中国急性缺血性脑卒中诊治指南三

中国急性缺血性脑卒中诊治指南(zhǐnán)2014解读菏泽市第三人民医院(yīyuàn)神经内科彭化生第一页，共七十八页。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。上述工作(gōngzuò)为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。第二页，共七十八页。急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60%～80%。急性期的时间(shíjiān)划分尚不统一，一般指发病后2周内。第三页，共七十八页。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病(fābìng)后：1个月时病死率约为3.3%～5.2%，3个月时病死率9%～9.6%，死亡／残疾率为34.5%～37.1%，1年病死率11.4%～15.4%，死亡／残疾率33.4%～44.6%。第四页，共七十八页。急性缺血性脑卒中的处理应强调(qiángdiào)4个“早期”：早期诊断早期治疗早期康复早期预防再发第五页，共七十八页。院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性(jíxìng)脑梗死患者进行溶栓治疗。第六页，共七十八页。一、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（2）一侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视；（5）一侧或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐(ǒutù)；（7）既往少见的严重头痛、呕吐（8）意识障碍或抽搐。第七页，共七十八页。二、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无(yǒuwú)低血糖。应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。第八页，共七十八页。应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能24h进行(jìnxíng)急诊CT检查和具备溶栓条件）。推荐意见：对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，C级证据）。第九页，共七十八页。急诊室处理由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要。医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。目前美国心脏协会／美国卒中协会指南倡导：从急诊就诊(jiùzhěn)到开始溶栓（doortodrug）应争取在60min内完成。第十页，共七十八页。一、诊断（一）病史采采集和体格检检查尽快进行病史史采集和体格格检查（见““急性期诊断断与治疗”部部分相关内容容）。（二）诊断步步骤1．是否为卒卒中？注意起病形式式（急性突发发）、发病时时间，排除脑脑外伤、中毒毒、癫痫后状状态、瘤卒中中、高血压脑脑病、血糖异异常、脑炎及及躯体重要脏脏器(zānɡqì)功能严重障碍碍等引起的脑脑部病变。进进行必要的实实验室检查（（见“急性期期诊断与治疗疗”部分相关关内容）。2．是缺血性性还是出血性性卒中？除非特殊原因因不能检查，，所有疑为卒卒中者都应尽尽快进行脑影影像学（CT/MRI））检查，排除除出血性卒中中、确立缺血血性卒中的诊诊断。3．是否适合合溶栓治疗？？发病时间是否否在3h、4.5h或6h内，有无无溶栓适应证证（见“急性性期诊断与治治疗”部分相相关内容）。。第十一页，共共七十八页。。二、处理应密切监护患患者基本生命命功能，如气气道和呼吸；；心脏监测和和心脏病变处处理；血压和和体温调控。。需紧急处理的的情况：颅内内压增高，严严重血压异常常、血糖异常常和体温异常常，癫痫等（（见“急性期期诊断与治疗疗”部分相关关内容）。推荐意见：按上述诊断步步骤对疑似(yísìì)脑卒中患者进进行快速诊断断，尽可能在在到达急诊室室后60min内完成脑脑CT等基本本评估并做出出治疗决定（（I级推荐））。第十二页，共共七十八页。。卒中单元卒中单元是一一种组织化管管理住院脑卒卒中患者的医医疗模式。以以专业化的脑脑卒中医师、、护士和康复复人员为主，，进行多学科科合作，为脑脑卒中患者提提供系统综合合的规范化管管理，包括药药物治疗、肢肢体康复、语语言训练、心心理康复、健健康教育等。。推荐(tuījiàn)意见：收治脑卒中的的医院应尽可可能建立卒中中单元，所有有急性缺血性性脑卒中患者者应尽早、尽尽可能收入卒卒中单元接受受治疗（I级级推荐，A级级证据）。第十三页，共共七十八页。。急性期诊断与与治疗此部分内容指指急性期患者者在住院(zhùyuàn)期间需开展的的诊断和综合合治疗工作，，应重视早期期处理和其后后的病因／发发病机制分型型及管理。第十四页，共共七十八页。。一、评估和诊诊断脑卒中的评估估和诊断包括括：病史和体体格检查、影影像学检查、、实验室检查查、疾病诊断断和病因分型型等。（一）病史和和体征1．病史采集集：询问症状状出现的时间间最为重要，，若于睡眠中中起病，应以以最后表现正正常的时间作作为起病时间间。