妇科病史及检查模板

妇科病史及检查

第一节妇科病史病史采集方法和技巧从礼节性交谈开始；态度和蔼，语言亲切，耐心细致；病史采集一般由主诉开始，逐步深入；避免暗示性提问和逼问；避免重复提问；避免使用有特定意义的医学术语；注意及时核实患者陈述中不确切和有疑问的地方；对不能亲自口述的危重病人，可询问最了解其病情的家属或亲友。一般项目：

包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住址、就诊或住院日期、病史记录日期、病史陈述者。主诉：简单明了地列举主要症状和病程。现病史：病史的主要部分。一般以主诉为核心，按时间顺序描述疾病的发生、发展、检查、治疗的全过程。月经史：初潮年龄、月经周期及经期持续时间，最后一次月经。婚育史：婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚。足月产、早产及流产次数以及现存子女数。采用避孕措施及效果。男方健康状况。既往史：既往健康情况，曾患何种疾病，有无结核、肝炎、性病、盆腔炎、手术史及心血管病史。药物过敏史。个人史：生活和居住情况，出生地和曾居留地，有无烟酒不良嗜好。家族史：家族成员有无遗传性疾病。病史内容一般项目（1）年龄：不同的年龄阶段有不同的生理特点和易发疾病（2）主诉：从患者所述病情中归纳出来的主要证象或最痛苦的典型症状。

要求――精练、确切

患“卵巢囊肿”病5年普查发现子宫增大3个月停经60天，腹痛2天，阴道流血13天下腹隐痛、腰酸1个月，加重3个月（3）现病史――指发病始至应诊时疾病的发生、发展和治疗的全过程。对诊断和鉴别诊断疾病，判断预后，确定治疗方案甚为重要。－现病史

一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出现的具体时间、部位、性质、持续的时间和程度，有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等。对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况，如寒热、纳寐、二便、精神状态、体重变化等。－现病史月经停闭：年龄、婚否、性生活情况、避孕方式、是否哺乳、有无情志创伤或环境改变，是否患有他病或手术史。阴道流血：了解末次月经情况，必要时追问再上一次月经。询问量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无组织物排出。白带异常：量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无阴痒。－现病史与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、阴道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便异常或身痛、汗出不止等。腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部位、持续时间与病势缓急，有无停经史、外伤史，发热及阴道出血情况，与月经有无关系。－现病史不孕症：同居年限，既往孕史及避孕情况，丈夫健康状况，既往诊治情况。伴随月经周期或绝经前后出现的症状：持续的时间，病势的轻重，是偶病还是每次必病，能否自行缓解消失。（4）月经史

包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴有症状。如13岁初潮，月经周期28~30天，经期持续5天；可简写为13；经量多少应描述每天应用卫生巾数，有无血块；经期伴随症状，包括有无下腹部疼痛、乳房胀痛、肢体浮肿以及焦虑、情绪不稳定等。无论因何种症状就诊，均应询问末次月经（LMP）。若月经不规则，还应描述再前次月经（PMP）。绝经后患者应问清绝经年龄，绝经后有无阴道出血、阴道分泌物情况或其他不适。

528~30（5）婚育史

结婚年龄及配偶情况等.生育情况包括足月产早产流产(包括人工流产)及现有子女数,同时包括分娩过程中有无异常计划生育情况等。如足月产1次无早产人工流产1次现有子女1人,可简写为1-0-1-1;G2P1人流1次（6）既往史：了解与现病有关的病史，以往的健康状况，治疗经过，有无药物过敏等。（7）个人史：生活嗜好、卫生习惯、居住环境、工作性质、平素性情、夫妇感情等。（8）家族史：父母、兄妹及子女的健康状况，有无遗传病及传染病等。第二节体格检查环境

