透析充分性研究

透析充分性的研究首都医科大学宣武医院肾脏内科贾强

1血液透析充分性的评估和标准第一部分：2一、透析充分性的定义

从理想化的角度来说，透析充分意味着该患者的生存质量和预期寿命能够恢复到未患肾脏病时的水平，但这在临床实践中是很难实现的。一般认为，透析充分是指患者在摄入一定量的蛋白质情况下，通过血液透析使血中尿毒症毒素适量清除，且在透析间期保持较低的水平，并通过超滤将透析间期增长的水分排除（达到干体重），整个透析过程安全平稳，透析后患者感到舒服和满意；长期透析少有并发症（不发生心血管意外及水、电解质和酸碱平衡失调），且经济省时，基本上达到了心理康复和胜任一般工作的程度。3二、临床综合评估指标

理想的评价透析充分与否的标记物应具有以下条件肾衰时在体内潴留，并可通过透析清除；已证实具有毒性；其产生和清除可代表其他毒性物质；其血浓度与临床预后有关；容易检测。目前还没有一种标记物完全符合这些条件。

美国透析研究协作组（NCDS）提出用BUN作为评价透析充分与否的小分子溶质的清除指标(近年来有人提出测定透析患者血中的CarHb-氨酰血红蛋白也可作为衡量透析充分与否的小分子溶质的清除指标)，用尿素动力学模型及对2-MG的清除效果作为评价清除中、大分子溶质的充分性指标，并提出了多种监测干体重的方法使脱水更加适量，据此制定合理的透析治疗方案。4

临床评估指标临床指标（血压、干体重、活动能力）；血液生化指标（肌酐、尿素氮、电解质、酸硷状态、血浆蛋白）；血液学指标（血红蛋白、凝血时间）；其它：X线（观察骨病、心胸比）；心电图和超声心动图；B型超声波（显示心脏和肾脏情况）；肌电图（测定神经传导速度）和脑电图（提示透析脑病）及骨密度（确定骨病）等。

5透析充分的临床评价

1、全身一般情况和营养状态良好，体力恢复，有生活、工作能力及一定的社交能力；

2、使用不使用降压药，血压维持正常；

3、贫血程度能够耐受；

4、水、电解质和酸碱平衡接近正常：

5、未出现严重的钙磷代谢障碍；

6、无明显的尿毒症周围神经病变及中枢神经系统紊乱。6透析不充分的临床评价

神经系统不安腿综合征、头痛、失眠、抽搐、痛性痉挛、意识障碍等。胃肠系统呃逆、口炎、胃肠炎、溃疡、厌食、恶心、呕吐等。血液系统贫血、出血等。免疫系统易感染、肿瘤、对疫苗的反应降低、皮试无反应性等。心血管系统高血压、低血压、动脉粥样硬化、心肌病变、心包炎等。皮肤皮疹、色素沉着、伤口愈合延迟等。内分泌系统糖耐量降低、甲旁亢、高脂血症、阳痿、闭经等。骨骼系统骨营养不良、骨软化、淀粉样变等。营养状态体重下降、消瘦。其他口渴、低体温、恶臭、运动不耐受、腹水等。生化参数

非潴留产物：红细胞压积、红细胞计数、血小板计数、凝血试验、总蛋白、白蛋白、转铁蛋白、PTH、PH值、血脂等。

潴留产物：尿素、肌酐、ß2-MG、磷、钾、尿酸、马尿酸等。7三、根据尿素动力学模型制定方案

1、尿素清除指数（KT/V）

Gotch和Sargent将KT/V作为判断透析充分性的指数，也称G-S指数。

K为透析器尿素氮清除率（ml/min）；T为每次透析时间（min）；V为尿素的分布容积（L）----为体重(Kg)乘以0.58。

透析前后尿素比率（R）

-----指透析时BUN清除效果

R（%）=Ct/Co1

Co1----透析前BUN浓度

Ct----透析后BUN浓度

尿素下降速率（URR）

----根据R值可计算尿素下降速率

URR=1R（%）

如R为0.4（即40%），则URR为60%，URR值高及R值低都说明BUN清除量多，透析效果好。美国肾脏病基金会透析充分性临床指导纲要（NKF-DOQI）推荐值URR>70%。

8

KT/V计算：

KT是指在一定透析时间内透析器对尿素的清除量。

举例：设某透析患者无残余肾功能，透析器BUN清除率（K）为150ml/min（或9000ml/h），T为4小时，则KT=94=36（L），体重为70kg，V=700.58=40.6（L），则KT/V=36/40.6=0.89。

