2014脑梗死后脑水肿管理指南解读

大面积脑梗死后脑水肿非常麻烦，甚至危及生命解放军三零六医院解放军三零六医院第一页，共44页。解放军三零六医院脑梗死脑水肿加重神经功能缺损，危及生命解放军三零六医院第二页，共44页。解放军三零六医院2014年，2大神经科权威学术机构联合推出解放军三零六医院第三页，共44页。指南出台背景关于脑梗死后脑水肿的早期诊断、药物治疗及手术治疗方面仍然存在一些问题尚未解决；需建立科学可行、与临床实践相结合的指南来帮助神经内科医师、神经外科医师、康复医师和急诊科医师进行临床决策。解放军三零六医院解放军三零六医院第四页，共44页。指南出台过程临床问题（ClinicalQuestion）解放军三零六医院收集循证证据（Evidence）得出结论（Conclusions）推荐意见（Recommendations）解放军三零六医院第五页，共44页。临床问题流行病学研究临床表现诊断影像学检查生物标记物检测内科治疗手术治疗解放军三零六医院术语多，不规范，文献报道少手术时机的选择药物选择、分层管理、综合治疗以及转诊指标多，预测是否可靠选择何种检查，判定指标临床表现多样，早期识别困难解放军三零六医院第六页，共44页。收集循证证据（一）系统性文献回顾通过系统地查阅MEDLINE、EMBASE、WebofScience医学文献数据库中2013年3月份以前的与成人脑梗死后脑水肿相关的文献，包括临床和流行病学研究、发病率和死亡率报告、临床和公众健康指南、权威言论、个人观点和专家意见。采用AHA/ACC和AHA推荐的类型和证据水平在AHA科学咨询和协调委员会考虑和批准前进行了广泛的AHA内部同行评议、卒中委员会领导审查、科学声明监督委员会审查。

解放军三零六医院解放军三零六医院第七页，共44页。收集循证证据（二）解放军三零六医院解放军三零六医院第八页，共44页。一、流行病学研究结果（1）大面积脑梗死术语繁多：恶性大脑中动脉梗死（1996年首次提出）、大面积大脑半球梗死以及其它的根据临床表现、影像学结果等定义的脑梗死大脑中动脉脑梗死患病率占脑梗死总数的2%-8%，其中10%-15%为整个大脑中动脉支配区域梗死，18%-31%为大脑中动脉闭塞，神经功能恶化以及死亡风险高达40%-80%；0.3%的脑梗死患者有去骨瓣减压指征，其中因恶性大脑中动脉脑梗死后去骨瓣减压的患者已从0.04%（1999年-2000年）增加到0.14%（2007年-2008年）。解放军三零六医院解放军三零六医院第九页，共44页。流行病学研究结果（2）大约有20%的小脑梗死患者病情进展，出现神经功能恶化，影像学检查可发现脑水肿。(KaseCS,et.al.Stroke.1993;24:76–83.KohMG,et.al.Stroke.2000;31:2062–2067.)Jauss等人通过文献回顾了1992-1996年17个研究中心研究的84例大面积小脑梗死患者，其中34例采取了去骨瓣减压、14例脑室引流。(JaussM,et.al..JNeurol.1999;246:257–264.)解放军三零六医院解放军三零六医院第十页，共44页。二、临床表现（1）—大脑半球梗死常见于颈内动脉或/和大脑中动脉主干闭塞额外血管区域、Willis环缺损、边缘软脑膜侧枝供应是梗死后脑水肿发生的危险因素与老年人相比，年轻患者更容易出现脑水肿临床表现：偏瘫、失语、严重的构音障碍、凝视、视野缺损、瞳孔改变、Horner综合征等，其中意识水平下降是提示脑水肿的可靠指标其它高危因素：早期出现恶心呕吐、女性、心衰以及白细胞升高解放军三零六医院解放军三零六医院第十一页，共44页。临床表现（2）—小脑梗死常见于小脑后下动脉或/和小脑上动脉临床表现：头晕、眩晕、共济失调等，还可出现压迫脑干以及继发性梗阻性脑积水的表现，其中意识水平下降是提示脑水肿的可靠指标，解放军三零六医院解放军三零六医院第十二页，共44页。临床表现（3）—脑梗死后出血转化神经功能缺损可进一步加重，病情恶化常见于具有脑水肿高危风险的严重脑卒中患者大面积脑梗死溶栓治疗后高龄和高血糖增加出血转化风险解放军三零六医院解放军三零六医院第十三页，共44页。三、影像学检查（1）—CT颅高压CT征象：同侧脑沟侧脑室消失6h内普通CT发现≥1/3的MCA分布区低密度灶和/或早期中线移位和/或＞50%大脑MCA支配区以及基底节有助于预测脑水肿的发生2天内出现大脑中动脉致密征或中线移位≥5mm与神经功能恶化和早期死亡密切相关解放军三零六医院解放军三零六医院第十四页，共44页。