陕西省三级医院质量安全服务督导检查评分细则(2013年版)

陕西省医疗机构质量安全服务督导检查评分细则类别 序号 督查项目

督查要点

方法 扣分及依据1一、管理项目（1502分）3

对口支援。（10分）建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。15分）开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。10分）

支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实施方案。（4分）有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。（3分）针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施,在一、二级专业中选择2~3个重点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。（3有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理。（1分）有医院应急指挥系统,院长是医院应急管理的第一责任人。（2分）主管职能部门负责日常应急管理工作。（2有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。（2分）医院总值班有应急管理的明确职责和流程。（2分）有应急队伍,人员构成合理,职责明确。（2相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（2分）有应急演练或应急实践总结分析,对应急指挥系统的效能进行评价,持续改进应急管理工作。（2分）组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别,进行风险评估和分类排序,明确应对的重点。（3分）有灾害脆弱性分析报告,对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析,提出加强医院应急管理的措施。（4分）定期进行灾害脆弱性分析,对应对的重点进行调整,对相应预案进行修订,并开展再培训与教育。（3分）

查阅资料，包括：1.对口支援协议书；2.纳入医院或院长、人员目标责任制管理规定、计划的相关执行文件；3.支援、受援方之间协调机制及机制内部门职责、工作制度、执行记录。电话访谈：派出人员到位情况，受援单位有关人员，了解支援工作开展情况。现场查看：对口支援信息系统上报情况查阅资料：1.工作制度与规范中有关医院应急管理组织架构与应急指挥系统部门/人员组成、职责分工的规定。2.医院应急管理工作主管职能部门工作计划与执行文件。查阅资料：工作制度与规范中有关医院总值班应急管理职责与工作流程的规定。查阅资料：1.医院应急队伍组成人员名单，包括年龄、技术职务、专业、在队伍中岗位与任职等。查阅资料：规定时间内医院应急演练/实践总结分析、应急指挥系统效能评价文件，以及提出改进意见及其落实记录、数据或实例证查阅资料：1.工作制度与规范中有关开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对主要突发事件及应对策略的规定及本单位灾害脆弱性分析报告。2.访谈医院领导班子成员2名；职能科室负责人5名；不同岗位、不同层级员工至少8名。类别 序号 督查项目

督查要点方法扣分及依据1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。（2分）2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部查阅资料：根据脆弱性分析结果制定的各种门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各专项预案（包括总体预案和部门预案）。4一、管理项目150分）56

编制各类应急预案。（10分）患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（10分）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（10分）

级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等。（3分）编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关查看医院应急预案手册。职责与流程。（3分）1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实查阅资料：医院保障患者合法权益的制度，包括知情同意与选择权、隐私权、身体健康。（2分）权、申诉权等，有授权委托的规定。医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者或1实地查看门诊放射科、诊室、自助服务设备其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗等，对患者权益保护的情况。2查阅病历10措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗份，医院保障患者合法权益的制度及授权委方案。（2分）托规定的落实情况。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。（2调查访谈5名医师，熟悉医院保障患者合法权分）益的制度及授权委托规定。4.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告抽查10份运行病例，查阅授权委托与知情同知情况能充分理解并在病历中体现。（2分）意书，调查患者及家属知情、理解的情况。5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结查阅资料：职能部门对患者权益保障的督导、反馈,有改进措施。（2分）记录。查阅资料：医院投诉管理制度，包括且不限1.有专门部门统一受理、处理投诉。（3分）于专门部门统一受理与处理规定，“首诉负责制”，调查处理流程与明确时限，各部门2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。（4查阅资料：医院投诉管理制度中有完善的投诉协调处理机制，部门人员职责明确。实地分）查看医院公共场所对投诉渠道的公示。3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。（3查阅资料：主管部门提供投诉登记和处理记分）录，核实投诉处理时限的落实。类别序号督查项目督查要点1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程,妥善处理医疗纠纷。（2分）2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。（27妥善处理医疗纠纷分）。（10分）3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。（2分）

方法 扣分及依据查阅资料：医院医疗纠纷处理制度与操作流程，包括医疗纠纷范围界定、重大案件合议、人员处罚、大额赔偿审批、联合协调处理机制、工作保障机制、信访发言人制度等。查阅资料：法律顾问、律师的聘用合同，且资质符合。法律顾问、律师参与实际纠纷处理和法律支持的记录。查阅资料：医疗纠纷的接待处理档案。调查访谈信访管理部门负责人和工作人员，熟悉医院投诉管理制度和医疗纠纷处理制度与操一、管在国家医疗卫生法律、法规、规章、理项目8诊疗护理规范的框（150分）架内开展诊疗活动。（10分）在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（10分）

以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。（2分）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。（2分）根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。（2分）开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。（2分）有医疗技术准入及监督管理的相关制度。（3分）近五年内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。（3有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。（2分）各级各类卫生技术人员均取得执业资格,注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定(如多点执业或对口支援等),按照本人执业范围开展诊疗活动。（2分）具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师(含护理、医技)指导下执业。职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。（2分）卫生技术人员执业资格管理资料完整。（1实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。（1分）

查阅资料：医疗纠纷案例教育记录。查职能部门对医疗投诉与纠纷处理工作的督导记录。查医院诊疗科目查医疗技术准入及监管管理制度，医生医疗权限管理制度，医院现有的二三类技术许可证明。查阅2009-2012年赔偿案件档案,未发现一级甲等主要责任以上的医疗事故。医院工作制度中关于卫生技术人员执业资格审核与执业准入规定。（规定内容包括严格、规范的考核准入办法）主管部门的医师档案管理和执业地点实时监管记录；实地查看病历10份，核实医师是否在的允许范围内执业。研究生、实习生、进修生执业资格相关的管理规定。职能部门对执业检查监督材料，包括：频率、范围、整改措施情况进行评价。完整的医院卫生技术人员、实习生、研究生、进修生执业管理档案资料。类别 序号 督查项目 督查要点

方法 扣分及依据医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经10集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（10分）

