护理不良事件错误给药RCA分析报告

....七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例，其中给药相对不良事件共7例，占21.2%，均无造成后果事件。为了尽可能减少用药失误，现对7例给药错误事件进行RCA分析，为安全、有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。一、RCA前的准备1、成立RCA小组督导：杨毅华组长：彭雪金组员：缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮序序号发生经过护士是否宣教用药途径患者/陪护是否了解给药途经护士是否监督服药到口是否正确发放给患者放药位置是否固定患者是否对药物有疑问不良反应患者预后事件分级1是是否是否有无痊愈III级2是是否否是否无痊愈III级3否否否未发放否否无痊愈III级4是是否是是是无痊愈III级一般资料（见表1）事件过程资料（见表2）.图.图1分析结果示：中药占57.1%，中药外包装欠规范，用法及姓名等标识不够明显，导致外用中药误为口服；护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，导致发放错误。图2分析结果示：口服给药途径占74.1%，护理人员在给药前未严格执行查对制度，未能严格落实床边工作制度，未能监督服药到口。图3图4..图5图3、4、5分析结果：1、发生不良事件护士主要分布在N1级及N2级护士中。2、从中可见发生不良事件护士在该科室工作年资在半年以上占57.1%。我院正处在业务发展期，截止6月21日，上半年住院病人数达5191人，比去年同期增加2032人，增长64.32%。今年4月新开疼痛科，原有分增科室（内三病区、骨伤科及外妇病区）床护比平均1：0.26，护理部从2016年1月至6月共新聘人员48人。在新入职护士人员多且护理人力资源紧缺，住病人数过度饱和的情况下，科室只能完成基本的护理工作，对新入职人员未接触的新业务、新技术的临床带教、培训都存在落实不到位，容易发生不良事件。3、从护士的工作总年资分布来看，1-5年内的护士占57.1%。在我院新招聘的护士中，面临新的人际关系导致心理压力大，在原工作医院中也形成固有的工作习惯，自我职业感觉良好，安全防范意识也逐渐降低，但工作流程及工作环境的改变也易导致不良事件的发生。图6发生在工作日6例，非工作日1例，其中：A班4，P班2例，N班1例。分析结果：不良事件主要发生在A班上午时段，操作、治疗一般都会集中在上午进行，工作量大、繁忙，目前各科人力配置存在不足，责任护士负责的病人也多，床边工作制落实不到位，责任心欠缺容易导致不良事件发生。......七、效果评价护理部每月将各项不良事件分享在护理管理QQ群及白衣天使QQ群，并督促各科室学习掌握各项核心制度，不定期查看，在护理操作时均能严格落实核心制度。请患者或家属参与用药时的查对。请患者或家属参与用药时的查对。3未严格落实床位工作制1、根据床护比配备合理的护理人力，特别是繁忙时段弹性排班。2、护士长掌握床边工作制的内涵及运作，了解病人病情，经常深入巡视病房。3、责任组长经常提问护士关于所管病人的病情及变化，督促掌握病人病情，加强学习专科知识及护理。4、责任护士严格执行床位工作制，熟悉分管病患各项治疗、操作，督导服药到口。5、做好持续性的培训与教育，提高护士的专业能力。住院单元各护长2016-7-304药袋包装欠规范，标识不明显1、与药剂科就中药外包装问题沟通，对中药外包装与内服药用明显标识区分。2、完善《药品发放登记本》，对各类药品的发放进行交接签名。护理部缪燕灵待用完库存药袋后给予修改外用标识5发放药物流程欠清晰1、病人增多，周转率快，在出入院因时间差存在需调整床位，制定《科内转床流程》并严格执行。2、制定《发放口服药流程》，核对各项环节，严格落实并执行流程，不流于形式。住院单元各护长2016-7-30在新入职护士的三个月试用期、夜班准入临床考核中及平时执行护理操作时，均能采取有效的双向查对方法。八、附：改进项目科内转床流程龙岗区中医龙岗区中医院科内转床流程编号2016-质量管理-1通科作业指导书版本号A.0页码1/1序号流程工作质量标准要点说明1核对1、办公班核对医嘱。2、办公班通知责任护士转床。3、责任护士再次核对医嘱确认转床。4、电脑内更改床位，重新打印床头。1、与医师沟通，了解转床的目的。2、核对：姓名、现住床号及要转往新床号。发放药物流程龙岗区龙岗区中医院发放口服药流程编号2016-质量管理-2专科作业指导书版本号A.0页码1/1序号流程工作质量标准要点说明1核对医嘱1、电脑班执行医嘱，打印口服药执行单2、责任护士与电脑班双人核对医嘱，并在执行单签名核对：床号、姓名、药物名称、剂量、用法、时间、首日次数等22通知药房配药1、通知西药房领取药品2、通知中药房送煎电话通知药房，描述清楚床号、姓名、药物名称、剂量等3取药——送药——核对药品1、由临床支持中心工作人员从药房取配好的西药、煎好的中药送回科室，责任护士核对药品2、核对口服药执行单、药袋信息、药物名称、外观、剂量是否相符1、如相符，将口服西药放置口服药车内代煎中药书写床号、姓名放置在口服药冰箱内，自煎中药放置在中药发放蓝中2、如不相符，与药房沟通，退回药房4发放药物1、推口服药车、携带口服药执行单、中药发放蓝至床旁2、患者在病房内，采取两种方式核对患者信息，参照口服药执行单及药袋信息，无误后发放药品并协助服药，告知患者药物的主要作用、注意事项、副作用及服用时间，在口服药执行单签名3、患者未在病房内，将药袋放至“病人外出未发口服药盒”；在床头柜醒目的位置放置温馨告示牌，通知患者回护士站取药1、如与患者信息不相符时，查找原因，给予更正2、患者为老年、精神障碍、老年痴呆、幼儿、特殊情况以及服用特殊药品的（如：安定、黛力新、艾司唑仑、多巴丝肼等），除向患者交代外，还要向家属告知药物的主要作用、注意事项、不良反应及服用时间，并请家属监督服用药物3、特殊药品，护士监督患者服药到口5观察不良反应观察患者是否出现药物不良反应出现不良反应，通知主管医生，积极配合治疗，做好药物不良事件上报....3.3、药品交接登记本药品交接登记本