页。利尿剂分类

襻利尿剂噻嗪类保钾利尿剂第十五页，共33页。利尿剂的作用机理襻利尿剂:如呋塞米，托拉塞米。作用于髓袢升支粗段，利尿作用较强，可用于水钠潴留严重的心衰患者。对肾功能不全患者亦可应用。一般用量20-80mg/次，静脉注射，可重复应用。利尿作用随剂量的增加而增加。可引起低钾、低钠、低血压等情况。第十六页，共33页。利尿剂的作用机理噻嗪类：氢氯噻嗪、氯胺酮等。作用于远曲小管近端皮质部，为中等强度的利尿剂，用于慢性心衰的轻中度水钠潴留患者。氢氯噻嗪的剂量为100mg时，剂量已达饱和，利尿作用不再增加。肌酐清除率小于50ml/min时无利尿作用。可引起电解质（低钾、低钠、低氯血症）、糖、脂代谢紊乱和高尿酸血症。痛风患者禁用。第十七页，共33页。利尿剂的作用机理保钾利尿剂：如氨本蝶啶，螺内酯。作用于集合管的利尿剂，利尿作用较弱。一般不单独应用，常和呋塞米或噻嗪类联用，以加强利尿效果，并避免出现低钾血症。可引起高钾血症、男性乳房发育、女性月经不调等不良反应。小剂量应用如10mg/d可起醛固酮拮抗剂作用。可改善心衰的心室重构和远期预后。

第十八页，共33页。利尿剂的常见不良反应电解质紊乱：低钾、高钾、低钠、低氯血症体位性低血压或血压下降血尿酸升高、痛风糖耐量减低脂质代谢紊乱氮质血症、肾衰竭反射性引起交感、RAS系统激活第十九页，共33页。利尿剂不良反应处理对策防治低钾血症对策注意排钾利尿剂和保钾利尿剂联用，或者和ACEI、ARB当中任何一种联用。注意定期检查电解质，特别是纳差、恶心呕吐、腹泻患者。利尿剂不能用量太大、利尿不能太猛。适当补充钾盐，最好口服补充。应用洋地黄者，尤要注意避免低钾血症，否者易诱发洋地黄中毒事件发生。有低钾者，除补钾外，注意补镁。第二十页，共33页。利尿剂不良反应处理对策防治高钾血症对策注意查电解质，保钾利尿剂和ACEI或ARB联用时，不常规补钾。上述三者不主张同时联用。注意患者肾功能情况，尤其是糖尿病肾病、和同时合并其他肾病的患者。要定期查肾功能。如出现高钾血症，要及时停用可能导致血钾增高的一切药物、食物。及时对高钾血症做出处理。如：胰岛素、葡萄糖法；甚至血液透析。第二十一页，共33页。利尿剂不良反应处理对策防治低钠血症对策利尿不能太过太猛，注意避免低血容量。对缺钠性低钠血症：可适当补充钠盐，轻症饮食补充，重症静脉补充。对稀释性低钠血症（难治性水肿）：限水每日300-1000ml，补高渗钠盐应用糖皮质激素锂盐、地美环素、AVP受体拮抗剂等改善心肾功能血液超滤第二十二页，共33页。利尿剂不良反应处理对策体位性低血压或血压下降常发生于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂的情况下。注意血压监测，扩血管药物要缓慢增减剂量注意补充血容量避免利尿过快过猛第二十三页，共33页。利尿剂不良反应处理对策血尿酸升高、痛风噻嗪类利尿剂大剂量长期应用者易引起，故有痛风及肾功能不全者，慎用噻嗪类利尿剂。这时可换用呋塞米等攀利尿剂。应定期测定血尿酸水平，必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。第二十四页，共33页。利尿剂不良反应处理对策糖耐量减低：也是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。利尿剂对糖代谢的影响是使胰岛素分泌受抑制，增加胰岛素抵抗，致使血糖升高。应尽量减少用药剂量以避免之，对于剂量不能降低的患者，应注意适当减轻体重、增加活动量。脂质代谢紊乱：它可使低密度脂蛋白和甘油三脂升高，高密度脂蛋白降低。为大剂量长期应用利尿剂的不良反应。必要时采用调脂药物治疗。第二十五页，共33页。利尿剂不良反应处理对策氮质血症、肾衰竭：在心力衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血症比较常见。常见于药物引起循环血容量不足的情况下，如大剂量使用利尿剂、或与其它扩血管药物合用时，尤其与ACEI或ARB联用时。治疗的方法包括适当减少利尿剂或ACEI的剂量，必要时适当扩容。第二十六页，共33页。利尿剂不良反应处理对策反射性引起交感、RAS系统激活可以和ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂或β受体拮抗剂联合使用来拮抗之。但和β受体阻断剂联用需在患者干体重、心衰病情相对稳定的情况下进行。第二十七页，共33页。利尿剂抵抗当使用充分剂量利尿剂之后，水钠潴留仍无改善，称为利尿剂抵抗。引起利尿剂抵抗的原因：(1)原发病治疗不充分；(2)钠盐摄入过多；(3)循环血容量不足；(4)利尿剂可引起一系列神经、体液因子改变；(5)其他药物影响：如NSAIDS(6)利尿剂抵抗常伴有代碱。第二十八页，共33页。利尿剂抵抗处理对策加强基础疾病的治疗严格限盐，限水采用长时间持续作用的给药方式，如小剂量多次给药或持续静脉点滴给药不同作用部位／机制的利尿剂联合使用减少ACEI或ARB用量利尿剂和多巴胺、多巴酚丁胺联用及时纠正低钾性代碱若上述方法无效，可考虑血液滤过或透析第二十九页，共33页。利尿剂治疗原则及注意事项限制钠盐摄入是利尿治疗的基础，每日钠盐小于3克；利尿应避免过快过猛，从小剂量开始，逐渐加量；每日记录出入量，使出量略大于入量，或每日记录体重，使每日体重减少维持在0.5Kg-1.0Kg左右；通过改进用药方法，以增加疗效：①延长药物作用时间，②不同作用机制(部位)的利尿剂联合使用，③间歇用药；定期复查电解质、肾功能。重度难治性水肿可借助血液净化超滤脱水。病因治疗，并寻找可能的潜在的因素。第三十页，共33页。小结利尿剂是治疗心衰的三大基石之一应规范、谨慎使用利尿剂，尽量避免利尿剂的不良反应。并能对常见不良反应做出恰当处理。不论是过去还是现在，各大心衰指南不论是美国、欧洲还是中国均将