此种计算方法未考虑超滤及尿素生成率。

直观计算法：

pre、post、mid分别表示透析开始、透析后和透析中间的BUN值。

9根据R和UF/W值计算KT/V

UF为每次透析超滤量，W为透析后体重，表示总的超滤容积被透析后体重分担，以校正液体移除对尿素清除率的影响——非常有价值的更加可靠的KT/V值。

计算公式有三种：

KT/V=2.22.3（R0.03UF/W）

KT/V=In（R0.030.75UF/W）

KT/V=In（R0.03）+（4+3.5R）UF/W

第一公式计算最简单，但当R>0.45时或R<0.25时，计算出的KT/V值偏低；第三公式最精确，但计算复杂，适用于KT/V>1.7或R<0.25时；第二公式较第一公式精确，又较第三公式简单，故临床上最常用。

在临床回顾性研究中，若缺乏UF/W数据时可用UF/W=1.18[In（R）]计算，式中In为自然对数。

10鉴于KT/V、R和UF/W三个变量相关，临床上计算KT/V更为简便的方法是根据坐标图中的R和UF/W值查出KT/V值。

KT/V、R和UF/W的关系

总KT/V修正后的值（DT）计算：

根据Gotch的研究资料，DT应为某种透析器对BUN的清除率（Kd）与残余肾功能对BUN的清除率（Kru）的总和。由于多数透析患者已无残余肾功能，故一般认为KT/V应达到1.0以上为宜。每周透析2次或3次的DT计算公式如下：

每周透析2次：DT=KT/V+（9.5Kru/V）

每周透析3次：DT=KT/V+（5.5

Kru/V）

11Kru计算公式如下：

Kru（ml/min）=V（ml）/Q（min）[Cu/（e+Co2）2]

V为透析间期的总尿量，Q为透析间期时间，Cu为Q间期中平均BUN浓度，Co2为第二次透析前BUN的值。

重要提示：透析过程中可能出现两种再循环，即动静脉瘘再循环和心肺再循环，两者均可使尿素清除率下降，透析效率降低。

校正的方法：

（1）用动静脉瘘进行透析时，取血标本时应先将血泵转速减慢（<50ml/min），持续两分钟后再取血标本；

（2）静脉插管时，取血标本时亦需先将血泵转速减慢（<50ml/min），30秒钟后再取血。这两种方法可校正因动静脉瘘再循环和心肺再循环造成的误差。12

KT/V的临床应用

每周透析3次者，若透析时数超过或为3.5小时，KT/V目标值应超过或等于1.3，R目标值小于或等于0.32；若透析时数少于3.5小时，KT/V值应大于或等于1.4，R值小于或等于0.30。

早年美国透析研究协作组（NCDS）的研究表明，每周透析3次，KT/V小于0.8，R大于或等于0.5时，并发症多且死亡率迅速升高；1991年NCDS回顾性研究15000例透析患者发现，KT/V达到1.0时，仍是透析不充分，制定新的目标值KT/V为1.2-1.4，若KT/V大于或等于1.4，R小于或等于0.3，则最为理想。13影响KT/V的主要因素：①透析器对BUN的清除率（K）和超滤系数；②每周透析时数（T）；③尿素在体内的分布容积（V）；④蛋白质摄入量(nPCR)，尿素净生成率（G）；⑤每次透后与透前BUN的比值（R）；⑥体重（W）；⑦每次透析的超滤量(UF)；⑧残余肾功能(Kru)；血流量及血瘘再循环和心肺再循环；评价：①Kt/V随着透析频度、残余肾功能和nPCR的变化而变化，三者有密切的关系，必须结合PCR综合判断透析是否充分。②Kt/V只适应于评价一次透析（透析器）效率。

（表示一次透析过程中清除尿素的总体液分数或每次透析间期血BUN降低指数）142、溶质清除指数(SRI)

URR反映的是溶质下降百分率，不是实际溶质清除量；KT/V不是实际测定而是通过数学模型推导出的透析剂量，基本上可以反映单次透析效率，但或因不够精确、或因计算复杂、或因不能真实地反映溶质的清除情况，使实际应用受到限制。特别是近年来由于高效短时血液透析方法的出现，透析后溶质，尤其是小分子物质出现血浆浓度反跳现象，使一室数学模型失去准确性。Keshsvish根据二室尿素动力学模型（UKM）提出溶质清除指数(soluteremovalindex.SRI)作为透析剂量的指标，公式如下。15【SRI计算】SRI(%)=R－Gxtdx100V1xC1式中：R(溶质清除量)：留取部分废透析液，测定溶质清除量（方法见下）G(溶质生成率)：周中R/2880C1：透析前血浆溶质浓度(mmol/L)。td：透析时间(min)。V1（透析前尿素分布容积）＝(R－Gxtd－VufxC2e)/(C1－C2e)C2e：透析后1hr血浆溶质平衡浓度(mmol/L)。Vuf：透析中超滤量(ml)。16【R的计算】在透析机排废透析液的管路中引出一个支路，用一个桶连续匀速（从透析开始到透析结束）接分流出来的废透析液约3000ml，测定桶中废透析液的BUN浓度，用下列公式求出尿素排除量：

