CRRT抗凝护理新进展

CRRT概念

旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

ReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996

Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.第一页，共44页。近年来由于CRRT已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗CRRT改名为连续血液净化治疗(CBP）第二页，共44页。

抗凝治疗是保证血液净化顺利实施的关键ICU患者大多存在凝血紊乱及/或高危出血风险抗凝方案要保证有效，同时兼顾出血风险个体化选择抗凝方案尤为重要

第三页，共44页。抗凝治疗的目标尽量减轻滤器膜和血路对凝血系统的激活作用,长时间维持滤器和血路有效性。尽量降低全身出血的发生率,将抗凝作用局限在体外循环。第四页，共44页。CRRT抗凝方法的研究进展肝素抗凝法是血液滤过中最常用的抗凝方法。适用于无出血倾向的危重患者低分子肝素因具有出血危险性小、生物利用度高及使用方便等优点，用于高危有出血危险的患者无肝素抗凝法对于活动性出血、重度血小板减少及其他因素无法应用肝素患者，是一种相对较安全的方法局部枸橼酸抗凝法尤其适用于活动性出血及不耐受无肝素抗凝者，是目前最为理想的抗凝方式。其他：前列腺素抗凝、局部肝素抗凝、重组水蛭第五页，共44页。

各种抗凝方法的比较抗凝方法优点不足功效监测指标肝素抗凝效果好，监测方便，半衰期短出血、血小板减少症良好WBPTT/ACT低分子肝素降低血小板减少症，使用方便出血，监测不方便良好抗Xa活性局部肝素化＋鱼精蛋白中和减少出血剂量难确定，易发生抗凝反跳良好PTT/ACT局部枸橼酸出血危险性最小代谢失调，需要特殊置换液特好离子钙PTT/ACT

前列腺环素降低出血危险低血压、价格昂贵不足血栓弹力图无抗凝，定时盐水冲洗无出血危险滤过膜凝血，影响血流动力学较好第六页，共44页。滤器的凝血程度分级0级：为无凝血或数条纤维凝血1级：为部分凝血或成束纤维凝血2级：为严重凝血或半数以上纤维凝血3级：为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器0-l级提示抗凝效果良好，2-3级提示抗凝效果欠佳。第七页，共44页。抗凝程度试验条件因素滤器动脉、静脉压力跨膜压无凝血透明成束纤维凝血部分凝血半数以上纤维凝血严重凝血纤维呈黑色线条更换滤器>250KPa>50KPaSaitoA.Currentprogressinbloodpurificationmethodsusedincriticalcaremedicine.ContribNephrol.2010,166:100-11.第八页，共44页。肝素抗凝时的滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt第九页，共44页。低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt第十页，共44页。枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt第十一页，共44页。影响CRRT凝血因素患者因素：血小板、抗凝物质、血制品血管通路：管道位置、病人体位、透析管滤器：材料、中空纤维孔径、肝素层治疗参数：血流量、前后稀释方法护理：专业人员，操作熟练第十二页，共44页。凝血发生的常见原因血流量不足血泵停止时间过长抗凝剂用量不足病情不允许使用抗凝剂第十三页，共44页。预防凝血的措施滤器的预处理置换液稀释方式的选择血流量的设置超滤量的设置避免空气进入循环管路循环血路压力值监测血管通路维护输血时机的选择第十四页，共44页。滤器的预处理选择生物相容性好的血滤器能有效减少凝血的发生，凝血的激活程度随滤过膜的类型而不同，AN69膜好于聚砜膜肝素盐水预冲后密闭循环0．5～1h使中空纤维膜充分浸泡，可提高其相容性，减少凝血文献报道冲完毕予20％人血白蛋白50ml加入生理盐水100ml连接于泵前小管，启动血泵，当血到达静脉壶立即将管路静脉端连接静脉。使白蛋白溶液先于血液进入血滤器，使蛋白涂布中空纤维膜表面，提高血滤器的相容性，能降低血滤器发生凝血。第十五页，共44页。置换液稀释方式的选择秦伟等研究，前后联合稀释方式与前稀释方式相比能够显著延长CVVH治疗时管路和滤器的寿命刘大为建议在CBP治疗使前稀释与后稀释的比例超过1：1，甚至达到3：1，能降低滤器前端血液粘滞度，延长管路和滤器的寿命第十六页，共44页。血流量的设置血流量一般设置在150-250ml/min血流量低于100ml／min时，血液在体外循环停留时间延长容易使机器监测系统报警导致血泵停止当血流量超过250mL／min时，导管再循环量增加，引起氧合下降，增加滤器及管路发生凝血的可能性第十七页，共44页。超滤量的设置