集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项,接受职工监督。（2分）重大事项实施前能获得职代会通过,并在决议中有记载。（2分）“三重一大”事项按管理权限和规定报批,按信息公开规定予以公示。（2分）多种渠道和方式公开“三重一大”信息,职工知晓率≥80%（2分）相关重大事项应事前充分论证。（2分）

重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项的管理制度，包括且不限于院办公会议制度、院务公开制度和职代会制度等。近3年内，重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项的院办公会会议纪要、职工代表大会纪要、信息公示资料等记录。主管部门提供“三重一大”事项按管理权限和规定报批的信息公开公示记录。抽查5名医务人员、高年资医师、院总值班各人，对近一年来“三重一大”的典型事件知晓情况。“三重一大”的典型事例的事前论证报告或记录，与员工沟通、征求意见的记录。一、管理项目150分）

水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（12分）安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。13分）

有水、电、气等后勤保障的操作规范,合理配备人员,职责明确,按规定持证上岗。（2分）水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识,张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图,作业人员24小时值班制。（2分）有日常运行检查、定期定级维护保养,且台账清晰。（2分）有明确的故障报修、排查、处理流程,有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。（2分）有水、电、气等后勤保障应急预案,并组织演练。（2分）有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。（2分）安全保卫组织健全。（2分）有全院安全保卫部署方案和管理制度。（2分）

水、电、气等后勤保障的操作规范和管理制度，包括且不限于岗位职责、工作流程、人员资质要求。关键部位的值班本。1.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图。日常运行检查、定期定级维护保养的制度与记录，台帐清晰。明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。报修单档案显示，报修下送下修及时。水、电、气等后勤保障应急预案。后勤保障应急演练计划及相关文件。节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组的记录。安全保卫组织设置结构图，人员配置数量和工作职责。医院安全保卫工作管理制度，包括且不限于工作流程、应急预案、仓库及财务安全管理制度、麻毒药品管理制度、公共场所管理制度等以及根据相关制度进行人员部署的方案。类别 序号 督查项目

督查要点 方法 扣分及依据安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。13分）一、管理项目150分）消防安全管理。13（10分）消防安全管理。13（10分）

保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。（2分）保卫人员知晓相关制度和岗位职责。（2分）安全保卫人员经过相应的技能培训。（2分）有安全保卫应急预案。（3分）有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。（1分）有消防安全管理部门,有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。（1分）消防安全教育纳入新员工培训考核内容,定期(至少每年一次)进行全院职工的消防安全教育。（1分）每月至少组织一次消防安全检查,同时根据消防安全要求,开展年度检查、季节性检查、专项检查等,有完整的检查记录。（1分）消防通道通畅,防火器材(灭火器、消防栓)完好,防火区域隔离符合规范要求。（1分）加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管,有监管记录。（1分）定期(至少每年一次)进行特殊部门的消防演练。（1分）全院职工熟悉消防安全常识,掌握基本消防安全技能,知晓报警、初起火灾的扑救方法,会使用灭火器材,能自救、互救和逃生,按照预案疏散病人。（1分）科室消防安全职责管理落实到人,每班人员有火灾时的应急分工。（1分）医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。（1分）

实地查看保卫科人员布置方案，人员配置情况及各自的岗位职责。随机访谈安保人员，工作制度、岗位职责和工作流程，工作中是否需要培训？主管部门组织的安全保卫人员技能培训的计划、记录、效果评价及影像等档案资料。安全保卫工作制度中有各种突发事件的应急预案。查阅资料：工作制度中有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。查阅资料：消防安全管理部门有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。查阅资料：新员工和全员定期消防安全培训记录，医院的消防安全的年、季度和专项检查记录。实地访视3个科室，消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。查阅资料：消防安全重点部门、重要部位名录，有防范与监管措施，以及监管记录，火灾隐患及其整改情况记录。定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练的计划及执行文件。抽查3个科室各1名医务人员，熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。访谈消防值班人员，发生火灾时本人的应急分工是什么？自己应该做哪些工作？医院在用的各建筑物的消防验收报告。类别 序号 督查项目 督查要点 方法 扣分及依据1.向社会公开的主要内容有 :医院资质信息、 医 1.门诊现场查看公示栏等公开的主要内容有:一、管理项目150分）

按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》14规定，医院应向社会及患者公开信息

疗质量、医疗服务价格和收费信息、便民措施、集中采购招标、行业作风建设情况等。（3分）向患者提供医疗服务中所使用的药品、血液及其制品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用清单。（4分）

医院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费信息、便民措施、集中采购招标、行业作风建设情况等。现场查看电子触摸屏等电子展示系统向患者提供公开使用的药品、血液及其制品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用清单。二、临床项目400分）

。（10分）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等1项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（20）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（20分）

有便于公众知晓的多种方式公开信息,如医院网站、公告或者公开发行的信息专刊、广播、电视、报刊等新闻媒体、信息公开服务、监督热线电话、单位的公共查阅室、资料索取点、信息公开栏、信息亭、电子屏幕、电子触摸屏等场所或设施等。（3分）有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。（5分）至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。（5相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。（5分）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。（5分）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（3分）实施“三步安全核查”,并正确记录。（6分）

现场查看信息公开的方式和载体如医院网站、公告或者公开发行的信息专刊、广播、电视、报刊等新闻媒体、信息公开服务、监督热线电话、信息公开栏、信息亭、电子屏幕、电子触摸屏等场所或设施等。查阅资料：诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程度方面的规定，重点查阅标本采集、给药、输血输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动等环节的规定。2.调查访谈门诊就诊及住院患者（或家属）（或患者家属）【询问人员实施操作时是否让你陈述患者的名字】。3.随机访视至少3个查阅资料：识别患者身份制度规定。2.随机访视至少3个住院单元。3.追踪至少3个病例在治疗、检查等过程中的查对制度执行。预设问题调查访谈相关人员。2.随机访视至少3个相关部门和住院单元。查阅资料：各有关职能部门职责分工、工作方案及履行职责实施督导检查纪录（包括会议纪要、分析报告等）、总结、反馈和整改类别 序号 督查项目 督查要点