【尿素排除量计算】

R(g)＝废透析液BUN测定值x[(5xtd)+超滤量x0.01]

【PCR计算】

PCR＝2.03

C+0.16(g/kg.d)

C：为透析前、后BUN之差。17

SRI是通过二室尿素动力学模型求出的参数，表示从透析中总尿素排除量中减去了透析过程中尿素生成量，同时又排除了溶质反跳的因素影响，所以SRI值是表明透析中真正的溶质净排除量，它不受透析方式和透析效率等多种因素的影响，能准确地反应透析中溶质排除量，可以直接指导透析方案的制定。SRI特别适合对标准透析与高效透析以及不同净化方式（如HD、HDF、HF等）之间透析效率进行比较。据报道SRI达70%表明透析充分。

183、时间平均尿素浓度（TACurea）：

TACurea作为透析效果的指标，不依赖于患者的体重、透析方案、残余肾功能、房室模型的容积变化及其可变因素，此值适合于所有的患者。由于尿毒症的毒性症状与血BUN均值关系较单次峰值更为密切，因此，1978年NCDS建议采用TACurea作为评定透析充分的指标。计算公式：式中C1、C2、C3、分别代表透析前、后和下一次透析前的BUN浓度，Td、Id表示透析时间和透析间期时间（hr）。19评价：

NCDS指出，

TACurea低于50mg/dl者一年后的病死率、心血管及胃肠道并发症均明显低于TACurea高于50mg/dl者。

据此认为：

TACurea低于50mg/dl者为透析充分，TACurea高于50mg/dl者为透析不充分。

缺点：不能直接用以调整透析方案，也不能说明透析患者的蛋白质摄入量与透析效果何者存在问题，更不能推断是通过改变透析时间还是改变透析器的清除率来达到透析充分之目的。204、蛋白质分解代谢率（PCR）：

血尿素氮浓度除受透析影响外，还与其产生多少有关，它是由蛋白质的分解而产生，因此，测定体内蛋白质的分解代谢率在一定程度上反映了机体内的尿素分布。在稳定的营养状态和氮平衡的情况下，蛋白质的分解代谢率等于蛋白质的摄入量。以体重为标准，则表示为每千克体重含多少克蛋白质。目前多数学者主张：血液透析患者蛋白质摄入量应大于1.1g/（kg·d），即标准蛋白质分解率（nPCRn）应大于1.1g/（kg·d），如nPCRn小于0.8g/（kg·d），则提示患者营养不良，透析不充分的概率甚高。

nPCRn（g/d）反映透析患者营养状态，结合KT/V可判断透析充分性，用理想体重或总体水（BW0.58）校正可得到nPCR(g/kg.d)，能较准确的反映营养情况。

21

PCRn及nPCRn计算公式如下：

PCRn(g/kg.d)＝9.35G+0.29Vt

nPCRn

=PCRn/Vt0.58

G

为尿素净生成率（mg/min），Vt为干体重×0.58，

代表透析间期时间（min），

CO2和Ct分别代表第二次透析前和第一次透析后BUN浓度（mg/dl）；Cu代表透析间期全部尿中平均BUN浓度（mg/dl）；Vu代表透析间期尿量（ml）。

22总结：

KT/V、TACurea和nPCR

是相互关联的三个指标。KT/V是患者的实际透析量，对透析方案的制定及患者透析效果和营养的评价具有重要意义。TACurea是评价透析疗效的重要参数，与透析充分与否有良好的相关性，较KT/V等一些回顾性参数更为可靠，它包括两个主要的参数：尿素的清除量和增加量。NCDS（美国透析研究协作组）将nPCR作为第二个预测透析患者并发症最有价值的指标----评价实际透析效果时，无论是KT/V还是

TACurea，都必须考虑nPCR。23

5、用大分子物质清除率评价透析充分性

透析充分应包括小、中及大分子物质均被充分清除。中大分子物质的充分清除可减少远期并发症（如淀粉样变、骨关节病、神经病变及贫血等），从而提高维持透析患者的生存质量。血液滤过及血液透析滤过是应用人工合成膜（PAN、PMMA）制成高效透析器，这些膜可增加2-MG的吸附及滤过清除。24