根据患者的血压、生理需要量、尿量、引流量、输液速度及输入液体的种类调整每小时超滤量，避免超滤过多使血压下降，引起血液浓缩而加快凝血发生。维持性CRRT患者超滤速度以每小时输入液量加患者当日超滤量平均值加每小时冲管液量，进行匀速个体化治疗。第十八页，共44页。避免空气进入循环管路滤器及管路预冲过程中，用钝力轻敲滤器两端，使滤器中空纤维内的空气逐渐排尽避免静脉壶产生气液平，如管壁附有血栓时，可将液面逐渐下降，减少血栓的扩大更换生理盐水、碳酸氢钠及置换液等人为操作不当时，也可导致空气进入血路管使滤器凝血第十九页，共44页。循环血路压力值监测动脉压报警：提示血流量不足，可通过调整导管的位置或降低血流速度，保证充足血流量静脉压报警：过低提示血路管有漏气，过高提示静脉回路有凝血，应检查管路各接头是否连接紧密，有无折叠受压滤器前压增高、静脉压下降：表示滤器阻力增大，有凝血滤器前压及静脉压明显升高：排除导管折叠受压扭曲等因素，表示滤器及静脉壶内凝血呈进行性加重跨膜压升高：提示滤器严重凝血第二十页，共44页。血管通路血流量不足、血流速度缓慢易引起机器报警及血泵停止，增加凝血原因：循环血容量不足：脉硬化、低血压血液流通不畅：血管细、静脉炎、血管痉挛穿刺或位置不当：靠近血管壁、体位不当避免不当抽吸：血泵抽吸一方面可以加重血细胞和血小板挤压破坏导致凝血因子激活，另一方面产生吸空现象将空气吸人血液回路增加气液接触，从而加重凝血第二十一页，共44页。输血的时机输血及使用脂肪乳剂，可增加血滤器凝血的危险

血制品输入最好在停CBP后或在更换血滤器期间快速输入输注单采血小板者，12h后再行CBP治疗血制品、脂肪乳必须输注时应从周围血管逐步输注，避开治疗侧肢体，避免因这些药物通过血滤器导致局部高黏度、高渗和经过动静脉壶时破坏原有水液面，诱发体外循环管路凝血现象的发生第二十二页，共44页。无肝素抗凝(生理盐水定时冲洗)滤器预处理：肝素盐水(6250u／500m1)彻底冲洗管路及滤器后浸泡30min以上，使用前以生理盐水彻底冲洗干净再接患者继续治疗。采用加温盐水(37℃)冲洗，一方面维持内环境稳态，有利于加快物质交换及水和溶质的充分清除；另一方面，充分利用了生理温度下能使凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增强的原理，有效减少治疗期间管路的凝血现象。生理盐水冲洗间隔的时间:无论15min还是30min使用生理盐水冲洗1次透析管路对凝血功能和血常规变化均无明显影响。建议每30分钟-1h用生理盐水100～250ml冲血管路及滤器1次。生理盐水冲洗方式冲管过程中对血管路进行移动性掐捏，对滤器进行不断地搓动，增加血细胞的运动速度，将血管路及滤器冲干净，能增加抗凝效果及滤器的使用时间。其他：选择生物相容性较好的血滤器、前稀释法、通畅的血管通路、高血流量、制定液体平衡方案等。第二十三页，共44页。我院CRRT开展情况2005年开展CRRT治疗，每年平均500多人次，累计时间16000多小时开展项目：CVVH、CVVHDF、血浆置换、血液灌流、HP+CVVHCRRT机器型号:prisma、百特、费森尤斯第二十四页，共44页。2010年开展局部枸橼酸抗凝治疗，并在周边医院推广2013年参加海峡两岸医疗品质交流活动，获得先锋奖。第二十五页，共44页。局部枸橼酸抗凝的原理血清钙离子参与凝血反应过程中的多个步骤枸橼酸螯合游离钙,阻断血液凝固过程，补充钙离子可以恢复枸橼酸进入体内后主要在肝脏、肌肉组织、肾脏皮质参加三羧酸循环，迅速被代谢成碳酸氢根，无任何残留第二十六页，共44页。枸橼酸局部抗凝图示RACD-AVVPVPAUFBLDSAD氯化钙第二十七页，共44页。枸橼酸输入方法枸橼酸浓度一般为2％-4％，文献报道枸橼酸浓度在2．5-5mmol／L时即可在体外达到充分抗凝效果。输入方法：一种是将枸橼酸与置换液分开输入，根据抗凝监测情况调整置换液和碳酸氢钠的量。该方法不足的是很难确定置换液钠以及碱基的浓度，容易出现电解质紊乱。另一种方法是将枸橼酸钠加入置换液中。文献报道采用这种方法治疗时，如置换液速度如过大易造成枸橼酸进入体内的速度也会增加，可能引起蓄积。第二十八页，共44页。枸橼酸葡萄糖液（ACD-A）