其他包括括神经症状发发生(fāshēēng)及进展特征；；血管及心脏脏病危险因素素；用药史、、药物滥用、、偏头痛、痫痫性发作、感感染、创伤及及妊娠史等。。2．一般体格格检查与神经经系统检查：：评估气道、、呼吸和循环环功能后，立立即进行一般般体格检查和和神经系统检检查。3．用卒中量量表评估病情情严重程度。。常用量表有有：（1）中中国脑卒中患患者临床神经经功能缺损程程度评分量表表（1995）。（2））美国国立卫卫生研究院卒卒中量表（NIHSS）），是目前国国际上最常用用量表。（3）斯堪的纳纳维亚卒中量量表（SSS）。第十五页，共共七十八页。。（二）脑病变变与血管病变变检查1．脑病变检查：（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别别绝大多数颅颅内出血(chūxiě)，并帮助鉴别别非血管性病病变（如脑肿肿瘤），是疑疑似脑卒中患患者首选的影影像学检查方方法。（2）多模式CT：：灌注CT可区区别可逆性与与不可逆性缺缺血，因此可可识别缺血半半暗带。对指指导急性脑梗梗死溶栓治疗疗有一定参考考价值。（3）标准MRI：：标准MRI（（T1加权、、T2加权及及质子相）在在识别急性小小梗死灶及后后颅窝梗死方方面明显优于于平扫CT。。可识别亚临临床缺血灶，，无电离辐射射，不需碘造造影剂。但有有费用较高、、检查时间长长及患者本身身的禁忌证（（如有心脏起起搏器、金属属植入物或幽幽闭恐怖症））等局限。（4）多模式MRI：包括弥散加权权成像（DWI）、灌注注加权成像（（PWI）、、水抑制成像像和梯度回波波、磁敏感加加权成像（SWI）等。。第十六页，，共七十八八页。DWI：在在症状出现现(chūxiàn)数分钟内就可发现缺缺血灶并可可早期确定定大小、部部位与时间间，对早期期发现小梗梗死灶较标标准MRI更敏感。。PWI：可可显示脑血血流动力学学状态。弥弥散-灌注注不匹配（（PWI显显示低灌注注区而无与与之相应大大小的弥散散异常）提提示可能存存在缺血半半暗带。然然而，目前前常规用于于选择溶栓栓患者的证证据尚不充充分，正在在进行更多多研究。梯度回波序序列／SWI：可发发现CT不不能显示的的无症状性性微出血，，但对溶栓栓或抗栓治治疗的意义义研究结果果不一致，，尚待更多多证据。已超过静脉脉溶栓目前前公认时间间窗4.5h的患者者，可考虑虑进行CT灌注或MR灌注和和弥散成像像，测量梗梗死核心和和缺血半暗暗带，以选选择潜在适适合紧急再再灌注治疗疗（如静脉脉／动脉溶溶栓及其他他血管内介介入方法））的患者。。这些影像像技术能提提供更多信信息，有助助于更好的的临床决策策。第十七页，，共七十八八页。2．．血管管(xuèèguǎǎn)病变变检检查查：：颅内内、、外外血血管管病病变变检检查查有有助助于于了了解解卒卒中中的的发发病病机机制制及及病病因因，，指指导导选选择择治治疗疗方方法法。。常用用检检查查包包括括：：颈颈动动脉脉双双功功超超声声、、经经颅颅多多普普勒勒（（TCD））、、磁磁共共振振脑脑血血管管造造影影（（MRA））、、CT血血管管造造影影（（CTA））和和数数字字减减影影血血管管造造影影（（DSA））等等。。第十十八八页页，，共共七七十十八八页页。。颈动动脉脉双双功功超超声声：：对对发发现现颅颅外外颈颈部部血血管管病病变变，，特特别别是是狭狭窄窄和和斑斑块块很很有有帮帮助助；；TCD：：可可检检查查颅颅内内血血流流、、微微栓栓子子及及监监测测治治疗疗效效果果，，但但其其局局限限性性是是受受操操作作技技术术水水平平和和骨骨窗窗影影响响较较大大。。MRA和和CTA：：都都可可提提供供有有关关血血管管闭闭塞塞或或狭狭窄窄的的信信息息。。以以DSA为为参参考考标标准准，，MRA发发现现椎椎动动脉脉及及颅颅外外动动脉脉狭狭窄窄的的敏敏感感度度和和特特异异度度约约为为70%～～100%。。MRA和和CTA可可显显示示颅颅内内大大血血管管近近端端闭闭塞塞或或狭狭窄窄，，但但对对远远端端或或分分支支显显示示不不清清。。相相对对于于CTA，，MRA可可在在显显示示血血管管病病变变的的同同时时清清楚楚显显示示脑脑病病变变是是其其优优点点。。DSA：：准确性性最高，，仍是当当前(dāngqián)血管病变变检查的的金标准准，但主主要缺点点是有创创性和有有一定风风险。第十九页页，共七七十八页页。（三）实实验室检检查及选选择对疑似卒卒中患者者应进行行常规实实验室检检查，以以便排除除类卒中中或其他他病因。。所有患者者都应做做的检查查：①平扫扫脑CT/MRI；②②血糖(xuèètáng)、肝肾功功能和电电解质；；③心电电图和心心肌缺血血标志物物；④全全血计数数，包括括血小板板计数；；⑤凝血血酶原时时间（PT）／／国际标标准化比比值（INR））和活化化部分凝凝血活酶酶时间（（APTT）；；⑥氧饱饱和度。。部分患者者必要时时可选择择的检查查：①毒理理学筛查查；②血血液酒精精水平；；③妊娠娠试验；；④动脉脉血气分分析（若若怀疑缺缺氧）；；⑤腰椎椎穿刺（（怀疑蛛蛛网膜下下腔出血血而CT未显示示或怀疑疑卒中继继发于感感染性疾疾病）；；⑥脑电电图（怀怀疑痫性性发作））；（7）胸部部X线检检查。第二十页页，共七七十八页页。（四））急性性缺血血性脑脑卒中中的诊诊断标标准过去对对脑梗梗死与与短暂暂性脑脑缺血血发作作（TIA）的的鉴别别主要要依赖赖症状状、体体征持持续的的时间间，TIA一般般在短短时间间内很很快完完全恢恢复，，而脑脑梗死死症状状多为为持续续性。。