下消化道出血的诊治

下消化道出血(chūxiě)的诊治李靓第一页，共四十九页。何为(héwéi)下消化道出血？Treitz韧带(rèndài)大肠(dàcháng)第二页，共四十九页。定义(dìngyì)下消化道出血

屈氏韧带（十二指肠悬韧带）以下小肠和大肠出血。表现为血液由肛门排出，或者(huòzhě)血液与粪便一同排出，血液多呈鲜红色或暗红色。

新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。第三页，共四十九页。占消化道出血的15%。从30岁到90岁，发病率增加200倍。多数出血可保守治，约20%病人(bìngrén)需手术治疗。第四页，共四十九页。病因(bìngyīn)良、恶性肿瘤：结肠癌、直肠癌等。肠道炎症：细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎、炎症性肠病、放射性直肠炎、肠结核。血管疾病：血管畸型、Dieulafoy溃疡(kuìyáng)、门静脉高压性毛细血管扩张症。内痔、肛裂等肛周疾病。第五页，共四十九页。全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、流行性出血热,各种(ɡèzhǒnɡ)中毒、尿毒症、外伤及维生素K缺乏症。肠道其它病变：肠套叠、憩室病。第六页，共四十九页。第七页，共四十九页。国内统计病因(bìngyīn)比例第八页，共四十九页。国外：急性出血(chūxiě)：憩室病和血管发育不良最常见。