影像学检查（2）—MRI和血管造影MRI有多种限制条件故运用范围较CT窄。PWI在预测脑水肿方面意见不统一。发病6h内MRI上DWI序列中病灶容积有助于预测脑水肿，容积≥80ml、82ml或89ml预示脑水肿迅速爆发。解放军三零六医院解放军三零六医院第十五页，共44页。影像学检查（3）—血管造影和其它检查CTA和/或DSA检查发现远端颈内动脉“T形”闭塞与恶性脑水肿密切相关，Willis环缺损预示预后不良。其它检查：TCD有助于监测颅压及脉搏指数预测脑疝，指导治疗。近红外光谱学检查可以提供颅内氧合作用信息。解放军三零六医院解放军三零六医院第十六页，共44页。四、生物标志物主要的：BBB降解酶、MMP-9、细胞纤连蛋白、S100B等血清生物标志物；其它的：电生理相关研究。解放军三零六医院解放军三零六医院第十七页，共44页。五、内科治疗（1）—脑梗死患者分流管理将大面积脑梗死患者放到重症监护室或卒中单元进行密切观察和综合治疗如果当地医院不能提供综合的护理以及及时的外科手术干预，建议将病人转到更高级别的医院。解放军三零六医院解放军三零六医院第十八页，共44页。内科治疗（2）—气道和机械通气管理气管插管机械通气主要适应症：持久或短暂低氧血症，上呼吸道阻碍分泌物增多，呼吸暂停发作发展为低氧血症或心肌肥大呼吸衰竭；其他临床适应症：全身强直-阵挛性发作和近期吸入性肺炎。机械通气增加大脑半球脑梗死患者死亡率，但大多数研究结果是在去骨瓣减压术前进行的。解放军三零六医院解放军三零六医院第十九页，共44页。内科治疗（3）—气道和机械通气管理快速插管是首选，对于神志清楚感觉插管不适时可给予低剂量短效的麻醉药，没有证据表明去极化剂或芬太尼，利多卡因和异丙酚是有害的。去骨瓣减压术后机械通气可能需要，咳嗽反射、呕吐反射出现和眼球运动正常是拔管指征。保持正常的血碳酸水平，没有证据表明预防性过度通气能使患者受益。解放军三零六医院解放军三零六医院第二十页，共44页。内科治疗（4）—血流动力学和血压管理保证足够的脑灌注压和正常的血容量，可使用晶体和胶体，如等渗盐水或轻度高渗（1.5%的盐水），避免低渗液体，少用糖水。CT提示早期脑水肿病人使用甘露醇或高渗液体疗效不确切。脑梗死后常并发心律失常或加重原来的心律失常，一般无需药物处理，但快速型房颤需要药物干预。脑梗死后血压控制目标值不统一，但SBP>220mmHg或DBP>105mmHg增加出血转化的风险，适当降压。解放军三零六医院解放军三零六医院第二十一页，共44页。内科治疗（5）—血糖、体温颅内压管理避免高血糖（＞180mg/dL），建议维持血糖在正常范围体温>37.5°C可采用制冷设备将体温降到正常，但不推荐预防性使用亚低温疗法早期ICP监测意义不大，即使脑水肿导致病情恶化，ICP仍有可能＜20mmHg小脑梗死后早期脑水肿常并发急性脑积水，因而有必要行枕骨下去骨瓣减压和脑室引流解放军三零六医院解放军三零六医院第二十二页，共44页。内科治疗（6）—其它医疗措施华法林增加出血转化，纠正INR值，避免静脉用药华法林和低分子肝素皮下用药可预防深静脉血栓脑梗死后继发性癫痫少见，预防性抗癫痫对病人无益解放军三零六医院解放军三零六医院第二十三页，共44页。内科治疗（7）—病情恶化早期识别幕上大面积脑梗死病情恶化常出现在2d内，可出现瞳孔居中、散大，运动能力下降，呼吸不规则等表现小脑梗死后脑水肿可出现脑干受压及脑积水症状，如瞳孔不等大、瞳孔缩小、头眼反射消失、GCS＜12分、心动过缓、不规则呼吸、呼吸暂停等解放军三零六医院解放军三零六医院第二十四页，共44页。内科治疗（8）—病情恶化治疗主要采用渗透性脱水药（如甘露醇：0.5~1g/kg，q4~6h，高渗盐水:3%，7.5%，23%)。还可以使用氨丁三醇缓冲液3mmol/h或1mmol/kg、高渗盐水和羟乙基淀粉床头抬高30°，亚低温治疗（34-36℃治疗48小时，或33℃治疗12-24h）糖皮质激素可减轻脑水肿，但对神经功能恢复无益，也不减少死亡率解放军三零六医院解放军三零六医院第二十五页，共44页。六、外科治疗—手术条件选择年龄<60岁的单侧MCA脑梗死患者48小时内药物治疗后病情恶化的采用去骨瓣减压与硬脑膜扩张使患者受益年龄＞60岁的患者去骨瓣减压的有效性以及外科手术时机均不确定对于积极药物治疗后病情恶化、意识水平下降的脑梗死患者建议实行去骨瓣减压与硬脑膜扩张解放军三零六医院解放军三零六医院第二十六页，共44页。