近年来来影像像技术术的发发展促促进了了对脑脑卒中中认识识精确确性的的提高高，对对二者者诊断断的时时间概概念有有所更更新。。目前前国际际上已已经达达成共共识，，即有有神经经影像像学显显示责责任缺缺血病病灶时时，无无论症症状／／体征征持续续时间间长短短都可可诊断断脑梗梗死，，但在在无法法得到到影像像学责责任病病灶证证据时时，仍仍以症症状／／体征征持续续超过过24h为为时间间界限限诊断断脑梗梗死。。但应注注意多多数TIA患者者症状状不超超过0.5～1h，，溶栓栓患者者的选选择应应对照照(duìzhàào)后面相相应的的适应应证和和禁忌忌证进进行。。第二十十一页页，共共七十十八页页。急性缺缺血性性脑卒卒中（（急性性脑梗梗死））诊断断标准准：（1））急性性起病病(qǐǐbìnɡ)；（2））局灶灶神经经功能能缺损损（一一侧面面部或或肢体体无力力或麻麻木，，语言言障碍碍等）），少少数为为全面面神经经功能能缺损损；（3））症状状或体体征持续时时间不限（（当影影像学学显示示有责责任缺缺血性性病灶灶时）），或或持续续24h以以上（（当缺缺乏影影像学学责任任病灶灶时））；（4））排除除非血血管性性病因因；（5））脑CT/MRI排排除脑脑出血血。第二十十二页页，共共七十十八页页。（五））病因因分型型对急性性缺血血性脑脑卒中中患者者进行行病因因／发发病机机制分分型有有助于于判断断预后后、指指导治治疗和和选择择二级级预防防措施施。当前(dāāngqián)国际广广泛使使用急急性卒卒中（（TOAST））病因因／发发病机机制分分型：：将缺血血性脑脑卒中中分为为五型：1）大大动脉脉粥样样硬化化型2））心源源性栓栓塞型型3））小动动脉闭闭塞型型4））其他他明确确病因因型5））不明明原因因型等等。第二十十三页页，共共七十十八页页。（六））诊断断流程程急性缺缺血性性脑卒卒中诊诊断流流程应应包括括如下下5个个步骤骤：第一步步，是否否为脑脑卒中中？排排除非非血管管性疾疾病。。第二步步，是否否为缺缺血性性脑卒卒中？？进行行脑CT/MRI检检查排排除出出血性性脑卒卒中。。第三步步，卒中中严重重程度度？根根据神神经功功能缺缺损量量表评评估。。第四步步，能否否进行行溶栓栓治疗疗？核核对适适应证证和禁禁忌证证（见见溶栓栓部分分相关关内容容）。。第五步步，病因因分型型？参参考TOAST标准准，结结合病病史、、实验验室、、脑病病变(bììngbiàn)和血管管病变变(bììngbiàn)等影像像检查查资料料确定定病因因。第二十十四页页，共共七十十八页页。急性期期评估估与诊诊断(zhěnduàn)推荐意见（1）对所所有疑似脑脑卒中患者者应进行头头颅平扫CT/MRI检查（（I级推荐荐）。（2）在溶溶栓等治疗疗前，应进进行头颅平平扫CT/MRI检检查，排除除颅内出血血（I级推推荐）。（3）应进进行上述血血液学、凝凝血功能和和生化检查查（I级推推荐）。（4）所有有脑卒中患患者应进行行心电图检检查（I级级推荐），，有条件时时应持续心心电监测（（Ⅱ级推荐荐）。（5）用神神经功能缺缺损量表评评估病情程程度（Ⅱ级级推荐）。。（6）应应进行血管管病变检查查（Ⅱ级推推荐），但但在起病早早期，应注注意避免(bìmiǎn)因此类检查查而延误溶溶栓时机。。（7）根据据上述规范范的诊断流流程进行诊诊断（I级级推荐）。。第二十五页页，共七十十八页。二、一般处处理目前这部分分的相关高高等级研究究证据较少少，共识性性推荐意见如下：（一）呼吸吸与吸氧（1）必要要时吸氧，，应维持氧氧饱和度＞＞94%。。气道功能能严重障碍碍者应给予予气道支持持（气管插插管或切开开）及辅助助呼吸。（（2）无低低氧血症的的患者不需需常规吸氧氧。（二）心脏脏监测与心心脏病变处处理脑梗死后24h内应应常规进行行心电图检检查，根据据病情，有有条件时进进行持续心心电监护24h或以以上，以便便早期(zǎoqī)发现阵发性性心房纤颤颤或严重心心律失常等等心脏病变变；避免或或慎用增加加心脏负担担的药物。。（三）体温温控制（1）对体体温升高的的患者应寻寻找和处理理发热原因因，如存在在感染应给给予抗生素素治疗。（（2）对体体温＞38℃的患者者应给予退退热措施第二十六页页，共七十十八页。（四）血压压控制1．高血压：约70%的的缺血性卒卒中患者急急性期血压压升高，原原因主要包包括：病前前存在高血血压、疼痛痛、恶心呕呕吐、颅内内压增高、、意识模糊糊、焦虑、、卒中后应应激状态等等。多数患患者在卒中中后24h内血压自自发降低。。病情稳定定而无颅内内高压或其其他严重并并发症的患患者，24h后血压压水平基本本可反映其其病前水平平。目前关于卒卒中后早期期是否应该该立即降压压、降压目目标值、卒卒中后何时时开始恢复复原用降压压药及降压压药物的选选择等问题题(wèntí)尚缺乏充分分的可靠研研究证据。。国内研究显显示，入院院后约1.4%的患患者收缩压压≥220mmHg，5.6%的患者者舒张压≥≥120mmHg。。近期发表表的中国急急性缺血性性脑卒中降降压试验（（CATIS），观观察了4071例48h内发发病的缺血血性卒中急急性期（入入院24h后）患者者接受强化化降压治疗疗对14d内、出院院时及3个个月的死亡亡和严重残残疾的影响响，结果提提示强化降降压组无明明显获益，，但可能是是安全的。。第二十七页页，共七十十八页。2．卒中后低血血压：卒中后低血血压很少见见；原因有主动动脉夹层、、血容量减减少(jiǎnshǎo)以及心输出出量减少(jiǎnshǎo)等。应积极查明明原因，给给予相应处处理。第二十八页页，共七十十八页。血压(xuèyā)控制推荐意意见（1）准备备溶栓者，，血压(xuèyā)应控制在收收缩压＜180mmHg、舒舒张压＜100mmHg。