应安静，光线充足，男医生对未婚者检查应有其他医护人员在场。体位全身检查采取仰卧位及坐位，腹部检查采取曲膝仰卧位，盆腔检查采取膀胱截石位。手法应轻柔，尽量人性化。避免冰凉的手和器械与病人身体直接接触。检查器械全身检查及腹部检查应备体温计、血压计、听诊器。如合并妊娠患者腹部检查应备软尺、骨盆测量器、听筒或胎心多普勒。盆腔检查应备无菌手套、阴道窥器、宫颈钳、长镊子、子宫探针、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水。注意事项

全身检查内容常规检查身高，体重，体温，呼吸，脉搏，血压。神志，精神状态，面容，体态。全身发育，毛发分布情况，皮肤。浅表淋巴结，头部器官，颈，乳房，心，肺，脊柱及四肢。体格检查腹部检查视诊腹部是否隆起或呈蛙腹状，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝等。触诊腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张，能否扪到包块，包块部位、大小、形状、质地、活动度、表面是否光滑或不平隆起、有无压痛、与临近组织的关系。如妊娠检查宫高、胎位、胎动。叩诊注意鼓音和浊音分布范围，有无移动性浊音。听诊肠鸣音情况。妊娠者检测胎心。体格检查盆腔检查基本要求

态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。检查前应解尽小便，排掉大便。每检查一人，应更换置于臀部下面的垫单。患者取膀胱截石位。避免经期做盆腔检查。对无性生活史患者禁做双合诊及阴道窥器检查，应行直肠-腹部诊。若盆腔检查不满意，可行B型超声检查。体格检查盆腔检查检查内容外阴发育情况，婚产式（未婚、已婚未产或经产式）及有无异常。阴道是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味，有无阴道壁膨出、阴道畸形。宫颈大小、硬度、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。宫体位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。附件有无块物、增厚或压痛。块物位置、大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫、盆壁的关系。体格检查盆腔检查检查方法及步骤外阴部检查阴道窥器检查双合诊三合诊直肠-腹部诊体格检查盆腔检查2.检查方法及步骤

（1）外阴部检查

1.观察外阴发育及阴毛分布和浓稀情况

2.大阴唇、小阴唇、会阴部位有无皮炎、溃疡、赘生物或色素减退等变化；

3.阴蒂、尿道口、处女膜、会阴侧切或陈旧性撕裂瘢痕；

4.必要时应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。盆腔检查（2）阴道窥器检查（根据情况选着窥器型号）