方法 扣分及依据有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（20分）二、临床项目400分）严格执行“危急值”报告制度与流程。（10分）有主动报告医疗安全（不良）事件的4制度与工作流程。（15分）

第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容,并正确记录。（4分）手术安全核查项目填写完整。（3分）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。（4分）医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。（4分）3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。（3分）1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。（3分）有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。（3分）

查阅资料：工作制度中有关手术安全核查与手术风险评估制度与流程的规定，重点查看“三步安全核查”规定。 2.现场访视至少2例手术开台、手术初始过程及“三步安全核查”的实施。3.抽查5份住院手术患者病历，重点审核手术安全核查表单和记录。查阅资料：职能部门对手术安全核查与手术风险评估制度与流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及执行记录。查阅资料：工作制度中关于临床危急值识别与确认、报告及处置相关规定。查阅资料：医疗安全（不良）事件报告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、培训计划、方案、实施、考核及效果评估的记录与证明）。2.查阅资料：规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。3.抽查10例报告的医疗安全不良事件。类别 序号 督查项目有主动报告医疗安全（不良）事件的4制度与工作流程。（15分）有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。（20分）二、临床项目400分）建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，6不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（20分）实行高风险技术操作的卫生技术人员7授权制度。（10分）

督查要点有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件。（3分）每百张床位年报告≥10件。（3分）医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。（3分）有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。（4分）有医疗质量管理考核体系和管理流程。（4分）落实医疗质量考核,有记录。（4分）对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。（4分）持续改进有成效。（4分）有医疗技术管理制度。（3分）落实一、二、三类医疗技术管理,实行分级分类管理,重点是二、三类技术和高风险技术。（5分）3.一类技术经过医院审核批准,二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。（4分）每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。（4分）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（4分）有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。（2分）

方法 扣分及依据查阅资料：医疗安全（不良）事件报告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、培训计划、方案、实施、考核及效果评估的记录与证明）。2.查阅资料：规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。3.抽查10例报告的医疗安全不良事件。查阅医院有医疗质量管理和持续改进实施方案，相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。有规范、可操作的医疗质量管理考核体系和管理流程查阅职能部门和科室落实考核方案的检查或工作记录。查阅职能部门和科室对检查发现问题的分析、整改记录。访谈内、外、妇三位科主任，了解医院考核方案内容、科室突出问题、如何反馈与改进，评价考核成效。查阅医院医疗技术管理制度查阅医疗技术分类管理规定及目录，同时，查看获准开展的第二、三类医疗技术审批文件查阅医疗机构一类技术目录，二类、三类技术目录及卫生行政部门批文查阅医院向卫生行政部门提交的开展器官移植、二、三类技术临床应用情况年度报告查阅医院技术目录是否存在未经批准及废止淘汰技术；实地查看2-3个重点科室是否存在未经批准及废止淘汰技术有手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序，有高风险技术操作项目目录及卫生技术人员授权名单。类别序号督查项目督查要点2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目实行高风险技术操录。（3分）7作的卫生技术人员3.主管部门履行监管职责,根据监管情况,定期授权制度。（10更新授权项目。（2分）分）4.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。（3分）

方法 扣分及依据有手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序，有高风险技术操作项目目录及卫生技术人员授权名单。查阅主管部门监管及定期更新授权项目记录访谈手术、介入、麻醉、腔镜等高风险技术操作科室人员对本部门、本岗位的管理要求的知晓情况建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（10分）二、临床项目400分）有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳9入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。（30分）根据《病历书写基本规范》，对住院10病历质量实施监控与评价。(20分)

有诊疗技术资格许可授权考评组织。（2分）有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。（3分）申请资格许可授权,应通过考评认定,根据分级管理原则,经过主管部门审核批准。（2分）有复评和取消、降低操作权利的相关规定。（3分）有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。（5分）有临床路径开发与实施的规划和相关制度,并组织落实。（5分）将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。（5有指定的部门负责上述工作。（4分）医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确,有多部门间和科室间的协调机制。临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。（6分）有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。（3分）将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一,医师知晓率100%。（3分）

查阅医院诊疗技术资格许可授权考评组织人员构成、岗位职责、工作制度、授权标准、实施方案和流程等主管部门授权审批记录及评定记录查阅查阅医院资格许可授权管理制度中，是否包括有复评和取消、降低操作权利的相关规定。查阅医院临床路径管理委员会、指导评价小组、科室临床路径实施小组成员名单，相关职责分工文件。临床路径实施方案及相关制度查阅质量主管部门主管临床路径、单病种质量管理工作，并作为规范临床诊疗行为，加强质量管理的重要手段有医疗、护理、医技等相关科室协调机制，并有多部门协调会议记录。临床路径开展病种及数据达到要求（至少开展10个病种的临床路径,患者入组率不低于50%，入组完成率不低于70%）查阅医院有病历书写基本规范和住院病历质量监控管理规定。查阅医院将病历书写基本规范作为医师岗前培训、三基培训的基本内容之一的培训课件与签到记录。现场查看、抽查病历、随机提问考核各级临床医生。类别 序号 督查项目 督查要点病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。（3分）根据《病历书写基本规范》，对住院4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核,病历质量实施监控并有反馈。（3分）与评价。(20分)5.有院科两级病历质控人员,定期开展质控活动,有记录。（4分）6.甲级病历率≥90%,无丙级病历。（4分）对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（3分）

方法 扣分及依据查阅医院将病历书写基本规范作为医师岗前培训、三基培训的基本内容之一的培训课件与签到记录。现场查看、抽查病历、随机提问考核各级临床医生。查阅规定是否明确病历质量评价结果与医师临床技能考核相关联。查阅院科两级病历质控人员，定期开展质控活动的记录。查阅丙级病历的处罚措施。查阅医院对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求二、临床项目400分）

对各临床科室出院患者平均住院日有11明确的要求。（10分）对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（10分）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（20分）