（2）缺缺血性脑脑卒中后后24h内血压压升高的的患者应应谨慎处处理。应应先处理理紧张焦焦虑、疼疼痛、恶恶心呕吐吐及颅内内压增高高等情况况。血压压持续升升高，收收缩压≥≥200mmHg或舒舒张压≥≥110mmHg，或或伴有严严重心功功能不全全、主动动脉夹层层、高血血压脑病病的患者者，可予予降压治治疗，并并严密观观察血压压变化。。可选用用拉贝洛洛尔、尼尼卡地平平等静脉脉药物，，避免使使用引起起血压急急剧下降降的药物物。（3）卒卒中后若若病情稳稳定，血血压持续续≥140mmHg/90mmHg，无禁禁忌证，，可于起病数天天后恢复使用用发病前前服用的的降压药药物或开开始启动动降压治治疗。（4）卒卒中后低低血压的的患者应应积极寻寻找和处处理原因因，必要要时可采采用扩容容升压措措施。可可静脉输输注0.9%氯氯化钠溶溶液纠正正低血容容量，处处理可能能引起心心输出量量减少的的心脏问问题。第二十九九页，共共七十八八页。（五）血血糖1．高血糖：：约40%的患者者存在卒卒中后高高血糖，，对预后后不利。。目前(mùqián)公认应对对卒中后后高血糖糖进行控控制，但但对采用用何种降降血糖措措施及目目标血糖糖值仅有有少数随随机对照照试验，，目前(mùqián)还无最后后结论。。2．低血糖：：卒中后低低血糖发发生率较较低，尽尽管缺乏乏对其处处理的临临床试验验，但因因低血糖糖直接导导致脑缺缺血损伤伤和水肿肿加重而而对预后后不利，，故应尽尽快纠正正。推荐意见见：（1）血血糖超过过10mmol/L时时可给予予胰岛素素治疗。。应加强强血糖监监测，血血糖值可可控制在在7.7～10mmol/L。（2）血血糖低于于3.3mmol/L时，可可给予10%～～20%葡萄糖糖口服或或注射治治疗。目目标是达达到正常常血糖。。第三十页页，共七七十八页页。（六）营营养支持持卒中后由由于(yóuyú)呕吐、吞吞咽困难难可引起起脱水及及营养不不良，可可导致神神经功能能恢复减减慢。应重视卒卒中后液液体及营营养状况况评估，，必要时时给予补补液和营营养支持持。推荐意见见：（1）正正常经口口进食者者无需额额外补充充营养。。（2））不能正正常经口口进食者者可鼻饲饲，持续续时间长长者可行行胃造口口管饲补补充营养养。第三十一一页，共共七十八八页。三、特异异性治疗疗特异性治治疗：指指针对缺血损伤伤病理生生理机制制中某一特定(tèdìng)环节进行的干干预。近年研究究热点为为改善脑血血循环的多种措措施（如如溶栓、、抗血小小板、抗抗凝、降降纤、扩扩容等方方法）及及神经保护护的多种药药物。第三十二二页，共共七十八八页。（一）改改善脑血血循环1．溶栓：溶栓治疗是目目前最重要的的恢复(huīfùù)血流措施；重组组织型纤纤溶酶原激活活剂（rtPA）和尿激激酶是我国目目前使用的主主要溶栓药；；现认为有效抢抢救半暗带组组织的时间窗窗为4.5h内或6h内内。第三十三页，，共七十八页页。（1）静脉溶溶栓：包括应应用(yìngyòng)rtPA和尿尿激酶。1）rtPA：已有多个临床床试验对急性性脑梗死患者者rtPA静静脉溶栓疗效效和安全性进进行了评价。。研究的治疗时时间窗包括：：发病后3h内内、3～4.5h及6h内。第三十四页，，共七十八页页。2）尿激酶：：我国九五攻关关课题“急性性缺血性脑卒卒中6h内的的尿激酶静脉脉溶栓治疗””试验分为2阶段。第1阶段开放放试验初步证证实国产尿激激酶天普洛欣欣的安全性，，确定了尿激激酶使用剂量量为100万万～150万万IU。第2阶段为多多中心随机、、双盲、安慰慰剂对照试验验，将465例发病6h内的急性缺缺血性脑卒中中患者随机分分为3组，静静脉给予尿激激酶（150万IU组155例，100万IU组162例例）组和安慰慰剂组（148例）。结果显示6h内采用尿激激酶溶栓相对对安全(ānquáán)、有效。第三十五页，，共七十八页页。3）静脉溶栓的适适应证、禁忌忌证及监护：3h内静脉溶溶栓的适应证、禁禁忌证、相对对禁忌证见表表2。3～4.5h内静脉溶栓栓的适应证、禁禁忌证、相对对禁忌证及补补充内容(nèiróóng)见表3。6h内尿激酶静脉脉溶栓的适应证、禁禁忌证见表4。静脉溶栓的监监护及处理见见表5。第三十六页，，共七十八页页。3h内rtPA静脉(jìngmài)溶栓适应症(1)有缺血血性卒中导致致的神经功能能缺损症状(2)症状出出现<3h；(3)年龄≥18岁；(4)患者(huànzhě)或家属签署知知情同意书。。第三十七页，，共七十八页页。3h内rtPA静脉(jìngmài)溶栓禁忌症1.近3个月月有重大头颅颅外伤史或卒卒中史2.可疑蛛网网膜下腔出血血，3.近1周内内有在不易压压迫止血部位位的动脉穿刺刺；4.既往有颅颅内出血5.颅内肿瘤瘤、动静脉畸畸形(jīxíng)，动脉瘤6.近期有颅颅内或椎管内内手术7.血压升高高：收缩压≥180mmHg，或舒舒张压≥100mmHg；8.活活动性性内出出血9.急急性出出血倾倾向：：包括括血小小板计计数低低于100×109／L，或或其他他情况况10.48小小时内内接受受过肝肝素治治疗(APTT超出出正常常范围围上限限)11.已口口服抗抗凝剂剂者，，且INR>1.7或PT＞15S12.目前前正在在使用用凝血血酶抑抑制剂剂或Xa因因子抑抑制剂剂，各各种敏敏感的的实验验室检检查异异常（（如APTT，，血小小板计计数、、ECT；；TT或恰恰当的的Xa因子子活性性测定定等））13.血血糖<2.7mmol／／L14.CT提示示多脑脑叶梗梗死（（低密密度＞1/3大大脑半半球））第三十十八页页，共共七十十八页页。