1.检查阴道：阴道壁粘膜色泽、皱襞多少，有无溃疡、赘生物、囊肿、阴道膈或双阴道等先天畸形。分泌物的量、色泽、气味。异常者应化验。要注意窥器结构特点避免漏诊。

2.检查宫颈：观察宫颈大小、颜色、外口形状；有无病理体征，取宫颈分泌物化验。盆腔切诊（3）双合诊

（是盆腔检查中最重要的项目）检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查。目的：扪清阴道、宫颈、输卵管、卵巢、子宫韧带及宫旁结缔组织，了解有无盆腔内其他组织来源的肿块，若阴道粘膜病变或宫颈癌时，了解病变组织的质地或癌肿侵润的范围。1.检查子宫：了解子宫大小、形状、位置、质地和活动度、有无举痛。“倾”：指宫体纵轴与身体纵轴的关系。前倾：宫体朝向耻骨；后倾：宫体朝向骶骨。“屈”：宫体与宫颈间的关系。前屈：指两者间的纵轴形成的角度朝向前方；后屈则相反。2.附件包括输卵管和卵巢。正常输卵管不能扪及，卵巢偶可扪及，约3cm*2cm*1cm大小并可活动的块物，触之略有酸胀感。盆腔检查盆腔检查(4)三合诊(是双合诊的补充检查)即腹部、肠道、直肠联合检查。可了解后倾后屈子宫大小；有无子宫后壁、直肠子宫陷凹或宫底韧带的病变；估计病变范围，尤其是癌肿的侵润范围以及阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等。（5）直肠-腹部诊：适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不宜行双合诊的患者。盆腔检查3.记录通过盆腔检查，将检查结果按下列解剖部位先后顺序记录：外阴：发育情况，婚产式，有异常时应详细描述。阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味。宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。宫体：位置、大小、硬度、活动度、举痛等。附件：有无块物、增厚、或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑否，活动度，有无压痛以及与子宫及盆腔关系。体格检查（四）实验室与特殊检查抄录已有的实验室常规检查（血、大小便）、其他实验室检查及各种特殊诊断仪器的检查结果。第三节病历小结与讨论（一）小结要求将病史、全身检查、盆腔检查及实验室与特殊检查结果进行简要的综合。围绕诊断与鉴别诊断，不要遗漏阳性及与鉴别诊断有关的阴性资料，使人阅后能对患者的病情有大概的了解。病历小结与讨论（二）讨论根据小结对诊断与鉴别诊断进行系统的讨论。1.可能疾病放在首位，列举有说服力的论据，分析层次分明；2.按可能性大小进行讨论，观点明确。3.按疾病的主次（以本科疾病为主），其次并发症及伴发病，分别讨论。4.对可能性最大的疾病作为主要诊断或同时列几个可能性较大的作为诊断。讨论时要运用自己的思考、分析能力。5.根据已有的诊断拟定合理、正确、及时、有具体内容的诊疗计划（包括进一步的实验室检查或辅助检查）。第三节妇科疾病常见症状的鉴别要点

阴道流血原因分类

卵巢内分泌功能失调排卵性宫血、无排卵性宫血与妊娠有关的子宫出血流产、异位妊娠、葡萄胎、胎盘残留、胎盘息肉生殖器炎症外阴溃疡、阴道炎、宫颈炎、宫颈息肉、子宫内膜炎生殖器肿瘤子宫肌瘤、外阴癌、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、卵巢癌、绒癌等损伤、异物和外源性性激素生殖道创伤、放置IUD、使用雌孕激素与全身疾病有关的阴道流血血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、肝功能损害阴道流血临床表现经量增多周期不规则的阴道流血长期持续阴道流血停经后阴道流血阴道流血伴白带增多性交后出血经间出血经前或经后点滴出血绝经多年后阴道流血间歇性阴道排出血水外伤后阴道流血常见症状下腹痛诊断要点起病缓急部位性质时间放射部位伴随症状常见症状外阴瘙痒原因局部原因外阴阴道假丝酵母菌病滴虫阴道炎细菌性阴道病老年性阴道炎阴虱全身原因糖尿病黄疸贫血白血病妊娠期肝内胆汁淤积症常见症状外阴搔痒临床表现症状及特点

常为阵发性发作，也可为持续性，一般夜间加剧。部位多位于阴蒂、小阴唇，也可波及大阴唇、会阴甚至肛周。常见症状下腹部肿块原因原因分类子宫增大

妊娠子宫子宫肌瘤子宫腺肌病子宫畸形子宫阴道积血或子宫积脓子宫恶性肿瘤子宫附件肿块

输卵管妊娠附件炎性肿块卵巢非赘生性肿块卵巢赘生性肿块肠道肿块

粪块嵌顿阑尾脓肿肠管大网膜粘连肠系膜肿块结肠癌泌尿系肿块

充盈膀胱盆腔肾腹壁或腹腔肿块

腹壁血肿或脓肿腹膜后肿瘤或脓肿腹水包裹性结核性腹膜炎直肠子宫陷凹脓肿常见症状附录资料：不需要的可以自行删除常见急症的现场处理

一、高热通常指体温在39摄氏度以上，是人体对疾病的强烈反应。表现：病人面色潮红、皮肤烫手、呼吸及脉搏增快（通常体温每升高1摄氏度，呼吸频率增快3-4次，脉搏增快10次左右。如果成人安静时每分钟呼吸是16次、脉搏80次的话，那么，39摄氏度高热时，每分钟呼吸呼吸24次左右，脉搏100次上下）。如发热过高（体温超过41摄氏度）或过久，会使人体各系统和器官发生障碍，特别是脑、肝、肾等得要器官造成损伤，应及时采取必要的降温措施。现场急救：１、物理降温。用冰袋或冰块外包毛巾敷头部，以保护脑细胞。酒精加冷水擦拭病人颈部、腋下、腹股沟等处，但不能使体温下降太快，以免虚脱。