有缩短平均住院日的具体措施。（4分）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等)。有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。应用“临床路径”缩短患者平均住院日。（3分）对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。（3分）科室将住院时间超过30天的患者,作大查房重点,有评价分析记录。（4分）主管部门履行监管职责,有定期监管检查,并有分析、反馈和改进措施。（3分）医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（2分）(1)手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2分）(2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（2分）手术医师知晓率100%。（2分）

随机访谈3个科室主任，缩短平均住院日具体举措与效果，（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。(2)有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。查阅应用“临床路径”缩短患者平均住院日的案例资料查阅医院有对住院时间超过30天的患者的管理规定，规定要求科室将住院时间超过30天的患者，作为大查房重点，进行分析评价。查阅主管部门记录医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序查阅手术分级授权申报资料、审批文件、授权具体人员名单询问手术医师类别二、临床项目400分）

序号 督查项目实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，13有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（20医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（20分）有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（20）麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（10分）

督查要点主管部门履行监管职责,根据监管情况,对授权情况实施动态管理。（3分）手术医师资格分级授权管理执行良好,无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。（5分）医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序,并落实。（4分）医院对手术科室有明确的质量与安全指标,建立手术质量管理的数据库。住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2分）手术后并发症例数。（2分）手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类)。（2分）围术期预防性抗菌药的使用。（2分）单病种过程(核心)质量管理的病种。（2分）2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的手术治疗能力与质量水平，根据数据分析,采取有针对性的改进措施。（5分）3.各项质量与安全指标呈正向变化趋势。（5分）有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。（4分）将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。（4分）把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。（4分）对临床手术科室医师与护理人员培训。（4主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（4分）麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1∶3。（2分）麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要,至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。（2分）

方法 扣分及依据主管部门进行监管,对授权情况实施动态管理，查运行病历有无无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例查阅手术医师分级管理制度，是否包括手术医师能力评价与再授权的制度与程序查看医院手术质量管理的数据库：(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。(2)手术后并发症例数。(3)手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类)。(4)围术期预防性抗菌药的使用。单病种过程(核心)质量管理的病种。访谈3个手术科室主任，是否定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的手术治疗能力与质量水平，并根据分析采取针对性措施查阅医院质控部门考核数据变化趋势，是否体现持续改进成效有“非计划再次手术”相关管理制度与流程，明确将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标、对手术医师资格评价与再授权的重要依据对手术医师培训签到记录和课件主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改记录核查复苏室床位、手术台麻醉科岗位设置。麻醉科医护人员名录、排班表类别 序号 督查项目 督查要点 方法 扣分及依据二、临床项目400分）

麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（10分）有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（15分）有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊18科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（10分）

复苏室每床配备吸氧设备,包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备,复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等,满足需求。（2对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。（2分）对设施设备进行定期维护。（2分）有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（3分）患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。（2分）转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分),评价结果记录在病历中。（2有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。（2分）准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。（2分）科室定期自查、分析、整改。（2分）主管部门进行检查、反馈,有改进措施。（2医院有急诊抢救和会诊的相关制度。（2分）有明确的会诊时限规定。（2分）相关科室与人员均能知晓与遵循。（2分）主管部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施。（2分）有会诊实施记录,会诊人员具备相应资质,会诊时限符合规定,会诊记录完整,持续改进会诊质量。（2分）

复苏室每床配备吸氧设备,包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备,复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等,满足需求。麻醉复苏培训工作记录：图片、资料、ppt、培训考核、人员签到设施设备定期维护使用登记、维护记录麻醉管理制度中有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程，监护结果和处理均有记录，转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)，患者转入、转出麻醉复苏室交接流程、内容、时间，查5份病历科室定期自查、分析、整改的记录主管部门进行检查、反馈、改进措施的记录查阅急诊抢救和会诊制度。急诊抢救和会诊制度对于紧急会诊,急会诊和普通会诊的时限规定落实情况。相关科室与人员知晓与遵循急诊抢救和会诊的相关制度的情况医务质控制部门关于急诊抢救和会诊制度的文件和监管记录；有定期检查会诊记录本，对存在的问题有改进方法的书面材料。抽查5份会诊记录；检查运行病历会诊实施记录，会诊人员资质，会诊时限，会诊记录；可能检查每一个会诊医嘱是否对应一个会诊记录，会诊登记。重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（10

1.重症医学科每床使用面积不少于 15平方米,床实地访视床单元间距大于1米,最少配备一个单间。（1分）有专人负责设备维护,设备、设施处于备用完查阅设备管理岗位职责与履职记录。实地访好状态。（1分） 视设备、设施处于备用完好状态。类别 序号 督查项目重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（10分）

督查要点方法扣分及依据3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监信息系统的医疗质量管理和医院感染监控的控的功能。（1分）功能4.重症医学床位占医院总床位的2%~5%。（1床位设置名录,包含人员授权、管理制度、床单元设备配置满足统一规定的各类ICU和各科分）重症管理床位5.医师人数与床位数之比不低于0.8∶1,护士人查人员名录、在岗人员的排班表数与床位数之比不低于2.5~3∶1。（1分）6.保持适宜的床位使用率,每天至少应保留l张查科室年度运行数据。信息系统中调取近一空床以备应急使用。（1分）年内任意五日床位使用情况7.医护人员经过专业培训,掌握重症医学的基本医护人员重症医学的基本技能培训与考核记录。以某位医师或护士作为检查对象，检查技能要求,具备独立工作能力。（2分）完成培训记录8.科主任具有副高级专业技术职务任职资格。科主任专业技术职务证书与聘任证明（1分）9.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格护士长专业技术职务证书与聘任证明二、临床项目400分）20

