2018年神经外科围术期患者的护理常规(张银)

主要内容二、临床护理

一、神经外科概述

二、病情观察要点三、术前护理措施123

四、术后护理措施第一页，共38页。

神经外科是主治由于外伤导致的脑部、脊髓等神经系统的疾病，例如脑出血出血量危及生命,车祸致脑部外伤，或脑部有肿瘤压迫需手术治疗等。什么是神经外科？第二页，共38页。第三页，共38页。人体是一个复杂的机体，各器官、系统的功能不是孤立的，它们之间互相联系、互相制约；同时，人体生活在经常变化的环境中，环境的变化随时影响着体内的各种功能。这就需要对体内各种功能不断作出迅速而完善的调节，使机体适应内外环境的变化。实现这一调节功能的系统主要就是神经系统。神经系统分为中枢神经系统和周围神经系统两大部分。中枢神经系统包括脑和脊髓。脑和脊髓位于人体的中轴位，它们的周围有头颅骨和脊椎骨包绕。这些骨头质地很硬，在人年龄小时还富有弹性，因此可以使脑和脊髓得到很好的保护。概述第四页，共38页。脑分为端脑、间脑、小脑和脑干四部分周围神经系统包括脑神经、脊神经和植物神经。脑神经共有12对，主要支配头面部器官的感觉和运动。人能看到周围事物，听见声音，闻出香臭，尝出滋味，以及有喜怒哀乐的表情等，都必须依靠这12对脑神经的功能。脊神经共有31对。手术是外科患者治疗的主要手段，在治疗疾病的同时，也是一种创伤，身体和精神会受到不同程度的打击。为了协助患者顺利地渡过围手术期，提高对手术的耐受力，预防各种术后并发症，做好手术前后的护理至关重要。第五页，共38页。神经外科目前分5个病区，6个亚专业学科。1病区含颅底肿瘤神经外科、幕上肿瘤神经外科。2病区含颅脑创伤神经外科和脊髓脊柱神经外科。3病区为脑血管病神经外科。4病区为功能神经外科。神经外科ICU第六页，共38页。意识：是人类对外界刺激的反应。主要包括：声音刺激和疼痛刺激意识障碍：是对声音刺激和疼痛刺激有无反应。什么是意识？

什么是意识障碍？病情观察要点第七页，共38页。1、意识状态

反映病情的轻重，重点护理观察项目之一，一般将意识障碍分为：（1）清楚：对外界刺激反应正常，各种生理反射存在，能正常回答问题（2）嗜睡：唤醒后意识清晰（3）朦胧：能喊叫，但意识不清（4）浅昏迷：意识不清，但有疼痛反应（5）昏迷：意识不清，反应消失病情观察要点第八页，共38页。意识障碍的程度目前通过格拉斯哥昏迷评分法（GLS）分别对病人的睁眼、言语、运动三方面的反应进行评分，再累计得分，最高为15分表示意识清楚，总分低于8分表示昏迷，分数越低表明意识障碍越严重。第九页，共38页。2、瞳孔：

正常瞳孔等大、等圆，在自然光线下直径2-3mm，

直、间接对光反应灵敏。

严重颅内压增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失，同时出现昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑疝晚期。病情观察要点第十页，共38页。3、生命体征重危或手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。丘脑下部损伤，体温常明显升高。4、头痛、呕吐和视力障碍