3h内内rtPA静脉脉(jììngmàài)溶栓相相对禁禁忌症症下列情情况需需谨慎慎考虑虑和权权衡溶溶栓的的风险险与获获益（（即虽虽然存存在一一项或或多项项相对对禁忌忌症，，但并并非绝绝对不不能溶溶栓））1.轻轻型卒卒中或或症状状快速速改善善的卒卒中2.妊妊娠3.痫痫性发发作后后出现现(chūxiààn)的神经经功能能损害害症状状4.近近2周周内有有大型型外科科手术术或严严重外外伤5.近近3周周内有有胃肠肠或泌泌尿系系统出出血6.近近3个个月内内有心心肌梗梗死史史第三十十九页页，共共七十十八页页。3-4.5h内内rtPA静静脉(jììngmàài)溶栓适适应症症、禁禁忌症症和相相对禁禁忌症症适应应症症1.有有缺缺血血性性卒卒中中导导致致的的神神经经功功能能缺缺损损症症状状2.症症状状出出现现<3-4.5h；；3.年年龄龄(niáánlííng)≥18岁岁；；4.患患者者或或家家属属签签署署知知情情同同意意书书。。禁忌忌症症同前前表表相对对禁禁忌忌症症1.年年龄龄＞＞80岁岁2.严严重重卒卒中中（（NIHSS评评分分＞＞25分分））3.口口服服抗抗凝凝药药（（不不考考虑虑INR水水平平））4.有有糖糖尿尿病病和和缺缺血血性性卒卒中中史史第四四十十页页，，共共七七十十八八页页。。6h内内尿尿激激酶酶静静脉脉(jììngmàài)溶栓栓适适应应症症及及禁禁忌忌症症适应症1.有缺缺血性卒卒中导致致的神经经功能缺缺损症状状2.症状状出现<6h；3.年龄龄18-80岁岁；4.意识识清楚或或嗜睡5.脑CT无明明显早期期脑梗死死低密度度改变4.患者者(huàànzhě)或家属签签署知情情同意书书。禁忌症同前表第四十一一页，共共七十八八页。静脉(jìngmàài)溶栓的监监护及处处理1.患者者收入重重症监护护病房或或卒中单单元进行行监护2.定期期进行血血压和神神经功能能检查：：静脉溶栓栓治疗中中及结束束后2h内，每每15min进进行一次次血压监监测和神神经功能能评估；；然后每每30nin1次，，持续6h；以以后每小小时1次次直至治治疗后24h3.如出出现严重重(yánzhòòng)头痛、高高血压、、恶心或或呕吐，，或神经经症状体体征恶化化，应立立即停用用溶栓药药物并行行脑CT检查4.如收收缩压≥180mmHg或舒张张压≥100mmHg，应增增加血压压监测次次数，并并给予降降压药物物5.鼻饲饲管、导导尿管及及动脉内内测压管管在病情情许可的的情况下下应延迟迟安置6.溶栓栓24h后，给给予抗凝凝药物或或抗血小小板药物物前应复复查颅脑脑CT/MRI第四十二二页，共共七十八八页。溶栓推荐荐(tuīījiààn)意见（1）对对缺血性性脑卒中中发病3h内（（I级推推荐，A级证据据）和3～4.5h（（I级推推荐，B级证据据）的患患者，应应按照适适应证和和禁忌证证（见表表2，3）严格格(yángé)筛选患者者，尽快快静脉给给予rtPA溶溶栓治疗疗。使用方法法：rtPA0.9mg/kg（最最大剂量量为90mg））静脉滴滴注，其其中10%在最最初1min内内静脉推推注，其其余持续续滴注1h，用用药期间间及用药药24h内应严严密监护护患者（（见表5）（I级推荐荐，A级级证据））。（2）如如没有条条件使用用rtPA，且且发病在在6h内内，可参参照表4适应证证和禁忌忌证严格格选择患患者考虑虑静脉给给予尿激激酶。使用方法法：尿激激酶100万～～150万IU，溶于于生理盐盐水100～200ml，持持续静脉脉滴注30min，用用药期间间应如表表5严密密监护患患者（ⅡⅡ级推荐荐，B级级证据））。（3）不不推荐在在临床试试验以外外使用其其他溶栓栓药物（（I级推推荐，C级证据据）。（4）溶溶栓患者者的抗血血小板或或特殊情情况下溶溶栓后还还需抗凝凝治疗者者，应推推迟到溶溶栓24h后开开始（I级推荐荐，B级级证据））。第四十三三页，共共七十八八页。（2）血血管内介介入治疗疗：包括动脉脉(dòngmàài)溶栓、桥桥接、机机械取栓栓、血管管成形和和支架术术。第四十四四页，共共七十八八页。1）动脉溶栓栓：动脉溶栓栓使溶栓栓药物直直接到达达血栓局局部，理理论上血血管再通通率应高高于静脉脉溶栓，，且出血血风险降降低。然然而其益益处可能能被溶栓栓启动时时间的延延迟所抵抵消。目前有关关椎基底底动脉脑脑梗死溶溶栓治疗疗(zhììliááo)的时间窗窗、安全全性与有有效性只只有少量量小样本本研究。。尚无经颈颈动脉注注射溶栓栓药物治治疗缺血血性脑卒卒中有效效性及安安全性的的可靠研研究证据据。2）桥接、机机械取栓栓、血管管成形和和支架术术研究进展展可参见见急性期期脑梗死死介入指指南。第四十五五页，共共七十八八页。血管(xuèèguǎǎn)内介入治治疗推荐荐意见（1）静静脉溶栓栓是血管管再通的的首选方法法（I级推推荐，A级证据据）。静静脉溶栓栓或血管管内治疗疗都应尽尽可能减减少时间间延误（（I级推推荐；B级证据据）。（2）发病6h内由大脑脑中动脉闭塞塞导致的严重重卒中且不适适合静脉溶栓栓的患者，经经过(jīngguò)严格选择后可可在有条件的的医院进行动动脉溶栓（I级推荐，B级证据）。。（3）由后循循环大动脉闭闭塞导致的严严重卒中且不不适合静脉溶溶栓的患者，，经过严格选选择后可在有有条件的单位位进行动脉溶溶栓，虽目前前有在发病24h内使用用的经验，但但也应尽早进进行避免时间间延误（Ⅲ级级推荐，C级级证据）。第四十六页，，共七十八页页。血管(xuèguǎn)内介入治疗推推荐意见（4）机械取取栓在严格选选择患者的情情况下单用或或与药物溶栓栓合用可能对对血管再通有有效（Ⅱ级推推荐，B级证证据），但临临床效果还需需更多随机对对照试验验证证。