有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（20分）

。（1分）1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相查重症医学科工作制度、岗位职责和技术规关技术规范、操作规程。（2分）范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出重症医学科收住患者的范围、转入和转出标标准及转出流程，转入转出患者与标准的符合准及转出流程。查5份病历率≥90%。（3分）3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度重症医学科的患者实行疾病严重程度评估制评估；疾病严重程度评估率达100%。（3分）度.查5份病历4.有抗菌药物使用与管理的相关规定。抗菌药重症医学科抗菌药品使用与管理的相关规定物合理使用率≥90%。（3分）。查5份病历5.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规规范与流程。（2分）定与流程6.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的查重症医学科的培训方案、培训计划、培训资料、考核记录。随机抽取医师两名（住院培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求医一名及医疗组长一名），护理两名（普通。（2分）护士一名及护理组长一名）7.科室内有定期质量评价。（3分）科室提供质量评价原始记录。访谈科主任、护士长对ICU质量控制的掌握情况8.主管部门履行监管职责。（2分）查主管部门监管记录原始资料类别 序号 督查项目 督查要点 方法 扣分及依据有质量管理制度和岗位职责,按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作,建立合理、规范的血液透析治疗流程。（3分）有岗位职责,相关人员知晓其履职要求。（2对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。（2分）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈,提出控制措施。（3分）

医院血液透析管理制度中有血液透析室质量管理制度和岗位职责、血液透析治疗流程；访谈血透室人员科室与主管部门的督导记录，尤其是血液透析室重点环节和高危因素的监测、分析、改进措施二、临床项目400分）

血液净化室有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全。30）采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类Ｉ22ＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（10分）

有血液透析患者接诊、登记相关制度,实施患医院血液透析管理制度中有血液透析患者接者实名制管理。（2分）诊、登记相关制度，实施患者实名制的记录6.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记医院血液透析管理制度中有透析病历书写规录、用药记录等。（2分）范，培训记录。透析病历包括首次病历、透7.病历书写规范,有培训与教育。（2分）析记录、化验记录、用药记录等8.院科两级对制度落实情况有监督检查,有问题院科两级对制度落实的督导记录与缺陷及时反馈,有改进措施。（3分）9.有设备的操作规范,使用者经过培训。医院血液透析管理制度中有设备的操作规范，以及培训记录建立透析设备档案,对透析设备进行日常维护,保证透析机及其他相关设备正常运行。设备透析设备档案，包括使用与维护记录使用与维护有记录。（2分）有紧急意外情况(停电、停水、火灾、地震医院血液透析管理制度中有紧急意外情况等)的处理预案。（2分）（停电、停水、火灾、地震等）的处理预12.有常见并发症(透析中低血压、肌肉痉挛、案，常见并发症(透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血)血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循的紧急处理流程。（3分）环凝血)的紧急处理流程13.对应急预案与处理流程有演练(至少每年一查阅记录次),有记录,有讨论与评价。（2分）1.对出院病案进行疾病分类,编码符合卫生部规查阅病案管理信息系统的编码库定。（4分）2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。（3编码员的《国际疾病分类与手术操作分类编分）码技能水平考试合格证书》3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。病案科的疾病分类与手术操作分类编码方面（3分）的培训计划、教材、培训与考核记录类别 序号 督查项目 督查要点 方法 扣分及依据有出院病案信息的查询系统。（2分）病案首页内容完整、准确。（2分）病案首页全部资料信息录入查询系统,至少能建立出院病案信息 为评审提供2年以上完整信息。（2分）的查询系统。（104.查询系统资料完整、功能完善。分） (1)根据病案首页内容的任意项目 ,单一条件查询住院患者的病案信息。（ 2分）(2)根据病案首页内容的两个或两个以上的项目,复合查询住院的病案信息。（ 2分）1.有专人负责急诊检诊、分诊工作 ,有效分流非急危重症患者。（2分）

病案管理信息系统的查询模块10份手术+输血+重症病历提供2年的病案首页信息追踪病历时,进行评价查阅资料：急诊科分诊岗位设置名录、职责与流程、本年度排班表,检诊、分诊的登记本二、临床项目400分）

加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（10分）建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损25伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（20分）

落实首诊负责制,急危重症患者实行“先抢救、后付费”。（2分）落实急会诊制度,保障急危重症患者得到及时救治。（2分）急诊抢救登记完善,病历资料完整,入院、转诊、转科有病情交接。（2分）建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。（7分）有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。（3分）重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。（5分）有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。（5分）

查阅资料：医院急诊绿色通道管理制度，包括且不限于首诊负责制、“先抢救、后付费”的规定、多科室联合救治协调机制、急诊会诊规定、优先收住规定、病历书写等。医院急诊绿色通道的登记。现场实际查看患者抢救或模拟一名无主外伤后昏迷、休克的患者抢救流程检查抢救流程。模拟急诊抢救会诊的到位情况（麻醉插管、内科、外科、医技科室、行政值班等），会诊时间超过10分钟。会诊到位时间不超过10分钟。查阅资料：急诊抢救病人入院、转诊、转科流程，以及转接诊记录。查阅资料：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、危重孕产妇等重点病种的急诊服务流程，以及紧急会诊和优先入院抢救的调查访谈重点科室，1名医务人员，熟悉重点病种急诊服务流程、相关规定。查阅资料：职能部门对重点病种急诊服务的督导记录。类别 序号 督查项目 督查要点 方法 扣分及依据三、护理项目100分）

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优质护理服务落实到位。（70分）实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（10分）消毒供应室建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。（20分）

