几起质量事件案例分析

依法生产诚信为本

规范行为保证质量

几起药品质量事件的案例分析

随着我国社会经济的快速发展，人们生活水平的不断提高，健康成为了公众最大的愿望。药品作为保护人们健康的特殊物质自然也就成为人们最为关心、关注的问题。

对我国医药界来说，2006年是极不平静的一年。5月齐二药假药案、7月安徽华远欣弗劣药事件相继发生，11月广东佰易的丙种球蛋白又起波澜，件件都引起社会的强烈反响。

这些假劣药品的出现严重危害了公众的生命安全，极大扰乱了正常医药市场的经济秩序，损害和动摇了药品监管部门的政府形象和信誉，激化了社会的信任危机……。2005年8月新京报报道，全球假药生意每年的营业额可能高达300亿美元。60%的假药是在发展中国家蔓延。40%发生在发达国家因为生产成本低，假药成了获利巨大的产业，有些犯罪集团对假药的青睐甚至超过了毒品我国作为发展中国家制售假劣药品的现象也是屡禁不止，高智能造假者利用现代化手段、设备，行为更加隐蔽、组织更加严密，由公开转入地下，从城市转入农村，形成产、供、销一条龙的制售假药的群体有些违法者以合法生产企业为幌子，暗地干着违法的事情，他们知法、懂法、故意违法，生产出大量的假劣产品充斥药品市场一、齐二药的亮菌甲素注射液造成多人死亡的恶性案件，暴利诱惑二甘醇充当药用丙二醇

基本案情：06年4月22日广东省中山医学院第三附属医院先后出现住院的重症肝炎病人使用齐二药生产的亮菌甲素注射液（规格10ML：5MG、批号06030501）静脉滴注后出现急性肾功能衰竭症状，5月3日广东省药监局报告后，国家局责成黑龙江省局派员进行调查，5月9日对齐二药所有有关生产检验的生产车间、仓库、化验室等药品生产检验各环节的场所进行了全面查封。5月10日国家局调查组进驻齐二药就亮菌甲素注射液事件进行全面调查造成严重药害的主要原因

（一）采购员从非法渠道购入辅料假丙二醇，供货商不具备药用辅料生产资质

王桂平从江苏常州一家化工企业以每吨7000元左右的低价购回严禁在药品生产中使用的工业原料二甘醇，自己贴上药用丙二醇的标签，又以中国地址矿业总公司泰兴化工总厂名义以每吨14500元价格卖给了齐二药（二）检验人员不能正确履行检验职责，质量管理部门疏于职守该公司11名检验员中无一人会红外图谱分析。对购入的假丙二醇红外图谱进行了错误的判定，错将二甘醇判为丙二醇,出具了合格检验报告,最终导致将二甘醇当成丙二醇而投产使用（三）从核查齐二药的生产质量管理文件中发现，该公司生产和质量管理混乱，缺少生产记录，物料管理帐物不清等种种原因酿成了含有二甘醇的亮菌甲素注射液流入市场，导致病人肾功能急性衰竭而使13人死亡的恶性惨案，构成了生产假药罪。《药品管理法》第48条、74条规定：.黑龙江省药监局吊销了齐二药的药品生产许可证；罚没款1628万元，案件之后齐二药案的5个责任人被公诉：总经理尹家德、副总经理朱传华和郭兴平、QC主任陈桂芬、采购员钮忠仁等。相关人员受到行政处罚。企业药品GMP证书、药品批准文号全部被撤销。二、安徽华源严重违反GMP要求，擅自改变生产工艺致使克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液无菌、热原不合格致人死亡基本案情：06年7月28日安徽阜阳药监局接到通知：青海省出现因使用安徽华源生物药业有限公司生产的两个批次（06060901、06060902）的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液发生了严重“不良反应”。随后黑龙江、浙江湖州、山东等地也不断传来信息有“不良反应发生”。安徽省、国家局分别于7月28、29日派员进驻企业进行核查。8月4日国家局又派出调查组进驻企业，调查造成“不良反应”的原因。经查该公司:(一）未经验证擅自改变灭菌柜的装载量。(二)未经审批将克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液申报的灭菌温度105℃，30分钟，改为100℃，5分钟等。(三)批号的制定不符合ＧＭＰ要求(四)质量管理部门未严格履行无菌检验、成品放行等职责。(五)其他