2-MG下降率反映透析器对大分子物质（小分子蛋白）的清除效率，因为分子量较大，在透析中以对流方式清除量大于弥散方式。用低通量透析器，2-MG下降率几乎为零，而用高通量透析器2-MG下降率为30－60％。25

6、氨甲酰血红蛋白

在评价血液透析充分性中的意义

尿素在体内自发分解形成铵与氰酸盐，后者的活性形式异氰酸可使血红蛋白、链末端缬氨酸残基氨甲酰化，形成氨甲酰血红蛋白（CarHb）。CarHb经酸性水解释放氨甲酰缬氨酸，后者在酸性条件下转化为缬氨酸乙内酰脲，可用高效液相色谱法（HPLG）测出。CarHb是反映数周前尿素水平的参数，在体内稳定时间长，可较好反映体内尿素的蓄积情况----但不是BUN的峰值。26有学者观察到：接受透析治疗的终末期肾衰患者的CarHb水平明显低于非透析治疗的患者，且CarHb水平与透析前血BUN或肌酐相关不显著----可能与透析患者的BUN水平不稳定有关。CarHb与KT/V和URR成负相关，与TACurea成正相关；KT/V1.1患者的CarHb高于KT/V>1.1患者的CarHb。

Davenport等经过两年随访，发现透析病死者的CarHb（135gCV/gHb）明显高于存活者（100gCV/gHb）。27

CarHb与尿素动力学模型比较

优点：

（1）采血少，CarHb不受HD的影响，仅需在透前取一份血样本，而计算KT/V至少需三份血样本。

（2）当蛋白质摄入不足时，CarHb仍可作为评价HD充分性的指标。

缺点：

（1）检测CarHb

方法复杂，一般单位难以开展。

（2）CarHb与尿素动力学模型一样，反映的是小分子溶质的指标，不能反映中大分子物质的清除情况。

（3）CarHb受输血因素的影响。28

Biotrack在线式血液透析监测仪

特点：

（1）不需采血；

（2）操作简单；

（3）实时监测KT/V，nPCR，SRI等临床技术指标----直接打印出来。29Biotrack与透析机连接示意图30五、干体重的评估一般根据临床经验—结合透析前患者的体重及透析间期体重增长的情况，确定脱水方案，使透析后达到干体重，即患者感觉舒适，既无水潴留，也无脱水的征象存在。为了实现这一目标，最好使用容量超滤控制型血液透析机，并选用超滤系数高于6.0ml/（h·mmHg）的透析器，使患者透析间期体重增长少于1kg/d。干体重应每月评估1次----因干体重可由于病情好转，食欲改善而增加，亦可因病情恶化，食欲减退及营养不良而降低。31评估干体重的方法：①放射学评估透析后肺门血管宽度、心脏横径缩小；心胸比<50%。②超声波评估测定下腔静脉（IVC）直径，反应中心静脉压；计算IVC/体表面积＝VCDVCD>11.5mm/m2，为水负荷多；VCD<8mm/m2为水低负荷。③总体水（TBW）的检测用核素（18O、2H、35SO4）方法测定体水虽然精确，但方法复杂，临床不能常规应用；皮皱测量(ST)和体重0.58方法简单，但数值不准确；Watson公式简单，接近于核素法；生物电阻法（BIA），需要有特殊仪器，使用不同频率测定人体电阻率，计算出TBW和细胞外液，方法简单，但不准确。32血液透析充分性的评估和标准几种方法测定值比较如下（18O为标准值）：*P<0.01**P<0.00133

第二部分：腹膜透析充分性的评估与标准34腹膜透析充分性的评估与标准

临床资料表明，透析充分与否与患者的生活质量和存活率密切相关。同样腹膜透析的充分性也要从临床表现、生化指标和尿素动力学三个方面进行评估。35一、透析充分性的临床评估指标

Dumler等根据临床定性指标评价腹膜透析充分性，如失眠、恶心、呕吐、纳少等症状，严重贫血和高血压是否存在，营养情况、精神状态和活动能力等都反应透析的充分性。有学者用KT/V、肌酐清除率和透析指数（DI）、PCR对比评价，结果发现临床评价与尿素清除指标有很好的相关性。此外，某些辅助检查指标也可间接反应透析的充分性，如凝血异常是否纠正，未用EPO时红细胞比容（HCT）>25%、神经传导速度正常及心胸比例（CRT）是否正常等。