一、流行病学研究推荐意见应规范严重大脑半球及小脑梗死后脑水肿的术语，以便大规模多中心以人群为基础的研究能更精确的了解该病的发病率、患病率、危险因素以及预后（I级推荐,C级证据）临床实践中应收集更多的有关使用去骨瓣减压术的数据，包括医生、医院、卫生系统、病人自身特点和喜好等方面信息（I级推荐,C级证据）解放军三零六医院解放军三零六医院第二十七页，共44页。二、临床表现判定推荐意见应该根据临床数据早期识别不同血管闭塞所致脑梗死和脑水肿患者或高危人群（I级推荐,B级证据）解放军三零六医院解放军三零六医院第二十八页，共44页。三、影像学检查管理推荐意见6h内普通CT发现≥1/3的MCA分布区低密度灶和/或早期中线移位有助于预测脑水肿的发生（I级推荐,B级证据）测量≤6hMRI上DWI中病灶容积有助于预测脑水肿，容积≥80mL预示脑水肿迅速爆发（I级推荐,B级证据）脑普通CT是监测半球或小脑梗死后脑水肿的首要诊断测试和选择方法，发病2天内连续CT检查有助于识别出现脑水肿的高危病人（I级推荐,C级证据）解放军三零六医院解放军三零六医院第二十九页，共44页。四、生物标志物选择推荐意见目前尚无明确有用的血清生物标记物指标来预测脑梗死后脑水肿（IIb级推荐,C级证据）电生理研究预测半球梗死后脑水肿的有效性尚未明确证实（IIb级推荐,C级证据）解放军三零六医院解放军三零六医院第三十页，共44页。五、脑梗死患者分流管理推荐意见建议将大面积脑梗死患者放到重症监护室或卒中单元进行密切观察和综合治疗（I级推荐,C级证据）如果当地医院不能提供综合的护理以及及时的外科手术干预，建议将病人转到更高级别的医院（IIa级推荐,C级证据）解放军三零六医院解放军三零六医院第三十一页，共44页。六、气道和机械通气管理推荐意见保持正常的血碳酸水平（IIa级推荐,C级证据）意识水平下降后导致的严重低氧血症和气道分泌物清除功能障碍的患者可考虑气管插管（IIb级推荐,C级证据）预防性过度通气不推荐（III级推荐,C级证据）解放军三零六医院解放军三零六医院第三十二页，共44页。七、血流动力学及血压管理推荐意见推荐用适当的药物积极治疗严重的心律失常，同时连续监测心脏功能（I级推荐,C级证据）指南中未明确指定收缩压或平均动脉压管理的目标值，对于血压极高时可考虑运用降压药降压治疗（IIb级推荐,C级证据）推荐使用等渗液体进行适当的补液（IIb级推荐,C级证据）不推荐使用低张/低渗液体（III级推荐,C级证据）不推荐脑水肿出现前预防性使用渗透性利尿剂（III级推荐,C级证据）解放军三零六医院解放军三零六医院第三十三页，共44页。八、血糖管理推荐意见应避免高血糖，推荐血糖控制在140-180mg/dL之间（I级推荐,C级证据）不推荐将血糖严格控制在110mg/dL以下，但静脉胰岛素的运用可避免显著的高血糖（IIb级推荐,C级证据）任何时候都应避免高血糖（III级推荐,C级证据）解放军三零六医院解放军三零六医院第三十四页，共44页。九、体温管理推荐意见体温管理是基础治疗的一部分，应当保持正常的体温（IIa级推荐,C级证据）脑水肿发生前预先使用低温疗法疗效未知（IIb级推荐,C级证据）解放军三零六医院解放军三零六医院第三十五页，共44页。十、颅内压监测管理推荐意见不推荐常规运用颅内压监测大脑半球脑梗死（III级推荐,C级证据）梗阻性脑积水时推荐脑室引流，但同时应行去骨瓣减压术（I级推荐,C级证据）解放军三零六医院解放军三零六医院第三十六页，共44页。十一、其它医疗措施推荐意见推荐使用低分子肝素皮下注射预防深静脉血栓（I级推荐,C级证据）不推荐脑梗死后脑水肿病人使用静脉肝素或联合抗血小板药物治疗（III级推荐,C级证据）不推荐在癫痫出现之前预防性地使用抗癫痫药物（III级推荐,C级证据）解放军三零六医院解放军三零六医院第三十七页，共44页。十二、病情恶化识别推荐意见临床医生应经常监测患者的唤醒水平，幕上脑梗死患者同侧瞳孔散大高度提示病情恶化，瞳孔逐渐移到中间位置以及运动反应能力的下降提示病情恶化（I级推荐,C级证据）小脑梗死容易导致病情恶化，临床医生应经常监测患者的唤醒水平或是及早发现新的脑干症状（I级推荐,C级证据）解放军三零六医院解放军三零六医院第三十八页，共44页。十三、病情恶化后药物治疗推荐意见脑梗死后脑水肿导致病情恶化后推荐使用渗透性脱水治疗（IIa级推荐,C级证据）低温、巴比妥类、皮质类固醇类药物对治疗缺血后脑水肿疗效证据不足，不推荐使用（III级推荐,C级证据）解放军三零六医院解放军三零六医院第三十九页，共44页。