1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案医院优质护理服务工作规划、年度计划与实。（10分）施方案（以医院文件形式下发），包括推进2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施开展优质护理服务的保障制度和措施及考评及考评激励机制。（10分）激励机制。3.有优质护理服务的目标和内涵,相关管理人员访谈院长/主管院长；护理部主任及其他相关知晓率≥80%,护理人员知晓率100%。（10分）职能科室负责人至少3名；不同层级护理人员根据各专业特点,有细化、量化的优质护理服各护理单元《创建“优质护理示范工程”实务目标和落实措施。（10分）施计划》。工作制度中有关听取患者、医护人员及相关5.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议,方面意见和建议的规定及执行文件，包括听取/征求意见形式、内容及记录/资料（如会持续改进优质护理服务。（10分）议纪要、患者意见本、满意度调查表/报告等），以及改进意见。6.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得,并与医院鼓励推进优质护理服务工作的考评激励规定、措施和程序，结果作为薪酬分配、晋薪酬分配、晋升、评优等相结合。（10分）升、评优重要依据。7.优质护理服务病房覆盖率≥80%。（10分）实施优质护理服务病房名录、数量。1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式,查阅护理工作制度与管理规范中有关依据患制定实施方案,体现护理人员工作中的责任制。者需求（包括病情诊治康复需要，患者自身（5分）生理、心理、社会、文化等方面需求）制定依据患者需求制定护理计划,充分考虑患者生个性化护理计划的原则，以及为患者及时、理、心理、社会、文化等因素。（ 5分） 准确了解病情与护理重点内容提供有效帮助消毒供应室相对独立,周围环境清洁,无污染源。（2分）内部环境整洁,通风、采光良好,分区(辅助区域、工作区域等)明确并有间隔。（3分）3.配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗1.查阅工作制度与规范中有关消毒供应中心位的不同需要,配备相应的个人防护用品。（3管理、岗位责任与工作流程的规定。2.访谈污染物品由污到洁,不交叉、不逆流。污染物消毒供应中心护士长、护士、灭菌员、物品品有污物通道,清洁物品有清洁物品通道。（3 包装、取送工人。3.实地访视医院消毒供应5.护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与 中心。履职要求。（3分）6.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。类别 序号 督查项目消毒供应室建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关3规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。（20分）

督查要点 方法 扣分及依据去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道;并分别设人现场检查员出入缓冲间(带)。缓冲间(带)应设洗手设施,无菌物品存放区内不应设洗手池。（3分）抗菌药物管理有适四、药当的组织，并制定章程，明确职责，学项目1对抗菌药物的不合（90理使用有检查、干分）预和改进措施。（20分）

药事管理组织有抗菌药物管理小组,人员结构合理、职责明确。（2分）召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。（2分）有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。（2分）对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。（2分）

查阅“抗菌药物管理组”成立的文件，内容应包括组织结构和工作职责。查阅年度总结、计划。查看管理组会议决议及审核下发的相关文件和制度。会议内容包括与抗菌药物使用及管理相关的各类议题，如问题分析、实施办法查阅制度，应包含以下要点：1.1抗菌药物的分级管理；1.2抗菌药物管理的组织架构和工作职责；1.3抗菌药物的遴选及采购；1.4医师处方授权；1.5抗菌药物细菌耐药监测；1.6定期分析和评价；1.7围手术期抗菌药物使用指南；1.8是否根据卫生部第84号文件及本年度抗菌药物整治方案进行制度的修订，体现持续改进。查阅各项与制度要点相对应的工作记录，评判是否落实、是否有成效：2.1抗菌药物管理小组的会议记录；2.2抗菌药物的采购情况；2.3医师是否经过培训、考核和授权；2.4是否定期实现抗菌药物的耐药监测并形成分析报告；2.5是否对围手术期抗菌药物进行监测并有点评、整改通告和医师反馈等；查阅针对医务人员的培训、考核记录（视频、照片、试卷、得分等）类别 序号 督查项目 督查要点 方法 扣分及依据有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。（2分）参加全省或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。（2分）抗菌药物管理有适四、药当的组织，并制定8.医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入章程，明确职责，医疗质量管理考核指标。（2分）学项目1对抗菌药物的不合（90理使用有检查、干分）预和改进措施。（20分）有干预前后分析报告,体现改进效果。（3分）

查阅监测记录：1.1每月有医院和临床科室监测数据的结果，对未达到要求的相关科室提出整改建议，并有反馈记录；1.2监测数据定期上报上级卫生主管部门；查阅评价分析报告：定期进行分析，提出整改措施及奖惩意见，上报医院抗菌药物管理小组。查阅是否参加监测网；查阅上报监测网的记录；查阅目标责任书：1.1查阅医院与各临床科室两级责任状；1.2查阅各个临床科室责任状指标要求是否根据专业特点和实际情况进行细化；1.3查阅相关制度是否明确将临床科室抗菌药物应用情况纳入医院质量考核要求。查阅考核记录：是否定期根据各科目标责任书要求和监测记录进行评分。查阅奖惩记录：查阅考核结果对应的奖惩记录，如公示表扬、通告批评等。查阅对科室和全院的警示教育：查阅各类资料，包括视频、照片、版报等方式进行宣传、警示。查阅制度：制度中是否有措施体现对抗菌药物的使用进行干预。查阅采取干预措施的分析报告：定期根据监测结果进行分析，并制定针对性的干预措施；查阅针对性干预措施的实施情况，如：3.1根据实际情况，调整抗菌药物的使用级别和范围的决议和通告；3.2对HIS的改进，实现分级管理的目标等。前后监测记录：4.1定期分析干预前后相关指标/数据的变化情况；4.2根据分析结果制定新的干预措施；类别 序号 督查项目 督查要点有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制度”,有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序,实行责任制管理。（3分）根据《指导原则》结合本院实际情况四、药制定“抗菌药物临学项目床应用和管理实施（902细则”和“抗菌药分）物分级管理制度”，并检查落实情况。（20分）感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。（3分）有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告,至少每6个月一次。（3分）