对静脉溶溶栓禁忌的部部分患者使用用机械取栓可可能是合理的的（Ⅱ级推荐荐，C级证据据）。（5）对于静静脉溶栓无效效的大动脉闭闭塞(bìsè)患者，进行补补救性动脉溶溶栓或机械取取栓（发病8h内）可能能是合理的（（Ⅱ级推荐，，B级证据））。（6）紧急动动脉支架和血血管成型术的的获益尚未证证实，应限于于临床试验的的环境下使用用（Ⅲ级推荐荐，C级证据据）。第四十七页，，共七十八页页。2．抗血小板：大型试验（CAST和IST）研究究了卒中后48h内口服服阿司匹林的的疗效(liáoxiào)，结果阿司匹匹林能显著降降低随访期末末死亡或残疾疾率，减少复复发，仅轻度度增加症状性性颅内出血的的风险。早期期双重抗血小小板治疗研究究进展见中国国二级预防指指南。第四十八页，，共七十八页页。抗血小板推荐荐(tuījiàn)意见（1）不符合合溶栓适应证证且无禁忌证证的缺血性脑脑卒中患者应应在发病后尽尽早给予(jǐyǔ)口服阿司匹林林150～300mg/d（I级推推荐，A级证证据）。急性期后可改改为预防剂量量（50～325mg/d），详见见《中国缺血血性脑卒中和和短暂性脑缺缺血发作二级级预防指南2014》。。（2）溶栓治治疗者，阿司司匹林等抗血血小板药物应应在溶栓24h后开始使使用（I级推推荐，B级证证据）。（3）对不能能耐受阿司匹匹林者，可考考虑选用氯吡吡格雷等抗血血小板治疗（（Ⅲ级推荐，，C级证据））。第四十九页，，共七十八页页。3．抗凝：急性期抗凝治治疗虽已应用用50多年，，但一直存在在争议。Cochrane系统评评价纳入24个随机对照照试验共23748例患患者，所用(suǒyònɡ)药物包括普通通肝素、低分分子肝素、类类肝素、口服服抗凝剂和凝凝血酶抑制剂剂等。其荟萃萃分析结果显显示：抗凝药药治疗不能降降低随访期末末病死率；随随访期末的死死亡或残疾率率亦无显著下下降；抗凝治疗能降降低缺血性脑脑卒中的复发发率、降低肺肺栓塞和深静静脉血栓形成成发生率，但被症状性颅颅内出血增加加所抵消。心脏或动脉内内血栓、动脉脉夹层和椎基基底动脉梗死死等特殊亚组组尚无证据显显示抗凝的净净疗效。3h内进行肝肝素抗凝的临临床试验显示示治疗组90d时结局优优于对照组，，但症状性出出血显著增加加，认为超早早期抗凝不应应替代溶栓疗疗法。凝血酶抑制剂剂，如阿加曲曲班与肝素相相比具有直接接抑制血块中中的凝血酶、、起效较快、、作用时间短短、出血倾向向小、无免疫疫原性等潜在在优点。一项随机、双双盲、安慰剂剂对照试验显显示症状性颅颅内出血无显显著增高，提提示安全。第五十页，共共七十八页。。抗凝推荐(tuījiàn)意见（1）对大多多数急性缺血血性脑卒中患患者，不推荐无选择择地早期进行抗抗凝治疗（I级推荐，A级证据）。。（2）关于少少数特殊(tèshūū)患者的抗凝治治疗，可在谨谨慎评估风险险／效益比后后慎重选择（（Ⅳ级推荐，，D级证据））。（3）特殊情情况下溶栓后后还需抗凝治治疗的患者，，应在24h后使用抗凝凝剂（I级推推荐，B级证证据）。（4）对缺血血性卒中同侧侧颈内动脉有有严重狭窄者者，使用急性性抗凝的疗效效尚待进一步步研究证实（（Ⅲ级推荐，，B级证据））。（5）凝血酶酶抑制剂治疗疗急性缺血性性卒中的有效效性尚待更多多研究进一步步证实。目前前这些药物只只在临床研究究环境中或根根据具体情况况个体化使用用（Ⅲ级推荐荐，B级证据据）。第五十一页，，共七十八页页。4．降纤：很多研究显显示脑梗死死急性期血血浆纤维蛋蛋白原和血血液黏滞度度增高；蛇毒酶制剂剂可显著降降低血浆纤纤维蛋白原原，并有轻轻度溶栓和和抑制血栓栓(xuèshuān)形成作用。。第五十二页页，共七十十八页。（1）降纤纤酶：2000年年国内发表表的多中心心、随机、、双盲、安安慰剂对照照试验（n＝2244例）显显示，国产产降纤酶可可改善神经经功能，降降低卒中复复发率，发发病6h内内效果更佳佳，但纤维维蛋白(xiānwéidànbái)原降至130mg/dl以下下时增加了了出血倾向向。2005年年发表的中中国多中心心降纤酶治治疗急性脑脑梗死随机机双盲对照照试验纳入入1053例发病12h内的的患者。结结果显示治治疗组3个个月结局优优于对照组组，3个月月病死率较较对照组轻轻度增高；；治疗组颅颅外出血显显著高于对对照组，颅颅内出血无无显著增加加。第五十三页页，共七十十八页。（2）巴曲曲酶：国内内已应用多多年，积累累了一定临临床经验。。一项多中中心、随机机、双盲、、安慰剂平平行对照研研究提示巴巴曲酶治疗疗急性脑梗梗死有效，，不良反应应轻，但应应注意出血血倾向。另另一随机、、双盲、安安慰剂对照照研究比较较了6h内内使用巴曲曲酶或尿激激酶的疗效效，显示两两组残疾率率差异无统统计学意义义。（3）安克克洛酶（ancrod）：安安克洛酶是是国外研究究最多的降降纤制剂，，目前已有有6个随机机对照试验验纳入2404例患患者，但结结果尚不一一致。（4）其他他降纤制剂剂：如蚓激激酶、蕲蛇蛇(qíshé)酶等临床也也有应用，，有待研究究。推荐意见：对不适合溶溶栓并经过过严格筛选选的脑梗死死患者，特特别是高纤纤维蛋白血血症者可选选用降纤治治疗（Ⅱ级级推荐，B级证据））。第五十四页页，共七十十八页。5．扩容：对一般缺血血性脑卒中中患者，目目前尚无充充分随机对对照试验支支持扩容升升压可改善善预后。Cochrane系系统评价（（纳入18个随机对对照试验））显示，卒卒中后早期期血液稀释释疗法有降降低肺栓塞塞和下肢深深静脉(jìngmài)血栓形成的的趋势，但但对近期或或远期死亡亡率及功能能结局均无无显著影响响。