2013年人工气道管理原则与体会

定义、作用概念:人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。作用:可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效地清除气道内分泌物，进行机械通气治疗。第一页，共58页。气管插管和气管切开第二页，共58页。气管插管与气管切开的比较气管插管适应证：心肺复苏，外科手术，气切前过度优点：操作方便缺点：清醒患者难以忍受刺激口腔黏膜，分泌物多，口护难，易脱管气管切开适应证：长期保留人工气道者、分泌物多引流不畅者、优点：口护易做，耐受性好，痰液易引流，不影响吞咽、死腔小、缺点：出血、切口附近气管壁塌陷、肉芽形成息肉形成、气管内溃疡瘢痕化。皮下纵膈气肿第三页，共58页。人工气道的建立指征急性呼吸道梗阻acuteairwayobstruction保护反射丧失lossofprotectivereflexes大量分泌物excessivepulmonarysecretions呼吸功能衰竭respiratoryfailureAirwaymanagementandendotrachealintubation.In:IrwinRS,CerraFB,RippeJM,editors.IrwinandRippe’sIntensiveCareMedicine.Boston:LippincottWilliamsandWilkins;1999.pp.1–15.第四页，共58页。

人工气道的建立对机体的影响

破坏气道的防御机制：气体加温加湿、咳嗽功能气道自净能力减弱或消失失水：正常400ml-500ml/天增加至800ml-1000ml/天。易诱发支气管痉挛及哮喘管理不善导致并发症：

气管粘膜水肿、出血、肺不张、气管食管瘘、气管移位、气管塌陷第五页，共58页。人工气道的位置与固定

插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称。拍胸片，插管位置应位于左右支气管分叉即隆突上2-3cm处。记录插管深，严格交接班。妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、黏膜的损伤。防止患者自行拔管。整理体位。将患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫。经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。第六页，共58页。人工气道的固定后副损伤第七页，共58页。人工气道的摆放第八页，共58页。气囊的管理--气囊的作用:气囊的作用:1、机械通气时，保证潮气量；2、防止口腔分泌物及胃内容物误吸；3、协助气管导管的固定。第九页，共58页。气囊管理高容、低压气囊最小封闭量（minimaloccludingvolumetechnique，MOV）气囊压力≤20-25mmHg（24-30cmH2O）＞30mmHg：阻断动脉血流＞20mmHg：阻断静脉血流＞5mmHg：阻断淋巴回流气管壁内的动脉压为30—35cmH2O静脉压为18—20cmH2O淋巴管压为5—8cmH2O第十页，共58页。气囊压力与容积曲线第十一页，共58页。预防VAP循证医学建议气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍建议：气管插管气囊压力应维持在20cmH2O以上，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。

第十二页，共58页。气囊管理气囊放气新观点：若无指征，无需定期放气。理论依据：（1）气囊放气后1小时，压迫区黏膜毛细血管血流也难以恢复；（2）气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受。（3）虽不需常规放气充气，但非常规性放气和充气，压力调整仍十分必要。第十三页，共58页。吸痰Suctioning第十四页，共58页。目的清除人工气道及气管内分泌物保持导管畅通确保足够的通气量降低呼吸道感染危险第十五页，共58页。吸痰指征

听诊双肺有痰鸣音患者血氧饱和度下降气道压力升高第十六页，共58页。吸痰方法

采用非定时吸痰技术1、选择合适的吸痰管，吸痰管的外径不应超过气管导管内径的1/2。2、检查吸痰装置是否完好，吸引负压应为0.04-0.06mPa。3、进行纯氧膨肺，气道灌洗。4、禁止吸痰管负压时，将吸痰管插入气管导管，达到气管导管末端时上提0.5cm开放负压，旋转上提。5、吸痰动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒。6、严格无菌操作。7、吸痰后吸净口咽部分泌物。8、密切观察患者的病情变化。第十七页，共58页。吸痰压力成人：–100mmHg～–120mmHg儿童：–80mmHg～–100mmHg婴儿：–60mmHg～–80mmHg第十八页，共58页。吸痰时间

常规吸痰：1次/2小时新观点认为：

间隔时间应视病情而定。病人出现咳嗽有痰，痰鸣音气道压力上升、气道压力报警血氧饱和度下降患者要求吸痰改变体位雾化吸入气管导管护理更换呼吸机管道调节呼吸机参数时第十九页，共58页。判断是否需要吸痰？根据患者痰液性质判断吸痰时机

采用非定时（适时）吸痰技术优点：

减少定时吸痰的并发症：

粘膜损伤、气管痉挛

减轻患者痛苦第二十页，共58页。

开放式吸痰中断氧气供给降低气道压力使呼吸系统带菌的飞沫向空气传播负压抽吸导致肺泡塌陷、肺顺应性降低使血压、心率增高、血氧含量降低对高颅压的患者有导致脑疝的危险弊端第二十一页，共58页。密闭式吸痰第二十二页，共58页。