上述种种原因致使中检所抽验其产品无菌、热原均不合格，导致了11人死亡的惨痛事故。企业大容量注射剂GMP证书被收回，克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液批准文号被撤消，相关责任人也受到处罚：总经理、常务副总经理、副总经理、二车间主任质量部经理等主要负责人给予撤消职务处分，法人代表、生产部长等记大过处分；阜阳药监局的主管领导人员给予行政警告和记过处分。（安徽华源事件后国家局开展了对大容量注射剂的专项整顿）三、以合法的药品生产企业为幌子暗地里从事大规模生产假劣药的非法活动某药厂是该县唯一一家通过GMP认证的私营制药企业，公司负责人为某大学大学毕业的研究生。就是这样一位高学历有社会影响的高智能人才创造出了在非法车间年生产数千万元假劣药品的惊人药案四、更改批号和有效期是目前一些药品生产企业生产劣药的违法行为之一《药品管理法》第49条明令规定：未标明有效期或者更改有效期的；不注明或者更改生产批号的按劣药论处。违法更改批号的方法各种各样，有的将过期的铝塑包装的口服固体药品原批号压平后再打上新的批号；有的是更换内外包重新打批号；有的因为产品过期质量不合格又重新加工成新产品。这些重新返工药品大多销往农村个体诊所和药店。因此，监督农村用药已成为药品监督部门的重中之重五、为降低成本提高成品收率非法填加批准处方以外的成分

目前此种现象已成为一些合法企业违法生产假药的常用手段。例如：某药厂在生产药品維酶素片的生产过程中违法加入维生素B2原料六、SFDA颁布了14号令《药品生产监督管理办法》及《关于药品异地生产和委托加工有关规定的通知》明确规定了注射剂、生物制品（不含疫苗制品、血液制品）和跨省、自治区、直辖市的药品委托生产，应经省级药监局初审同意、报SFDA批准当前未经批准非法委托加工、接受委托加工药品和医院制剂的现象比较严重，举报日益增多。所加工的药品和制剂有的有批准文号，有的无批准文号七、通过对抽验不合格药品的查处看药品生产检验过程中的问题药品抽验已成为药品监督管理部门的重要工作内容之一。无论产品销售到那里都有被抽到的可能，销售的越多被监督抽验的机会也越多，不合格产品出现的机率也就越多对抽验不合格的药品按照抽验程序要进行跟踪抽验、公报、按假劣药品进行处罚。通过对抽验不合格药品的检验报告书分析：不合格项目多是性状、鉴别、含量、装量差异、水分、溶出度、酸碱度、鉴别、微生物限度等分析造成不合格的原因