推荐意见：（1）对一一般缺血性性脑卒中患患者，不推荐扩容（Ⅱ级级推荐，B级证据））。（2）对于于低血压或或脑血流低低灌注所致致的急性脑脑梗死如分分水岭梗死死可考虑扩扩容治疗，，但应注意意可能加重重脑水肿、、心功能衰衰竭等并发发症，此类类患者不推荐使用扩血管管治疗（ⅢⅢ级推荐，，C级证据据）。第五十五页页，共七十十八页。6．扩张血管：目前缺乏血血管扩张剂剂能改善缺缺血性脑卒卒中临床预预后的大样样本高质量量随机对照照试验证据据，需要开开展更多临临床试验。。推荐意见：对一般缺缺血性脑卒卒中患者(huànzhě)，不推荐扩血管治疗疗（Ⅱ级推推荐，B级级证据）。。第五十六页页，共七十十八页。7．其他改改善脑血循循环药物：：（1）丁基苯酞：丁基苯酞是是近年国内内开发的I类新药，，主要作用用机制(jīīzhìì)为改改善善脑脑缺缺血血区区的的微微循循环环，，促促进进缺缺血血区区血血管管新新生生，，增增加加缺缺血血区区脑脑血血流流。。几项项评评价价急急性性脑脑梗梗死死患患者者口口服服丁丁基基苯苯酞酞的的多多中中心心随随机机、、双双盲盲、、安安慰慰剂剂对对照照试试验验显显示示：：丁丁基基苯苯酞酞治治疗疗组组神神经经功功能能缺缺损损和和生生活活能能力力评评分分均均较较对对照照组组显显著著改改善善，，安安全全性性好好。。一项项双双盲盲双双模模拟拟随随机机对对照照试试验验对对丁丁基基苯苯酞酞注注射射液液和和其其胶胶囊囊序序贯贯治治疗疗组组与与奥奥扎扎格格雷雷和和阿阿司司匹匹林林先先后后治治疗疗组组进进行行比比较较，，结结果果提提示示丁丁基基苯苯酞酞组组功功能能结结局局优优于于对对照照组组，，无无严严重重不不良良反反应应。。第五五十十七七页页，，共共七七十十八八页页。。（2））人尿尿激激肽肽原原酶酶：人尿尿激激肽肽原原酶酶是是近近年年国国内内开开发发的的另另一一个个I类类新新药药，，具具有有改改善善(gǎǎishààn)脑动动脉脉循循环环的的作作用用。。一项项评评价价急急性性脑脑梗梗死死患患者者静静脉脉使使用用人人尿尿激激肽肽原原酶酶的的多多中中心心随随机机、、双双盲盲、、安安慰慰剂剂对对照照试试验验显显示示：：人人尿尿激激肽肽原原酶酶治治疗疗组组的的功功能能结结局局较较安安慰慰剂剂组组明明显显改改善善并并安安全全。。推荐荐意意见见：在在临临床床工工作作中中，，依依据据随随机机对对照照试试验验结结果果，，个个体体化化应应用用丁丁基基苯苯酞酞、、人人尿尿激激肽肽原原酶酶（（ⅡⅡ级级推推荐荐，，B级级证证据据））。。第五五十十八八页页，，共共七七十十八八页页。。（二二））神神经经保保护护理论论上上，，针针对对急急性性(jííxììng)缺血血或或再再灌灌注注后后细细胞胞损损伤伤的的药药物物（（神神经经保保护护剂剂））可可保保护护脑脑细细胞胞，，提提高高对对缺缺血血缺缺氯氯的的耐耐受受性性。。近20多多年年来来国国际际上上进进行行了了多多种种神神经经保保护护剂剂研研究究，，基基础础研研究究和和动动物物实实验验结结果果十十分分令令人人鼓鼓舞舞，，但但临临床床试试验验尚尚未未取取得得满满意意结结果果，，仍仍任任重重而而道道远远。。国国内内常常用用药药物物的的临临床床研研究究情情况况如如下下：：第五五十十九九页页，，共共七七十十八八页页。。依达达拉拉奉奉：是是一一种种抗抗氧氧化化剂剂和和自自由由基基清清除除剂剂，，国国内内外外多多个个随随机机双双盲盲安安慰慰剂剂对对照照试试验验提提示示(tííshìì)依达达拉拉奉奉能能改改善善急急性性脑脑梗梗死死的的功功能能结结局局并并安安全全。。胞二磷胆碱：：是一种细胞膜膜稳定剂，几几项随机双盲盲安慰剂对照照试验对其在在脑卒中急性性期的疗效进进行了评价，，单个试验未未显示差异有有统计学意义义。一项荟萃分析析（4个试验验共1372例患者）提提示：卒中后后24h内口口服胞二磷胆胆碱的患者3个月全面功功能恢复的可可能性显著高高于安慰剂组组，安全性与与安慰剂组相相似。另一项评价胞胞二磷胆碱对对中重度急性性缺血性卒中中疗效的随机机、安慰剂对对照试验未显显示2组间差差异。第六十页，共共七十八页。。Cerebrolysin（旧称脑脑活素）：是一种有神经经营养和神经经保护作用的的药物，一项项随机双盲安安慰剂对照试试验提示(tíshìì)其安全并改善善预后。近期一个随机机对照试验提提示，cerebrolysin组组与安慰剂对对照组主要结结局未显示差差异有统计学学意义，但在在重症卒中患患者cerebrolysin治疗疗组显示获益益趋势，需要要更多临床试试验进一步证证实。吡拉西坦：临床试验结果果不一致，目目前尚无定论论。他汀类药物：：近期研究认为为，除具有降降低低密度脂脂蛋白胆固醇醇的作用外，，还具有神经经保护等作用用。一项小样样本试验比较较脑梗死后停停用他汀3d或继续使用用他汀治疗的的效果，提示示急性期短期期停用他汀与与3个月时死死亡或残疾增增加相关。第六十一页，，共七十八页页。神经保护(bǎohùù)推荐意见（1）神经保保护剂的疗效效与安全性尚尚需开展更多多高质量临床床试验进一步步证实（I级级推荐，B级级证据）。（2）缺血性性脑卒中起病病前已服用他他汀的患者，，可继续使用用(shǐyòòng)他汀治疗（ⅡⅡ级推荐，B级证据）。。（3）上述一一些有随机对对照试验的药药物在临床实实践中应根据据具体情况个个体化使用（（Ⅱ级推荐，，B级证据））。第六十二页，，共七十八页页。（三）其他(qítā)疗法高压氧和亚低低温的疗效和和安全性还需需开展高质量量的随机对照照试验证实。。