36二、透析充分性的生化评估指标

血浆尿素、肌酐水平即反映患者营养状态，又与透析充分性有重要关系，对此必须全面衡量，综合判断。其它反映营养状态的指标，如血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、蛋白分解率（PCR）等对评价透析充分性也有一定价值。37三、用尿素动力学评估透析充分性

有学者研究发现，测定腹膜透析对尿素、肌酐这两种溶质的清除率比直接测定这两种溶质的血液浓度更可靠。尿素、肌酐的清除率与腹透患者的死亡率相关，因而，可用这两种溶质的清除率来反映腹膜透析的充分性。381、尿素清除指数KT/V

KT/V首先被用来反映血液透析的充分性，随后Teehan将KT/V应用于CAPD，以反映腹膜透析的充分性。根据美国透析研究协作组（NCDS）提出KT/V值（包括腹膜和残余肾单位），NKF-DOQI推荐值为CAPD2.0/W、CCPD（持续循环式）2.1/W、NIPD（夜间间歇式）2.2/W。KT/V既能反映体内尿素产生速率、分布容积和透析清除情况，还可以计算出PCR，有较好的临床应用价值。39【KT/V计算】：

⑴每周残余肾尿素清除率（ml/min.wk）KT/V＝[24hr尿量（L）尿尿素浓度（mmol/L）/血尿素浓度（mmol/L）7（每周透析天数）]/[体重（Kg）0.6（男）或0.55（女）]⑵每周透析液尿素清除率KT/V＝[透析液尿素值（mmol/L）/血尿素值（mmol/L）24hr透析液排除总量（L）7]/[体重（kg）0.6（男）或0.55（女）]⑶总KT/V.WK=每周残余肾KT/V＋每周透析液KT/V402．蛋白分解代谢率（PCR）

nPCR虽然不是尿素动力学指标，但与KT/V结合分析腹透透析充分性有重要意义。nPCR＝9.35Gurea+0.294Vw/1.7Vw。式中Gurea(尿素生成率)＝尿尿素氮总量（mg）/标本收集时间（min）＋透析液尿素氮总量（mg）/标本收集时间（min）；Vw（总体水量），按Watson计算，男性：Vw＝2.447-0.9516a+0.1047L+0.3362BW，女性：Vw=-2.907+0.1069L+0.2466BW。[a:年龄（岁），L：身高（cm），BW：体重（kg）]。通常nPCR=1.2g/d.kg，nPCR反映腹膜透析患者代谢因素，与KT/V有良好的相关性。有报道，如果nPCR1.0g/kg.d时，KT/V达1.5，血浆蛋白可保持正常。413．肌酐清除率（Ccr）

肌酐分子量大于尿素，能更好的反映腹膜通透性，而且肌酐清除率与尿素清除指数（KT/V）呈正相关，临床上应与KT/V结合综合判断腹膜清除功能，明显提高其准确性。NKF-DOQI推荐值为CAPD60L/wk.1.73m2，CCPD63L/wk.1.73m2，NIPD66L/wk.1.73m2，但近年指标有所提高：42肌酐清除率（Ccr）计算

⑴每周残余肾肌酐清除率（ml/L.WK）

43⑵每周透析液肌酐清除率（ml/L.WK）=

⑶每周总肌酐清除率（ml/L.WK）＝每周残余肾肌酐清除率＋每周透析液肌酐清除率

⑷总肌酐清除率标准化＝

443.影响腹膜透析充分性的因素①残余肾功能（RRF）残余肾功能在对维持体液平衡、清除代谢产物和保证充分透析方面起重要作用。当RRF仅为1ml/min时，则每周KT/V可增加0.25，同时还可节约透析液量。如按公式：每天所需透析液量＝0.23BW-(2.7+1.44RRFmi/min)，若体重70kg的患者，RRF＝0，则每天需要透析液量13.4L；若RRF＝4ml/min，则每天需要透析液量7.64L。RRF对维持血浆肌酐水平也有重要意义，如果RRF肌酐清除率为1ml/min，则每周Ccr为10.8ml/min，占每周总Ccr的18％。45

对腹膜透析患者来讲保护残余肾功能非常重要，高血压或低血压、心功能不全、肾脏缺血、炎症状态、细胞因子增多以及药物的影响均可使残余肾功能减损。一般要求开始腹膜透析后1-3个月时做一次腹膜平衡试验（PET），以后每6个月复查一次，追踪了解腹膜特性的变化。根据PET试验的结果（原理：测定PD4小时前后透析液与血浆的肌酐浓度比