方法 扣分及依据查阅制度，授权管理规定：1.1《抗菌药物临床应用和管理实施细则》、《抗菌药物分级管理制度》，体现授权管理；1.2重点查看限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用细则；1.3有无根据卫生部84号文和本年度卫生部抗菌药物整治工作方案等文件进行制度更新；1.4抗菌药物处方授权的通知或规定；1.5抗菌药物调剂授权的通知或规定；1.6针对门诊医师抗菌药物权限的通知或规定；1.7针对急诊三线抗菌药物会诊医师授权通知或规定。人员资质规定：2.1根据医师资质分级开具抗菌药物的相关内容是否符合卫生部的规定；查阅制度：1.1查阅相关制度，是否建立三方共同参与的细菌耐药监测和抗菌药物耐药预警的讨论机制，并明确各自部门的工作职责。1.2查阅医院组织机构是否有感染科的设置并配置感染科专业医师。查阅会议、病历讨论等工作记录：2.1查阅抗菌药物管理小组会议纪要；2.2查阅感染、微生物和药学三方参与的细菌耐药监测分析记录，并上报医院提出建议；2.3查阅微生物室是否定期提供全院耐药监测数据。查阅制度，是否体现以下内容：1.1要求检验科定期提供全院耐药监测数据；1.2要求院感、检验和药学三方定期根据监测数据进行分析并提出对策，至少每6个月一次；1.3要求将对策上报抗菌药物管理小组。查阅相关记录是否体现了制度的要求。类别 序号 督查项目根据《指导原则》结合本院实际情况四、药制定“抗菌药物临学项目床应用和管理实施（902细则”和“抗菌药分）物分级管理制度”，并检查落实情况。（20分）

督查要点方法扣分及依据1.查阅制度：1.1查阅医疗机构抗菌药物分级目录等规范性文件；1.2重点检查目录的确定是否符合卫生部第84号文第六条分级要求。1.3查阅《特殊管理抗菌药物临床应用评价标4.有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准》，重点检查评价标准是否明确该类抗菌药物的适用范围、医师分级使用权限和会诊准,并实施监控和干预,临床应用基本合理。（3要求；分）1.4是否体现对特殊管理的抗菌药物的使用进行监测和干预的要求和规定。2.查阅记录：2.1有无对特殊使用抗菌药物进行日常监测和记录；2.2对特殊使用抗菌药物的越级、无会诊等不规范行为的监测及干预，如整改通知、反馈5.抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥抽取选定时段使用抗菌药物治疗住院患者清30%。（3分）单及微生物样本送检的住院患者清单，计算1.查阅《处方点评管理制度》等制度、流程，应包括以下内容：1.1药学、医务、质控和院感多部门共同实施对处方抗菌药物使用的监管；1.2抽查门急诊处方和病历需达到相应的数量要求；6.药学部会同医务处、质量管理和医院感染管1.3对发现的问题制定相应的整改措施。理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月2.查阅记录，包括以下要求：至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份,发2.1每月实施点评，点评数量达到要求；现问题,及时整改。（3分）2.2是否体现药学、质控、院感三方共同实施抗菌药物的监管；2.3是否形成点评的会议记录；2.4查阅点评记录，是否针对不合理使用的科室/医师进行沟通、整改，并有临床科室/医师的反馈；2.5定期分析总结。类别 序号 督查项目 督查要点

方法 扣分及依据查阅目标责任书：根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（20分）四、药学项目90分）落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（10分）

抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。（2分）手术室管理规范,认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》,做好感染预防控制工作。（2分）有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定,对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。（2分）对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理,并有月报告制度。（3分）

1.1查阅医院与各临床科室等两级责任状；1.2查阅各个临床科室责任状指标要求是否根据专业特点和实际情况进行细化。目标责任的完成情况：2.1是否有年度分析报告，对院、科两级的监测结果与责任状的要求进行对比，分析；2.2抗菌药物使用的各类指标、数据是否达到责任书的要求，并体现持续改进。查阅相关制度，是否体现手术室感染预防控制的要求。查阅工作或监测记录，是否每周对抗菌药物用药时机进行监测，对不合理应用情况进行沟通、提出整改，并有医师 /科室反馈。查阅院感科对手术室院感防控的监测记录。查阅相关制度，是否有围手术期预防用抗菌药物的指南或规定。抽查一定数量的失血或手术时间超过3小时查阅相关制度，体现以下要求：围手术期预防性应用抗菌药物的指南及规定；围手术期抗菌药物无需预防使用抗菌药物的部分I类切口手术和介入治疗名称等；是否根据医院的实际要求进行更新，体现查阅相关制度：是否制定针对围手术期抗菌药物使用的监控流程和管理制度；是否体现常规监控，对不合理用药进行整改，定期分析和总结。查阅制度，是否要求每月将监测结果的总结分析上报医院相关部门。查阅工作记录，是否实现每月上报围手术期监测的总结分析。类别 序号 督查项目 督查要点4.“围术期预防感染”规范,符合指导原则等要3求。（3分）1.医院抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格)向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。（2分)四、药2.有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以学项目外抗菌药物,可以启动临时采购程序的制度与程（90序。（2分)分）加强抗菌药物购用4管理。（10分)对抗菌药物购用有专项监督。（3分)3.根据监督结果,分析、改进工作,无违规购用。（3分)

方法 扣分及依据查阅制度，体现以下要求：是否制定了全院针对围手术期预防使用抗菌药物相关的各项规定、措施和实施方案；相应的责任书和指南是否细化到科室或专业。责任书是否细化到科室；指南应分专业细化。实施监测范围是否覆盖大部分手术科室；是否每月向医院提交报告，内容包括围手术期各类指标监测结果、问题分析等。查医院抗菌药物采购目录及及备案情况查阅相关制度或程序，是否体现：对抗菌药物临购的相关管理要求（如有药敏或会诊记录）；2.是否有对临购的抗菌药物的管理规定和程序。查阅相关制度，是否体现以下要点：实施监督的组织机构和工作职责；建立监督流程，实施定期监督。查阅工作记录，是否包括以下内容：建立抗菌药物采购的监督记录表；评判采购行为是否有违规情况。临购手续是否完整，并符合程序规定；采购记录是否针对单个病例购买，是否超过规定例次。查阅不同时期医疗机构的抗菌药物监督监测规定；定期对抗菌药物购用进行专项监督形成分析报告，评判是否达标，若发现违规情况进行整改并追踪整改效果，确保最终实现无违类别 序号 督查项目 督查要点有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。(4分)四、药实施药品不良反应和用药错误报告制学项目度，建立有效的药5（90害事件调查、处理分）程序。（20分）医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期(新发现)的、严重的药物不良反应。有原始记录。(4分)发生严重药品不良反应或药害事件,积极进行临床救治,做好医疗记录,保存好相关药品、物品的留样,并对事件进行及时的调查、分析,按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。(2分)将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。(3分)