第六十三页，，共七十八页页。（四）中医中中药1．中成药：中成药在我我国广泛用于于治疗缺血性性脑卒中已有有多年。一项系统评价价共纳入191个临床试试验，涉及到到21种中成成药共189个临床试验验（19180例患者））的荟萃分析析显示其能改改善神经功能能缺损，但研研究质量有限限，值得进一一步开展高质质量研究予以以证实。一项研究中成成药的国际多多中心、随机机、双盲、安安慰剂对照试试验共纳入1100例急急性缺血性脑脑卒中患者，，结果显示远远期结局(jiéjúú)指标mRS评评分2组差异异无统计学意意义（OR＝＝1.09，，95%CI0.86～～1.32））。亚组分析析提示在卒中中48h后接接受治疗的患患者有获益趋趋势，有待进进一步研究。。第六十四页，，共七十八页页。2．针刺：目前已发表较较多关于针刺刺治疗脑卒中中疗效的临床床试验，但研研究质量参差差不齐，结果果不一致。Cochrane系统(xìtǒng)评价共纳入14个随机对对照试验（共共1208例例患者），荟荟萃分析显示示，与对照组组相比，针刺刺组远期死亡亡或残疾人数数降低，差异异达统计学意意义的临界值值（P＝0.05），神神经功能缺损损评分显著改改善。但对针针刺与假针刺刺进行比较的的试验未能重重复以上结果果。推荐意见：中成药和针针刺治疗急性性脑梗死的疗疗效尚需更多多高质量随机机对照试验进进一步证实。。建议根据具具体情况结合合患者意愿决决定是否选用用针刺（Ⅱ级级推荐，B级级证据）或中中成药治疗（（Ⅲ级推荐，，C级证据））。第六十五页，，共七十八页页。四、急性期并并发症的处理理（一）脑水肿肿与颅内压增增高严重(yánzhòng)脑水肿和颅内内压增高是急急性重症脑梗梗死的常见并并发症，是死死亡的主要原原因之一。第六十六页，，共七十八页页。推荐意见：（1）卧床，，床头可抬高高至20°～～45°。避避免和处理引引起颅内压增增高的因素，，如头颈部过过度扭曲、激激动(jīdòng)、用力、发热热、癫痫、呼呼吸道不通畅畅、咳嗽、便便秘等（I级级推荐，D级级证据）。（2）可使用用甘露醇静脉脉滴注（I级级推荐，C级级证据）；必必要时也可用用甘油果糖或或速尿等（ⅡⅡ级推荐，B级证据）。。（3）对于发发病48h内内、60岁以以下的恶性大大脑中动脉梗梗死伴严重颅颅内压增高患患者，可请脑脑外科会诊考考虑是否行减减压术（I级级推荐，B级级证据）。60岁以上患患者手术减压压可降低死亡亡和严重残疾疾，但独立生生活能力并未未显著改善。。因此应更加加慎重，可根根据患者年龄龄及患者／家家属对这种可可能结局的价价值观来选择择是否手术（（Ⅲ级推荐，，C级证据））。（4）对对压迫脑干的的大面积小脑脑梗死患者可可请脑外科会会诊协助处理理（I级推荐荐，B级证据据）。第六十十七页页，共共七十十八页页。（二））梗死死后出出血（（出血血转化化）脑梗死死出血血转化化发生生率约约为8.5%～～30%，，其中中有症症状的的约为为1.5%～5%。。心源性性脑栓栓塞、、大面面积脑脑梗死死、影影像学学显示示占位位效应应、早早期低低密度度征、、年龄龄大于于70岁、、应用用抗栓栓药物物（尤尤其是是抗凝凝药物物）或或溶栓栓药物物等会会增加加出血血转化化的风风险。。研究显显示无无症状状性出出血转转化的的预后后与无无出血血转化化相比比并无无差异异，目目前尚尚缺乏乏对其其处理理的研研究证证据；；也缺缺乏症症状性性出血血转化化后怎怎样处处理和和何时时(hééshíí)重新使使用抗抗栓药药物（（抗凝凝和抗抗血小小板））的高高质量量研究究证据据。目目前对对无症症状性性出血血转化化者尚尚无特特殊治治疗建建议。。第六十十八页页，共共七十十八页页。推荐意意见：（1））症状状性出出血(chūxiě)转化：：停用用抗栓栓（抗抗血小小板、、抗凝凝）治治疗等等致出出血(chūxiě)药物（（I级级推荐荐，C级证证据））；与与抗凝凝和溶溶栓相相关的的出血血(chūxiě)处理可可参见见脑出出血(chūxiě)指南。。（2）何何时开开始抗抗凝和和抗血血小板板治疗疗：对对需要要抗栓栓治疗疗的患患者，，可于于症状状性出出血(chūxiě)转化病病情稳稳定后后10d～数数周后开始始抗栓栓治疗疗，应应权衡衡利弊弊；对对于再再发血血栓风风险相相对较较低或或全身身情况况较差差者，，可用用抗血血小板板药物物代替替华法法林。。第六十十九页页，共共七十十八页页。（三））癫痫痫缺血性性脑卒卒中后后癫痫痫的早早期发发生率率为2%～～33%，，晚期期发生生率为为3%～67%。目前缺缺乏卒卒中后后是否否需预预防性性使用用抗癫癫痫药药或治治疗卒卒中后后癫痫痫的证证据。。推荐意意见：（1））不推荐荐预防性性应用用抗癫癫痫药药物（（Ⅳ级级推荐荐，D级证证据））。（2））孤立立发作作一次次或急急性期期痫性性发作作控制制后，，不建议议长期使使用抗抗癫痫痫药物物（ⅣⅣ级推推荐，，D级级证据据）。。（3））卒中中后2～3个月月再发发的癫癫痫，，建议议按癫癫痫常常规治治疗进进行长长期药药物治治疗（（I级级推荐荐，D级证证据））。（4））卒中中后癫癫痫持持续状状态(zhuààngtàài)，建议议按癫癫痫持持续状状态(zhuààngtàài)治疗原原则处处理（（I级级推荐荐，D级证证据））。第七十十页，，共七七十八八页。。（四））吞咽咽困难难约50%的的卒中中患者者入院院时存存在吞吞咽困困难，，3个个月时时降为为15%左左右。。为防治治卒中中后肺肺炎与与营养养不良良，应应重视视吞咽咽困难难的评评估与与处理理。推荐意意见：（1））建议议(jiànyìì)于患者进进食前采采