密闭式吸痰吸痰不能一次一管，增加了发生呼吸机相关性肺炎的风险吸痰管冲洗不当易造成吸痰管梗阻增加治疗成本弊端第二十三页，共58页。封闭式吸痰与开放式吸痰比较两项随机对照研究显示VAP发生率相似Closedversusopenendotrachealsuctioning:costsandphysiologicconsequences.CritCareMed1994;22(4):658–666.Incidenceofcolonization,nosocomialpneumonia,andmortalityincriticallyillpatientsusingaTrachCareclosed-suctionsystemversusanopen-suctionsystem:prospective,randomizedstudy.CritCareMed1990;18(12):1389–1393.一项显示开放式吸痰VAP发生率升高3.5倍Nosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients,aprospectiverandomisedevaluationoftheStericathclosedsuctioningsystem.IntensiveCareMed2000;26(7):878–882.最长使用时间67天第二十四页，共58页。结论封闭式吸痰是控制VAP的重要手段不需要常规每日更换最长使用时间有待确定第二十五页，共58页。清除气囊上滞留物气流冲击法在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物，肺大泡、ARDS、气胸、高PEEP禁用声门下吸引在声门与气囊间放一引流，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置吸引分泌物第二十六页，共58页。呼吸机管路第二十七页，共58页。是否需要定时更换？1960s呼吸设备与VAP存在相关性Thepotentialroleofinhalationtherapyequipmentinnosocomialpulmonaryinfection.JClinInvest1965;44:831–839.Nebulizationequipment:apotentialsourceofinfectioningram-negativepneumonias.AmJDisChild1966;111(4):357–360.结果呼吸机管路每日更换第二十八页，共58页。Cravenetalin1982.24小时与48小时管路培养阳性率无明显差异（30%vs32%）$300,000savedin20BostonteachinghospitalsContaminationofmechanicalventilatorswithtubingchangesevery24or48hours.NEnglJMed1982;306(25):1505–1509.结果呼吸机管路每48小时更换第二十九页，共58页。呼吸管路更换与VAP发生率Ventilator-associatedpneumonia第三十页，共58页。随着更换频率的增加，VAP发生率有增加的趋势第三十一页，共58页。随着更换频率的增加，VAP发生率有增加的趋势第三十二页，共58页。结论不推荐常规定时更换管路最长应用时间有待确定第三十三页，共58页。预防VAP循证医学建议建议：每例病人都使用经严格消毒的通气管道；如果管道被肉眼可见的血、呕吐物、脓痰污染，则进行更换；但不必定期更换通气管道

第三十四页，共58页。湿化问题吸入气湿化是一个易忽视然而很重要的问题第三十五页，共58页。温度－37℃湿度－100％含水量－44mg/L吸入气湿化正常的湿化机制第三十六页，共58页。气道湿化的重要性

气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性第三十七页，共58页。痰（血）痂第三十八页，共58页。湿化的实现

湿化器(加热非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注第三十九页，共58页。理想的湿化器特点吸入气管的气体温度为32-36℃，含水量含水量33-43g/m3，（43g/m3即37℃时湿度为100%）在较大范围的气体流量内，气体的湿度和温度不受影响，特别是高流量气体通气时。容易使用和保养。多种成分混合的气体都可以湿化。自主呼吸和控制通气都可以使用。具有自身安全机制和报警装置，防止温度过高、过度脱水和触电。本身的阻力、顺应性和死腔不会对自主呼吸造成负面影响。吸入的气体能保持无菌。

第四十页，共58页。湿化装置无论使用哪种设备，均应能在30℃时使吸入气的湿度至少达到30mgH2O/L主动湿化热加湿器（Heatedhumidifier,HH）—主动地增加吸入气体的湿度及温度被动湿化热湿交换器（Heatandmoistureexchanger,HME）/人工鼻—以被动方式保存患者呼出气的温度及湿度，并释放入吸入气中。第四十一页，共58页。加热湿化器将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。第四十二页，共58页。第四十三页，共58页。热湿交换器(人工鼻)通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。但由于不额外提供热和水份，对脱水、呼吸道分泌物粘稠病人来说不是理想的湿化装置，同时气道高阻力病人也不宜使用。

第四十四页，共58页。热加湿器的选择存在以下情况时选用热加湿器：原发肺部疾病，气道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；体温过低（≤32℃）；呼出气潮气量低于送气潮气量的70%（如大的支气管—胸膜瘘、气管导管球囊破裂或密封不全；自主呼吸分钟通气量过高（＞10L/min）；需要频繁进行药物雾化吸入。第四十五页，共58页。HME更换为热加湿器HME常规应用时间为5天，如5天后呼吸功能无改善应更换为热加湿器如患者第5天开始脱离呼吸机，更换为热加湿器气管切开患者可能能够使用更长时间，这类患者是否需要更换为热加湿器可根据临床实际情况决定出现与HME相关的禁忌症时更换为热加湿器如果分泌物变得逐渐粘稠应更换热加湿器HME被分泌物污染而需要更换＞3次/天第四十六页，共58页。湿化效果

湿化满意湿化过度湿化不足第四十七页，共58页。湿化满意痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出导管内无痰栓听诊气管内