方法 扣分及依据查阅相关制度，应包含以下内容：应包含药品不良反应与药害事件；应涵盖全院科室，对临床、职能部门及药剂科均有约束和要求；临床科室应设立兼职人员负责本科室不良反应收集和上报；药剂科应有专门的部门和人员负责不良反应监测工作；定期对全院不良反应监测工作进行总结。应保存《药品不良反应/事件报告表》的原始档案。有促进和鼓励上报不良反应及药害事件的措施。查阅工作流程，应具备以下环节：应对临床上报的不良反应进行核实。对不良反应报表的填写应有审查环节，以保证报表质量。每月将本院发生的不良反应进行归类汇总，上报医院相关职能部门。访谈1名药学人员对药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序的知晓度查阅相关制度，是否有针对非预期（新发现）的、严重的药品不良反应监测的相关要求，并有保留原始记录的规定。是否建立针对严重不良反应的档案材料。是否定期针对所收集的严重不良反应情况进行分析。医院不良反应监测机构是否定期向医院职能部门报告严重不良反应信息。；查阅相关制度，是否要求对发生严重不良反应的患者进行积极救治，医疗记录完备，留存相关药品、物品的留样，并及时上报。查阅记录，是否定期对严重不良反应的情况进行分析，上报信息与实际病例相符，并符合严重不良反应的评判标准。在国家不良反应监测网抽取报表，追踪该报表的记录情况是否与临床病历一致。类别 序号 督查项目实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（20分）四、药学项目90分）有完善的突发事件药事管理应急预6案，药学人员可熟练执行。（10分）

督查要点有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。(3分)对严重用药错误报告有分析,有整改措施。(3分)有完善的突发事件药事管理应急预案,组织层次清晰,人员分工明确,体现良好的合作,各部门无缝隙衔接,对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。（2分）有本院的突发事件医疗救治药品目录。（2分）有突发事件药事管理应急预案执行培训,相关人员熟悉预案流程和岗位职责,可迅速配合临床抢救。（2分）应急药品具有可及性和质量保证。（2分）有针对重大突发事件,大规模调集应急药品的保障方案。（2分）

方法 扣分及依据访谈2名药学人员对药品不良反应与药害事件报告制度的知晓度与实施情况查看工作记录，具备以下内容：对严重用药错误或易发生潜在严重危害的用药错误进行记录；对用药错误进行分析，提出整改意见和预防措施。1．查阅突发事件药事管理应急预案；2、查阅预案中组织层次，人员分工，以及各部门衔接情况；查阅预案中突发事件善后工作及还原应急能力的相关规定。访谈相关部门人员，询问其对医院突发事件药事管理应急预案的熟知查阅本院的突发事件医疗救治药品目录。1．查阅对突发事件药事管理应急预案的培训资料；查阅预案流程和岗位职责。实地查看应急药品的保管和使用情况查阅针对重大突发事件大规模调集应急药品的保障方案和与政府指定部门的药品保障协议重点环节、重点人群、高危因素的清单 ,风险院感：有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对五、院下呼吸道、手术部感项目1位、导尿管相关尿（100路、血管导管相关分）血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（80）

有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划,并落实；有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估,并制定针对性的控制措施。（15分）重症医学科导管相关性血源感染(CRBSI)千日感染率;呼吸机相关肺炎(VAP)千日感染率;尿路感染(UTI)千日感染率(工作量,感染率,数据来源追踪)。（15分）有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施,并落实。（10分）4.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制,有改进措施。（10分）

评估、监测计划及落实记录、控制措施。重症医学单元、新生儿、手术室、消毒供应中心、透析室、导管室、检验科等重点部门，查看监测计划的落实与风险评估与控制措施的落实。重症医学科导管相关性血源感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等的千日感染率及其资料来源（ICU日志和报告登记表）查相关制度与预防控制措施、记录。查科室根据风险评估、监测计划、防控措施等进行自查及整改记录类别 序号 督查项目 督查要点

方法 扣分及依据五、院感项目

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院感：有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（80）有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（10分）

主管部门对科室监测情况进行定期核查指导,对存在的问题,及时反馈,并提出整改建议。（10分）6.手术部位感染(%)按手术风险分类,年手术量、切口感染率数据来源追踪。对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。（10分）医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析,满足临床工作需要,对医院决策提供支持作用,并取得效果。（10分）针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节,结合实际工作,制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施有对多重耐药菌控制落实的有效措施,包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。（2分）3.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)或耐万古霉素肠球菌(VRE)的控制措施。（2分）4.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监

查主管部门对科室监测定期督导记录查相关资料数据或实例显示，医院感染管理的重点环节\重点人群\主要部位的特殊感染控制有效现场查看查看相关工作记录100分）3

测,细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员,并方便查询。（2分）5.有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查,根据监管情况采取相应改进措施。（2医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。（1分）有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协有多部门共同参与作机制,并有具体落实方案。（1分）的多重耐药菌管理3.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗合作机制。（6分）菌药物敏感性报告。（1分）有医院感染管理部门、微生物实验室(检验部门)、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度,有牵头部门,分工明确,职责清楚。5.（各部1分门）信息通报渠道畅通,有对存在问题定期分析、反馈,有持续改进措施。（1分）

医院感染门管理监测计划中有多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测；主管部门对多重耐药菌病例的监督检查记录及反馈表；查相关文件、记录规定期限内，微生物室耐药趋势和敏感性报告资料，以及发布形式与范围的记录查医院感染管理部门、微生物实验室 (检验部门)、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，以及问题分析与制定改进措施会议纪要。类别 序号 督查项目3五、院感项目（100有预防多重耐药感分）4染措施培训。（4分）

督查要点至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况,包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。（1分）对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。（2分）有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训,相关资料可查询。（2分）实验室应采用量值溯源,校准验证,能力验