（一）未按生产工艺生产

例如：中药制剂常常出现抽验检验鉴别项不符合规定而含量测定合格的现象，大多都是显微鉴别出现植物状纤维组织。究其原因是企业为了减少生产成本，将工艺要求的提取、浓缩后用浸膏配制改成将中药材直接粉碎成生粉灭菌后直接入药（二）中药制剂含量不合格大多原因：不按工艺操作偷工减料造成。例如：中药制剂六味地黄丸处方中的主要成分山茱萸，按规程应进行前处理挑拣去核后再投料，但有些企业由于中药材价格不断上涨，就连核一起投料，造成山茱萸含量不合格（三）违反已经验证的工艺规程生产的药品，质量一定会出现问题（四）质量检验人员未严格履行职责对原敷料、物料的供货商不进行审计；对购入的原敷料物料等不进行检验；检验人员违反检验操作程序、未按国家规定的质量标准检验等造成检验结果不准确；对检验不合格的物料同意投产等现象（五）水分不合格被判为劣药是抽验报告中最多的情况特别是在夏天或南方,究其原因：有的企业认证之后不按GMP要求生产，为了降低成本，生产时不开净化空调系统或送风不够，生产环境不符合GMP要求；还有的企业所用的药品内包材质量差，运输储存过程中使产品受潮吸水而出现水分、装量、微生物、性状等检查项不合格（六）含量不合格的原因大多是低限投料造成的八、一些医院要求中药饮片生产企业将饮片加工成粉末，按饮片使用如：冬虫夏草、藏红花、西洋参等名贵药材，这样不仅改变剂型构成生产假药行为还容易为非法加入西药成分的或掺入其他杂质提供条件九、假药成了获利巨大的产业，有些犯罪集团对假药的青睐甚至超过了毒品。所以生产企业必须增加自我保护意识加强管理，防止和识别仿制假药的影响这些假药多集中于仿造知名度高的生产企业产品，附加值高的产品和广泛使用的产品。例如：北京天坛生物有限公司生产的人血白蛋白；北京的同仁堂的六味地黄丸、皮肤血毒丸、安宫牛黄丸、牛黄清心丸；紫竹药业的毓亭；双鹤药业的复方利血平氨苯喋啶片等中药制剂中非法添加化学成分的现象屡见不鲜。大多是降糖、降脂、安神、补肾壮阳的药品例如：中药降糖宁胶囊非法添加了化学药格列美脲。一些治疗妇女更年期综合症的中药制剂如更年安、妇康宁片中也出现了添加己烯雌酚等激素类化学药品的现象。严重危害中老年妇女的身体健康为了窥避抽验，造假者甚至将非法的添加剂掺到做空心胶囊的颗粒里，使检验人员无法查出造假的行为

将兽用药作为人用药销售的案件也是骇人听闻的。不法分子将兽用药品撕去标签贴上人用药品的标签当作人用药品卖，如四环素、土霉素、氯霉素片等抗生素类药品十、几点警示

通过齐二药等的恶性事件，结合药监局的日常监督检查、不合格药品核查、GMP认证和跟踪检查中发现的问题，提出几点警示目前一些原料药企业由于环保问题已移出城市，生产制剂的企业在购入原辅料药时不认真审查供货商的真实资质，药品生产许可证、GMP证书、营业执照、药品批件等，不实地考察这些供货企业的生产状况和质量保证体系对购入的原料药不做全检，只做部分项目的检测；对鉴别项不重视；个别企业存在对购入原辅料不进行检测；检验人员违反检验操作程序、未按国家规定的质量标准检验以致造成检验结果不准确；对检验不合格的物料同意投产使用等等现象注射剂的生产企业未使用供注射用的原辅料投产，降低药用标准。存在使用化工级别的原料生产药品有些企业在GMP认证时不具备检测用的价格昂贵的大型仪器，签定了委托检验的协议，但认证之后为了省钱生产了多批次产品实际只检验了几个批次成品不按国家标准进行全检，只做部分项目检测几点体会要强调质量责任制度，增强企业风险意识：当前形式下企业必须明白自己是药品质量的第一责任人，要牢记6个质量观点：药品质量是设计出来的、药品质量是生产出来的、药品质量是检验出来的、药品质量是养护出来的、药品质量是使用出来的和药品质量是监管出来的。所以各个部门都要立足自己，时刻把质量放在第一，树立质量求生存求信誉求发展的理念。国家和省市药监局分期分批组织对药品生产企业进行核查，并加大了专项检查的力度。真实性核实已成为各种检查的重中之重。企业必须要加强自检（内部审计）要有一支能够洞察风险的队伍，要不断发现问题，提出整改的项目，把各个岗位可能发生的差错事故降到最低。总之，合格的药品是生产出来的，是通过每个岗位的操作人员认真履行自己岗位职责和操作规程制造出来的。把好每个环节确保药品的质量，这是每个从药工作者义不容辞的神圣责任和义务。现在人民群众对药品质量