慢性出血：痔和肿瘤是最常见原因。第九页，共四十九页。老人下消化道出血(chūxiě)病因国外：憩室30%最多，其次为血管发育不良27%。国内资料：不多。息肉(xīròu)20%，内痔13%，恶性肿瘤12%抗凝治疗或NSAID性肠病10%第十页，共四十九页。大多数未检检出的病因因血管畸型：：多见于小小肠(xiǎocháng)和右半结肠肠。Dieulafoy溃疡：：可发生在在消化道的的任何部位位，以胃最最常见。第十一页，，共四十九九页。病史(bìnɡɡshǐǐ)患者的年龄龄、症状、、伴随症状状及服药(fúyào)史等对诊断断下消化道道出血有重重要帮助。。例如：老年人多为为结肠癌、、结肠血管管扩张、缺缺血性肠炎炎等肿瘤及及血管性病病变；儿童多为肠肠套叠、幼幼年性息肉肉、Meckel憩憩室；长期使用抗抗生素者应应考虑假膜膜性肠炎、、出血性结结肠炎；有腹部及盆盆腔放射治治疗的应考考虑放射性性肠炎；阿司匹林或或其他非甾甾体类药物物使用者应应考虑药物物性肠炎等等。第十二页，，共四十九九页。症状(zhèngzhuàng)便后滴血，，且与粪便便不相混杂杂者多见于于内痔、肛肛裂或直肠肠(zhícháng)息肉；粪便呈脓血血样或血便便伴有黏液液或脓液应应考虑菌痢痢、结肠血血吸虫病、、慢性结肠肠炎、结肠肠结核等；；便血伴有剧剧烈腹痛，，甚至出现现休克现象象，应考虑虑肠系膜血血管栓塞、、出血性坏坏死性肠炎炎、缺血性性结肠炎、、肠套叠等等。第十三页，，共四十九九页。临床表现1.便血血:慢性隐性出出血(10%)无无肉眼血便便。慢性显显性出血和和急性(jíxììng)出血(52%～60%)：：肉眼血便便。粪便颜色主主要取决于于出血的部部位、出血血速度和量量。第十四页，，共四十九九页。2.全身身反应:成人失血量量<400ml(循环环总量的10%):一般般无临床症症状和体征征。成人出血量量500ml/d(循环环总量的15%):循环环障碍之表表现(头晕晕(tóuyūn)、心悸、心心动过速、、血压偏低低、乏力等等)。第十五页，，共四十九九页。成人失血量量≥1000ml/d(循环总总量的25%):休克表现现(面色苍苍白、四肢肢湿冷、口口唇发绀、、少尿(<17ml/h)、、血压下下降等)。。3.失血性性贫血的表表现；部分分病人(bìngrén)伴有肠梗阻阻症状与体体征。4.原发病病的临床表表现。第十六页，，共四十九九页。警惕(jǐngtì)小儿消化道道出血！由于小儿消消化道出血血病因复杂杂，病情(bìngqíng)变化快，对对成人属不不多的血量量可危及小小儿生命，，故必须尽尽早作出诊诊断!!第十七页，，共四十九九页。体征腹部体征及及肛门指检检有利于发发现病变，，腹部有无无胀气、有有无触痛及及包块，有有无肠型及及不对称隆隆起，叩诊诊音调(yīndiào)及肠鸣音有有无改变，，肛门指检检有无异常常发现、指指套血染等等均有诊断断价值。第十八页，，共四十九九页。辅助(fǔzhù)检查1.急诊诊或择期结结肠镜检查查（首选））：LGIB中中2/3以以上病因在在大肠；可可插至回肠肠末端20～30cm。检查同时可可用于治疗疗：如高频频电凝止血血,套扎止止血,局部部注射(zhùshè)血管收缩药药或硬化剂剂,息肉摘摘除等。小儿结肠镜镜检出率高高达87.6%。。第十九页，，共四十九九页。术中肠镜检检查：经各种检查查不能明确确的下消化化道出血(chūxiě)。术中肉眼未未发现出血血灶。多发性或多多种病变不不能确定出出血病灶。。须进一步确确定术前其其它检查所所示病变。。第二十页，，共四十九九页。2.小肠肠镜检查(推进式小小肠镜；胶胶囊内镜)推进式小肠肠镜：长度度2m±,可至Treitz韧带下下160cm,故也称空空肠镜。胶囊内镜：：后者能对对整个小肠肠粘膜进行行检测,国国外已广广泛应用,确诊(quèzhěn)率58%～86%,但但由于成本本太高,国国内尚未普普及。第二十一页页，共四十十九页。内镜检查的的相关问题题：肠道准备：：慢性出血血：行肠道道准备。急急性出血：：可做、可可不做肠道道准备。肠道准备方方法：常用用灌肠剂、、电解质液液或聚乙二二醇全胃肠肠道灌洗(ɡuànxǐ)。肠道并发症症：多数报报道不增加加并发症发发生；少数数报道总的的并发症发发生率1.3%。总总的来说，，仍安全、、有效。第二十二页页，共四十十九页。3.选择择性动脉造造影出血速度(sùdùù)≥0.5～～1.0ml/min(750～1500ml/d),尤尤其出血量量大。对肠壁血管管畸型、小小肠憩室与与肿瘤等有有很高的诊诊断价值。。第二十三页页，共四十十九页。不足：并发症重：：动脉血栓栓形成；造造影剂过敏敏；肾功能能不全。只有(zhǐyǒu)活动性出血血才有较高高阳性率。。适应症：严重活动性性出血而内内镜检查阴阴性或不能能行内镜检检查时。第二十四页页，共四十十九页。禁忌症：造剂过敏(guòmǐn)。失血血性性休休克克，，全全身身衰衰竭竭的的。。凝血血功功能能障障碍碍。。第二二十十五五页页，，共共四四十十九九页页。。明确确出出血血部部位位。。高选选择择性性注注入入人人工工栓栓子子止止血血，，成成功功率率为为44%～～88%。。留置置导导管管持持续续滴滴注注血血管管(xuèèguǎǎn)收缩缩剂剂或或生生长长激激素素类类似似物物止止血血。。第二二十十六六页页，，共共四四十十九九页页。。第二二十十七七页页，，共共四四十十九九页页。。优点点：：敏感感：：少少量量出出血血即即可可检检测测出出。。非侵侵入入性性。。无副副作作用用。。缺点点：：阳性性率率不不如如血血管管(xuèèguǎǎn)造影影高高。。不能能精精确确定定位位，，常常需需血血管管造造影影进进一一步步明明确确。。第二二十十八八页页，，共共四四十十九九页页。。4.放放射射性性核核素素扫扫描描:核核素素(锝锝)标标记记红红细细胞胞，，静静脉脉注注入入(zhùùrùù)。活动性出出血(0.1~0.5ml/min)时时，显示示出血部部位阳性性率51%。。