值班交接班病例书写规范制度

“三基三严”培训系列培训内容：值班、交接班制度及病例书写规范制度主讲人：培训时间：培训地址：妇科学习室参加人员：培训内容以下：一、值班、交接班制度1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。值班医师一定拥有执业资格，急诊值班人员一定拥有三年以上工作经验。所有值班医师一定报经医务科存案。2、值班医师应提早半小时到岗，接受各级医师交办的医疗工作，换班时，应巡视病房。危大病人应于床前交接班。3、医师下班前，应将危大病人状况和办理事项记录于换班簿，值班医师亦应将值班时期的病情变化及办理状况记录入患者的病程记录中，并同时重点扼要记入换班簿。交接班内容：危大病人、新住院病人、手术病人及手术后三天内的病人。4、值班时期急诊住院病人，原则上要实时达成病历书写，如需急救办理或急诊手术来不及书写病历时，应先达成初次病程记录，而后实时补写病历。5、值班医师在班时期，一定尽责尽责，负责各项暂时性医疗工作和患者病情变化的暂时办理，遇有疑难问题时应请上司医师会诊办理。6、值班医师一定固守岗位，不得擅辞职责，不得随意找人顶替，确有特别状况时经科主任同意并交待工作后方可调动。手术科室值副班人员当天不得安排手术。7、值班医师一般不离开平时工作，如因急救病员或其余特别原由未获得休息时，事后酌情予以适合补休。8、每天晨换班时，值班医师将患者病情变化及办理状况报告主治医师或主任医师，并向经治医师交清危大病人状况及尚待办理的工作。9、值班医师每晚9:30与值班护士共同查房，包含对陪同人员、病房卫生及安全等全面检查一次。10、值班医师负责值班室的洁净卫生，保持室内整齐。正常工作时间不得在值班室内看电视、打电脑、玩游戏等，一经发现或检举查实将严肃办理。二、病历书写基本规范与管理制度（一）病历书写的一般要求：1、病历记录一律用钢笔（蓝黑或黑墨水）书写（需复写的资料和门诊病历可用圆珠笔书写）。2、力争笔迹清楚、用字规范、词名通畅、标点正确、书面整齐。书写不得超出线格。如在药物过敏，一定用红笔注明。在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名。3、病历书写内容应客观、真切、正确、实时、完好、重点突出、层次分明。各样症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语及口头语言。4、病历一律用中文书写，疾病名称或个又名词还没有适合译名者，方能够外文原名书写。5、药物名称一律使用通用名，诊断、手术一定依照疾病和手术分类等名称中文填写。6、简化字一定依照国务院宣布的“简化字总表”的规定规范书写。7、胸怀衡单位均用法定计量单位，书写时一律采纳国际通用符号。8、各项记录应注明年、月、日，急诊、急救等记录应注明至时、分，采纳小时制和国际记录方式。9、病历的每一页均应填写病人姓名、住院号和页码。各样检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。各样表格栏内一定按项仔细填写，无内容者应划“—”。10、中医病历应依照卫生部中医司的一致规定书写，要突出中医特点。（二）门诊病历书写要求：1、要简洁简要，病历首页要仔细填写患者的姓名、性别、年纪、职业、工作单位或地址、药物过敏史。2、病案一定包含主诉、现病史、既往史、各样阳性体征和与鉴识诊断亲密有关的阴性体征、诊断或初步诊断、治疗办理建议等，并由医师签全名。3、初诊一定系统进行体格检查，时隔三个月以上的复诊病例仍需作全面体检，病情若有变化可随时进行全面检查并记录。4、所作协助检查结果一定载入病历中。5、每次诊断完成作出初步诊断，诊查两次仍不可以确诊时应实时提请上司医师会诊或科内会诊，并详细记录会诊内容及此后诊断计划，以便复诊时参照。6、病历副页及各样化验单、检查单上患者的姓名、年纪、性别、日期及诊断用药要逐项填写。年纪要写实足年纪，不得书写“成”字取代。7、依据生病情出具诊断证明书时病历上要记录其主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开具诊断书。8、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原由和初步诊断，记录力争详细。9、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历纲要。（三）急诊病历书写要求：原则上与门诊病历同样，但应突出以下几点：1、一定据实记录就诊时间和每项诊断办理时间，记录详细至时、分。2、一定记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。3、危重疑难的病例一定表现首诊负责制，一定记录有关专业医师的会诊或转接等内容。4、对需要马上急救的病人，可先急救后补写病历，或边急救边察看记录，以不延迟急救为前提。（四）住院病历书写要求：1、住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的深造医师书写。2、对新住院患一定规范书写住院病历，内容包含姓名、姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、地址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特别松果、诊断等，医师签全名。3、住院病历一定在第二天晨上司医师查房前达成，最迟一定在病人住院后小时内达成。急症、危大病例可先书写详细的病程记录，待病情同意时再达成住院病历。须行紧迫手术者，术前一定书写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大量病人或伤员时，住院病历达成时间可由科主任酌情规定。4、实习医师书写住院病历前的咨询病史和体格检查，一定在住院医师指导下进行。5、住院病历一定由5年以上上司医师实时批阅，做必需的改正和增补。改正住院病历应用红墨水笔。改正后改正者用红墨水笔签全名。被改正六处以上者一定从头抄录。（五）住院记录书写要求：1、住院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历同样，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简洁简要。2、住院记录由住院医师或深造医师书写，一般应在病人住院后24小时内达成。3、对既往史及系统回首、个人史、婚姻史、月经史生育史、家族史及体格检查中与本病没关的资料可适合简化，但与诊断及鉴识诊断有关的阳性及阴性资料一定具备。（六）再次住院病历和再次住院记录的书写要求：1、因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的深造医师书写再次住院病历，住院医师书写再次住院记录。2、因新发疾病而再次住院的病例，不得书写再次病历和记录，一定按住院病历和住院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。3、书写再次住院记录时，应将过去病历纲要以及上一次出院后至本次住院前的病情与治疗经过详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但若有新状况，应加以增补。4、患者再次住院后，医师应去病案室将上一次住院记录调出，并置于再次入院记录以后。5、再次住院病历和再次住院记录的书写内容及格式同住院病历和住院记录。（七）表格式病历的书写要求与格式：1、表格式病历一定包含有住院病历要求的所有内容。2、实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。3、表格式病历住院记录的内容同住院记录的内容。（八）病历中其余记录的书写要求：1、病程记录：住院后的初次病程记录在病人住院后8小时内实时达成，由住院医师或值班医师达成，应包含主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依照，初步诊断计划，重危病人察看病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上司医师和科室内对病情的剖析及诊断建议，实验室检查和特别检查结果的剖析和判断，特别治疗的成效及反响，重要医嘱的更改及原由，各样会诊议论建议，对原诊断的改正和新诊断确定的依照。病程记录经治医师记录，一般病人每1～2天记录一次，慢性病患者可3天记录一次，最长不得超出5天，重危病人或病情忽然发生变化的病例一定随时记录。2、手术得的术前准备、术前议论、手术记录、麻醉记录、术后病程记录必须实时、详细地填写入病程记录或另附手术记录单。3、凡移交患者的换班医师均需作出换班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师一定书写较为详细的转诊、转科、车院记录。转院记录最后须由科主任审察署名，报医务科或分管院长同意。5、出院记录和死亡记录应在当天达成，出院记录内容包含病历纲要及各项检查重点、住院时期的病情转变及治疗过程、成效、出院时状况、出院后办理方案和随诊计划，