此为颅内压增高的三大主要症状。躁动不安也常是颅内压增高、脑疝发生前的征象。病情观察要点第十一页，共38页。5、高颅压的判定

正常平卧颅内压：儿童5—15mmHg成人50—100mmHg颅内压持续﹥25mmHg称为高颅压6、肢体活动情况

如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变在增大，或为小脑幕切迹疝的一个症状。病情观察要点第十二页，共38页。0级：肌肉完全不能收缩Ⅰ级：肌肉收缩，但无肢体运动Ⅱ级：肢体可在床面做平移Ⅲ级：能够抵抗重力，但不能抵抗阻力Ⅳ级：能做抵抗外加阻力的运动，但比正常肌力弱Ⅴ级：正常肌力肌力分级第十三页，共38页。一、护理评估1、评估患者的一般情况，如年龄、职业、文化程度、宗教信仰、个人嗜好等。2、评估患者重要脏器功能情况，如心、肝、肺、肾等重要脏器功能和出凝血机制等。3、评估患者既往身体状况，如有无高血压糖尿病等慢性病史。4、评估患者心理状况及导致患者精神紧张的因素。5、评估此次发病的诱因、主要症状和体征等。术前患者的护理第十四页，共38页。术前患者的护理二、护理措施1、心理护理根据患者存在的心理问题给予相应的心理疏导，缓解患者的压力，改善患者不良的情绪。2、休息告诉患者术前充分的休息对术后康复起着至关重要的作用，提供促进睡眠的有效方式，如改善环境、进行有效的放松等，必要时遵医嘱应用镇静安眠药物。第十五页，共38页。术前患者的护理二、护理措施3、呼吸道准备吸烟者至少术前2周戒烟；痰液粘稠者给予超声雾化吸入；合并慢性呼吸道感染者，术前3-5天遵医嘱应用抗生素控制感染。教会患者深呼吸及有效的咳痰方法：先从鼻慢慢吸气，使腹部隆起，呼气时腹肌收缩，由口慢慢呼出；吸痰前，先清咳数次，使痰液松动，再深吸气后用力咳嗽。指导患者术前反复练习数次。4、胃肠道准备术前12小时禁食，4-6小时禁水，以防麻醉或手术中呕吐而引起吸入性肺炎或窒息。第十六页，共38页。术前患者的护理二、护理措施5、皮肤的准备术前剔除手术区域的毛发，动作轻柔，切忌将手术区域的皮肤刮破，防止细菌侵入，诱发切口感染。6、药物过敏试验术前1日遵医嘱进行抗生素药物过敏试验，术中、术后及时用药，预防切口感染。7、交叉配血试验。8、完善各项检查及化验血、尿常规，出凝血时间，心电图和胸透等检查。第十七页，共38页。术前患者的护理二、护理措施9、术日晨的准备

（1）测量生命体征并记录在体温单上。

（2）指导患者取下眼镜、义齿、发卡、戒指及贵重物品。

（3）手术前指导患者排空膀胱或遵医嘱留置尿管。

（4）遵医嘱给予麻醉前用药，如鲁米那或阿托品等。第十八页，共38页。术前患者的护理二、护理措施9、术日晨的准备

（5）将病历、术中用药、X线片等术中物品备齐，与接手术人员共同核对、签字后带入手术室。

（6）若患者发热，血压超过正常值，女性患者月经来潮应及时通知主治医师必要时遵医嘱暂停手术。第十九页，共38页。术后患者的护理一、护理评估1、评估患者的麻醉种类、手术方式、术中失血情况、输液情况、输血情况及引流管安置的部位和作用。2、评估患者的生命体征情况。3、评估患者手术伤口及引流情况，如伤口有无渗血、渗液；引流管是否通畅，引流液的颜色、量和性质等。4、评估患者手术后的心理状况。5、评估患者的痛程度。第二十页，共38页。二、护理措施（一）一般护理措施

1、卧位护理根据麻醉情况安置患者卧位，麻醉作用消失后根据手术方式调整卧位。

(1)麻醉未清醒的患者取仰卧位，头偏向一侧;

(2)意识清醒的患者、无休克症状取头高位15-30°；

术后患者的护理第二十一页，共38页。

(3)昏迷及颅后窝手术患者应取侧俯卧位;

(4)肿瘤切除后残腔较大的患者，术后24-48小时禁压患侧，切口部位保持在头部上方；

(5)脊髓手术后协助患者翻身，保持头部与脊柱轴线一致，严防扭曲。术后患者的护理第二十二页，共38页。术后护理措施2、饮食根据手术方式、手术类型、患者的反应等方面指导患者进食。（1）非胃肠道手术：局麻下进行小手术的患者术后即可进食；蛛网膜下腔和硬脊膜外麻醉者术后3-6小时适当进食；全麻患者待麻醉清醒，药物作用减轻后，无恶心、呕吐，酌情逐渐进半流食或普食。（2）胃肠道手术：一般术后需进食24-72小时，待肠蠕动功能恢复，肛门排气后开始进流质饮食，逐步进半流食，过度到普食，避免进食牛奶、豆类等产气的食物。第二十三页，共38页。3、呼吸道护理颅脑外伤的病人多有昏迷，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，或舌根后坠，呼吸道分泌物堵塞，导致窒息。应及时清理呼吸道分泌物，，必要时放置口咽通气管，预防坠积性肺炎.4、生命体征监测术后应进行体温、脉搏、呼吸、血压连续监测，并密切观察其神志、瞳孔及肢体活动变化，认真及时记录如有病情变化，立即报告医师。术后护理措施第二十四页，共38页。5、引流管护理观察引流液的性质、颜色及引流量，保持引流管通畅，防止管道扭曲、堵塞及脱出。观察伤口渗出及引流液情况，妥善固定引流管及引流袋。6、伤口护理观察伤口，了解疼痛的性质，切口有无感染或皮下积液等。如果切口渗透液较多，应及时更换敷料，枕上铺一无菌垫，每日更换一次，必要时可随时更换，如果切口渗血较多，应及时汇报医师。术后护理措施第二十五页，共38页。7、做好抢救准备工作对危重、呼吸困难者，床旁备好急救车、急救药和器材。8、去骨瓣减压者术后需密切观察骨窗压力，发现异常及时汇报，并注意骨窗创面的保护，防止意外。术后护理措施第二十六页，共38页。9、垂体瘤、颅咽管瘤术后术后应严格记录每小时的尿量、性质、色泽，准确记录24小时出入量，随时观察患者的皮肤弹性，及早发现脱水指征。每小时尿量应小于250ml/h，尿量250-350ml/h为轻度尿崩症，尿量351-450ml/h为中度尿崩症，尿>450ml/h为重度尿崩症。术后护理措施第二十七页，共38页。