99mTc2硫硫胶体或或99mTc2植植酸钠行行下消化化道出血血显像。。可显示示有胃粘粘膜泌酸酸功能的的憩室(mickle憩室)。第二十九九页，共共四十九九页。5.腹腔腔镜检查查:腹腔镜用用于诊断断LGIB是是近年来来推崇的的新技术术(jìshù)。可清晰晰地探查查全腹腔腔。主要适应应：肠扭扭转、肠肠套叠、、急性出出血坏死死性小肠肠炎、憩憩室炎、、Crohn病病、肿肿瘤等。。诊断准确确率80%以上上，并能能作肠管管复位，，肠管切切除等。。第三十页页，共四四十九页页。诊断(zhěěnduàn)检查程序序确定消化化道出血血(chūūxiě)诊断估计出血血量和速速度判断出血血持续还还是停止止明确病因因及出血血部位第三十一一页，共共四十九九页。上、下消消化道出出血(chūūxiě)鉴别第三十二二页，共共四十九九页。确定(quèèdìng)消化道出出血呕血、黑黑便应与与因口、、鼻、咽咽喉部疾疾病(jíbìng)出血相区区别，通过病史史、体格格检查不不难鉴别别，并须须排除因因食动物物血、碳碳粉、铁铁剂、铋铋剂等所所引起的的黑便。。正确区别别咯血和和呕血，，大量咯咯血时，，血液咽咽入消化化道，引引起呕血血或黑便便，应加加以鉴别别。第三十三三页，共共四十九九页。出血停止止(tíngzhǐ)/持续的的判断出血停止止：①心率(xīnlǜǜ)、脉搏、、血压恢恢复正常常；②临床症症状明显显好转；；③肠鸣音音不再亢亢进；④隐血试试验转阴阴；第三十四四页，共共四十九九页。出血量量和出出血速速度(sùùdùù)的估计计综合判判断排出体体外的的血量量血容量量减少少所致致的周周围循循环表表现特特别对对脉搏搏血压压的动动态观观察血红蛋蛋白、、红细细胞压压积的的下降降急性失失血(shīxuèè)量超过过血容容量1/5，慢慢性失失血(shīxuèè)量超过过血容容量的的1/3，，可显显示循循环衰衰竭的的症状状体征征第三十十五页页，共共四十十九页页。明确病病因(bììngyīīn)及出血血部位位内镜、、放射射性核核素显显像、、血管管(xuèguǎǎn)造影，，根据据不同同的临临床表表现选选择使使用，，互相相补充充可使使诊断断率提提高。第三十十六页页，共共四十十九页页。出血停停止/持续续(chíxù)的判断断出血继继续：：①心律又又复增增快，，血压压下降降；②反复复增多多，稀稀薄便便，甚甚至解解暗红红色粪粪便③虽经经补液液、输输血等等，但但周围围循环环衰竭竭表现现未见见明显改善善；④红细细胞计计数，，血红红蛋白白等持持续(chíxù)下降，，网织织细胞胞计数持续续升高高；⑤补液液与尿尿量足足够的的情况况下，，血尿尿素氮氮持续续或再再次增高。。第三十十七页页，共共四十十九页页。治疗(zhìliááo)1.内内科治治疗:禁食、、胃肠肠减压压；吸吸氧，，输液液、输输血，，抢救救休克克。应用止止血药药：常常规规(chángguīī)止血药药：6-氨氨基已已酸、、止血血环酸酸、立立止血血、止止血敏敏、氨甲甲环酸酸等。第三十十八页页，共共四十十九页页。垂体后后叶素素(小小剂量量)：：20U+N.S.orG.S.500mlivgtt，，20滴/min。。有报报道80%有效效。生生长抑抑素：：降低低门脉脉压力力、制制肠液液分泌泌。止血(zhǐxuè)药物的的口服服及灌灌肠：：凝凝血血酶、、去甲甲肾上上腺素素、思思密达达、孟孟氏液液等。。第三十十九页页，共共四十十九页页。2.内内镜治治疗：：常规(chángguīī)内镜下下治疗疗：息肉切切除：：切除除出血血的病病灶。。止血药药物喷喷洒：：5%~10%孟氏氏液，，0.008%去甲甲肾上上腺素素，凝凝血酶酶，组组织粘粘合剂剂。第四十十页，，共四四十九九页。。注射(zhùshèè)止血：：1/1万或或1/2万万肾上上腺素素注射射(zhùshèè)，10%高高渗盐盐水，，无水水乙醇醇，硬硬化剂剂等。。热凝固固、微微波或或激光光止血血：出出血部部位的的血管管断端端组织织变性性、血血管闭闭塞和和血管管内血血检形形成。。止血夹夹：钛钛夹，，主要要用于于明确确的小小血管管出血血，如如Diulafoy溃疡疡。第四十一页页，共四十十九页。3、术中内镜(手术探查查不能发现现病灶)。方法：①①在剖腹前前将小肠镜镜插至近端端空肠,术术者握住内内镜前端,将肠管拉拉直,以利利内镜通过过(tōngguò)与观察。②在空肠末末端做一小小切口，经经此口伸入入内镜，逐逐段检查，，成功率达达83%～100%。③③大肠肠病变：结结肠镜从肛肛门插入。。第四十二页页，共四十十九页。4.外科治治疗剖腹探查出血量大或或反复出血血。经辅助助检查未发发现病灶者者，需进行行剖腹探查查。外科手术①手术的目目的：切除除经内科保保守治疗仍仍出血或反反复出血的的病灶或疑疑似恶性(èxììng)病灶。②对于儿童童患者，术术中应精确确定位，切切除的肠段段愈短愈好好，防止发发生术后营营养不良。。第四十三页页，共四十十九页。血管栓塞：：吸收(xīshōu)栓塞剂：自自体组织织(凝血块块、肌肉、、筋膜)。。

异体物物(明胶海海绵、氧化化纤维素)。不吸收栓塞塞剂：固固体栓塞物物(聚乙烯烯醇、硅橡橡胶球、聚聚苯乙烯球球）。液液体栓塞物物(液体硅硅橡胶、2-氰基丙丙烯酸异丁丁酯等)。。第四十四页页，共四十十九页。动脉结扎术术：适应症：术术中对结肠肠、直肠病病变广泛而而无法止住住的大出血血。方法(fāngfǎ)：肠系膜下下动脉、直直肠上动脉脉或髂内动动脉结扎术术。安全性：能能建立侧支支循环,一一般不会发发生肠坏死死。第四十五页页，共四十十九页。5.介入止血血：药物灌注(guànzhù)：垂体后叶素素最常用，，持续20-30min。肠系膜上动动脉0.2-0.3U/min。肠系膜下动动脉0.1-0.2U/min。第四十六页页，共四十十九页。下消化道出出血急诊(jízhěn)处理1、卧床休息息，禁食，，监测脉搏搏、血压、、呼吸、尿尿量及神志志变化。2、急查血血液分析、、血型、血血尿