血液保存液Ⅰ

500ml/袋(3%)广州华南医疗用品有限公司嘉兴市天和制药有限公司V成分含量（g）枸橼酸钠11枸橼酸4葡萄糖12.25第二十九页，共44页。局部枸橼酸抗凝实施方案改良pote配方0.9%NS3000ml注射用水750ml25%MgSO43.2ml10%CaGlu20ml15%KCl根据病情调整50%GS250总量操作步骤滤器常规预充↓前后稀释3:1↓核对、连接管道↓设置参数无钙置换液第三十页，共44页。管路连接方法静脉端（氯化钙）动脉端（ACD-A，枸橼酸）碳酸氢钠第三十一页，共44页。参数设置5%氯化钙浓度：2.0一3.1mmol／L配置方法：1g（20ml）+NS30mlACD-A初始速度为血液流速(BFR)的1.5倍氯化钙的初始速度ACD-A流速的10%例如BFR=120ml/minACD-A泵速=180ml/hr5%氯化钙=18ml/hr第三十二页，共44页。抗凝监测（离子钙）Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h第三十三页，共44页。

枸橼酸速度调整

静脉标本游离钙Ca2+（mmol/L）从滤器后、钙入之前取血ACD-A调整速度<0.2减少10ml/hr0.2-0.4（目标值）不变0.41-0.50增加10ml/hr>0.5增加10ml/hr第三十四页，共44页。氯化钙速度调整动脉标本：Ca2+（病人身上抽取）Ca输注调整（氯化钙）<0.9推注10mg/kg，增加10ml/hr0.90-0.99增加5ml/hr1-1.2（目标值）不变1.21-1.4减少5ml/hr>1.4减少10ml/hr第三十五页，共44页。并发症的监测容量负荷过多：调整超滤量高钠血症：少见，降低ACD-A泵速，调整置换液中钠离子浓度代谢性碱中毒：最常见，调整碳酸氢钠量降低置换液碱基浓度第三十六页，共44页。并发症的监测枸橼酸中毒:见于肝功能异常、严重低氧血症监测：总钙增加,而游离钙不变或降低措施：降低或停止枸橼酸10–30分钟,评估是否因大量输血引起低钙血症:发生率为5一10％，原来血钙偏低或透析前有严重代谢性酸中毒的患者多发。临床表现：口周麻木，手足抽搐，心电图

Q--T间期延长低血压及心脏抑制。

措施：调整枸橼酸和氯化钙速度第三十七页，共44页。滤器寿命的相关研究滤器寿命与体温、PH值相关VariablesAssociatedwithCircuitLifeSpaninCriticallyIllPatientsUndergoingContinuousRenalReplacementTherapy:AProspectivObservationalStudy.ASAIOJournal201229.7±13.4h第三十八页，共44页。不同抗凝方法的滤器寿命KutsogiannisDJ,GibneyRTN,StolleryDetal.Regionalcitrateversussystemicheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementincriticallyillpatients.KidneyInt2005;67:2361-2367第三十九页，共44页。

局部枸橼酸抗凝的注意事项

严格核对，正确连接管路，做好醒目标记一旦血泵停止，应及时更改速度抗凝监测：频率、目标值液体平衡管理：设置超滤量第四十页，共44页。局部枸橼酸抗凝优势临床随机对照试验结果表明，局部枸橼酸抗凝有效性和安全性优于肝素或低分子肝素。延长滤器寿命，降低整体的治疗费用。对活动性出血及不耐受无肝素抗凝者，是目前最为理想的抗凝方式。第四十一页，共44页。小结在选择何种抗凝的方式上，目前并没有统一的意见。但是局部枸橼酸抗凝因其简便易行，容易管理得到越来越多的的应用。监测包括抗凝效果的评价、滤器的效价、管路的寿命以及并发症。抗凝的选择应考虑到病人的特点、临床经验、护士的接受程度、监测的难易程度以及置换液问题第四十二页，共44页。主要参考文献【1]SaitoA.Currentprogressinbloodpurificationmethodsusedincriticalcaremedicine.ContribNephrol.2010,166:100-11.[2]孙仁华.血液滤过的抗凝治疗，中国实用外科杂志，2008,28（6）：439-440[3]季大玺,龚德华,谢红浪,等.枸橼酸抗凝在连续性静脉-静脉血液滤过中的应用，肾脏病与透析肾移植杂志，2002,11（2）：101-105[4]李艳秀．临床护理指南[M]．北京：中国医药出版杜．2004：125[5]何长民，张训主编．肾脏替代治疗学．第一版．上海：上海科学技术文献出版社，1999，50．[6]苏瑾文，李秦，刘京涛，等．连续性肾替代治疗对危重患者凝血功能的影响．内科急危重症杂志，2009,15（2）：101-103[7]verbeelenD，JochmansK，HermanAG，eta1．Evaluationofplateletsandhemostaaisduringhemodialysiswithsixdifferent

membranes．Nephron，1991，59：567．[8]MulvihillJ，CazenaveJP，MazzucotelliJP，eta1．Minimoduledialyserforquatitativeexvivoevaluationofmembranehaemocom

patibilityinhumans：comparisonofacrylonitrilecopolymer，euprophanandpolysulphonehollowfibres