10、造影术后患者注意(1)术后24h嘱患者多饮水，促进造影剂排泄，记录出入量。(2)绝对卧床休息24h，穿刺点用弹力绷带包扎固定24h，穿刺肢体伸直并制动6～8h，并用砂袋压迫6-8h。(3)严密观察穿刺部位局部有无渗血及血肿。

术后护理措施第二十八页，共38页。

(4)注意术侧足背动脉搏动及足部皮肤色泽、肢体温度、痛觉及末梢循环等有无改变。(5)术后6h拔除动脉鞘管之前备好抢救药品和物品，监测病人生命体征。对穿刺点要按压30分钟。(6)拔管后应加强监测病人生命体征。

术后护理措施第二十九页，共38页。11.脑脊液鼻漏的护理抬高床头，头偏向患侧，防止逆流。随时以无菌棉球吸干外耳道、鼻腔脑脊液，保持口、鼻、耳清洁;避免用力咳嗽、不可局部冲洗、堵塞。禁止擤鼻涕，从鼻腔吸痰，及时抗感染治疗。12、安全护理意识不清、有精神症状、定向障碍及有癫痫病史者应加床挡，防止坠床，必要时使用约束带。

术后护理措施第三十页，共38页。（二）术后常见不适的观察护理1、发热术后2-3日患者体温上升，在38℃左右，是由于机体对手术后组织损伤后分解产物、渗血渗液的吸收，于术后2-3天恢复正常，属于正常反应，临床上称为外科热或吸收热，不需要特殊处理。若手术3日后，持续发热，结合患者的病情查明原因，分析是否合并切口感染、肺部感染或泌尿系感染等。术后护理措施第三十一页，共38页。2、切口疼痛麻醉作用消失后，患者即感到疼痛。疼痛的程度因手术部位、手术创伤的大小及个人差异而有所差异。（1）评估患者疼痛的程度，部位、性质、持续时间等。（2）评估患者的表情、体位及情绪变化等客观体征。（3）术后24小时内的疼痛，鼓励患者说出，遵医嘱肌肉内或静脉应用镇痛药物；应用硬膜外或静脉镇痛泵者，检查镇痛泵管路是否通畅，如有问题通知麻醉医师给予处理。术后护理措施第三十二页，共38页。（4）安置患者合理的体位，腹部手术病情稳定，给予半卧位，可缓解腹部张力，减轻疼痛。（5）留置引流管的患者，妥善安置引流管，以减少局部摩擦引起的疼痛。（6）指导患者自我处理疼痛的方法，减轻患者因紧张等不良情绪导致疼痛。术后护理措施第三十三页，共38页。3、恶心、呕吐是常见的麻醉反应，一般麻醉作用消失后，恶心呕吐可停止。（1）评估患者的麻醉方式及恶心呕吐程度。（2）评估患者呕吐物的量、性质和呕吐后患者的反应。（3）呕吐时指导患者平卧位，头偏向一侧，防止窒息的发生。（4）遵医嘱应用保护胃黏膜等药物。（5）安慰病人，减轻患者的精神紧张程度。术后护理措施第三十四页，共38页。4、腹胀以胃肠道手术多见，一般情况随着肠蠕动功能的恢复，腹胀症状可减轻、消失。（1）评估患者腹胀的程度、肠蠕动功能恢复情况。（2）病情允许，鼓励患者早期下床活动。（3）遵医嘱应用刺激肠蠕动功能恢复的药物。（4）必要时，遵医嘱给与胃肠减压或肛管排气。术后护理措施第三十五页，共38页。5、尿潴留多发生在腹部、盆腔和肛门会阴部手术。（1）评估患者膀胱的充盈程度。（