.2、即送医院诊治。二、昏厥昏厥也称晕厥，欲称昏倒。昏厥是一过性脑缺血、缺氧引起的短时间意识丧失现象。

引起昏厥的原因很多，过度紧张、恐惧而昏倒最多见，为血管抑制性昏厥，又称反射性昏厥工功能有性昏厥。体位性昏厥、排尿性昏厥也属此类。其他尚有心源性、脑源性、失血性、药物过敏性昏厥等。昏厥的临床表现为突然头昏、眼花、心慌、恶心、面色苍白、全身无力，随之意识丧失，昏倒在地。现场急救：发生昏厥，不要惊慌，应先让病人躺下，取头低脚高姿势的卧位，解开衣领和腰带，注意保暖和安静。若大出血、心脏病引起的昏厥，应立即送医急救。三、惊厥惊厥俗称抽风。最常见的是儿童高热惊厥，其次是癞痫。癔病所致的惊厥。

高热惊厥多以高热为主要表现。儿童因中枢神经系统发育不全，大脑皮层调控能力差，容易因高热而发生惊厥且多见于6个月至5岁间。

癫痫癫痫俗称羊角风、羊癫风。

发作时，病人常突然大叫一声摔倒在地，两眼发直、固定不动、四肢伸直、拳头紧握、呼吸暂时停止，随后全身肌肉强烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌头咬破）、眼球上翻、眼睛发红、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持续10秒钟后停止抽搐，进入昏睡，醒来自觉疲乏、头痛，对发作情况不能记忆。因发作时不自主地跌倒，常易造成外伤或溺水死亡。癫痫大发作时，救护者应注意病人体位，防止意外损伤。如果病人俯卧、口鼻着地，应立即改变其体位，防止窒息。同时用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齿之间，防止咬伤舌头。

发作后短时间内能自行停止，故一般不需用药。如果抽搐不止，则有危险，需立即送医院救治。四、脑血管意外脑血管意外又称中风、脑卒中。起病急，病死和病残率高，为老年人三大死因之一。抢救方法很关键，若不得法，则会加重病情。中风可分为脑溢血和脑血栓形成两种。脑溢血多发生在情绪激动、过量饮酒、过度劳累后，因血压突然升高导致脑血管破裂。脑溢血多发生在白天活动时，发病前少数人有头晕、头痛、鼻出血和眼结膜出血等先兆症状，血压较高。病人突然昏倒后，迅即出现昏迷、面色潮红、口眼歪斜和两眼向出血侧凝视，出血对侧肢体瘫痪、握拳，牙关紧闭，鼾声大作，或面色苍白、手撒口张、大小便失禁。有时可呕吐，严重的可伴有胃出血，呕吐物为咖啡色。脑血栓形成通常发生在睡眠后安静状态下。发病前，可有短暂脑缺血，如头晕、头痛、突然不会讲话，但不久又恢复，肢体发麻和感沉重等。往往在早晨起床时突然觉得半身不听使唤，神志多数清醒，脉搏和呼吸无明显改变，逐渐发展成偏瘫、单瘫，失语和偏盲。现场急救：发生中风时，病人必须绝对安静卧床（脑溢血病人头部垫高），松开领扣，头和身体向一侧，防止口腔分泌物流入气管，以保持呼吸道通畅，急送就近医院救治。同时要避免强行搬动病人，尤其要注意头部的