三级医院评审标准实施细则

二级综合(zōnghé)医院评审标准

实施细则及评判标准

病案(bìngàn)管理考核部分第一页，共四十六页。四、医疗(yīliáo)质量管理与持续改进及评判分值（十八）病案质量管理与持续改进（28条，28分）

医院要为每一位病人提供一份符合(fúhé)规范要求的病历（住院病历、门诊病历、急诊病历及留院观察病历等）。病历的书写要符合(fúhé)《病历书写基本规范（试行）》的要求，病历管理要符合《医疗机构病历管理规定》的要求。第二页，共四十六页。18.1考核医院贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写(shūxiě)基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（2分）落实有关法律和规范所采取(cǎiqǔ)的措施与效果，有相关资料。（1分）检查的手段和反馈途径，有相关记录。（1分）第三页，共四十六页。18.2考核为门诊、急诊、住院患者建立并保存就诊记录(jìlù)/住院病案；保持病案的可获得性。（2分）建立并保存门诊、急诊(jízhěn)、住院患者就诊记录/住院病案，有相关资料。（1分）抽查就诊记录/住院病案的可获得性。（1分）随机抽查门诊、急诊就诊记录20份、住院病案20份，可获得性就诊记录、病案分别达不到90%，不得分。第四页，共四十六页。18.3考核医院保护病案及信息的安全性，防止(fángzhǐ)丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露。（10分）病历/病案(bìngàn)的安全管理（5分）建立病历/病案及信息的安全管理制度，有相关资料。1分建立病历/病案传递的安全管理制度（包括隐私保护），有相关记录。1分有病案管理制度及工作流程，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露，有相关资料和记录。1分病历保存完整，无遗失、霉烂、缺页，现场检查。1分防火及通风设施良好，现场检查。1分第五页，共四十六页。18.3.2病历（住院、门急诊）在院内的流动程序与制度(5分）病历在院内流动程序与制度，有相关资料1分有无(yǒuwú)丢失、非合法使用与处置病历的情况，查阅有关资料。1分疾病、手术分类编码准确率>50%1分住院病案提取正确率100%1分病案借阅归还率100%1分第六页，共四十六页。18.4考核医院应用病案书写质量的评估(pínɡɡū)系统，定期提供质量评估(pínɡɡū)报告。（9分）对病案内在质量进行监控（7分）建立病历环节质量检查的制度与运行机制，注重医疗文书的内在质量管理，及时纠正在临床诊疗过程中的缺陷，确保诊疗质量与病人安全。1分完善病历终末质量监管的制度与运行机制，保障病历资料的完整性，针对存在问题，制定改进措施并认真落实。1分建立和完善由专（兼）职医护人员组成的医疗文书质量检查小组，成员(chéngyuán)须经过病案质量监控专业培训。1分第七页，共四十六页。由具备资质(zīzhì)的主治医师及以上人员主持检查工作，应对医院的质量管理部门或组织负责。1分各临床与医技科室均应有指定的专（兼）职人员负责检查工作。1分对病案的环节与终末质量监管的信息能够用于医院质量评估，并有文字记录。1分对病案的环节与终末质量监管的信息能够用于对执业医师、注册护师、医技人员的个人资质评估，并有文字记录。1分第八页，共四十六页。考核病案质量逐步采用计算机进行(jìnxíng)病案（环节质量与终末质量）质量评价与控制。1分自治区卫生厅规定的单病种病历。1分

病案质量评价内容与方法：（见附件：6-8表）

抽查：出院病历、住院运行病历、急诊（留观）病历各若干份，每项可获得性达不到80%以上的，扣5分。第九页，共四十六页。18.5考核医院是否采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学(kēxué)的病案库房管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（2分）采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库房管理体系，现场考察。1分病案库房具备(jùbèi)病案编号、示踪系统以及出院病案信息的查询系统，使查阅病案便利、准确、快捷，检查各系统的运行情况。1分第十页，共四十六页。18.6考核(kǎohé)医院严格执执行借阅、、复印病历历资料制度度。（3分）建立借阅、、复印病历历(bìnglì)资料制度，，有相关资资料。1分执行卫生部部《医疗机构病病历管理规规定》，为病人复复印病历服服务符合规规范要求，，有相关资资料。1分建立复印病病历登记本本，有相关关资料记录录。1分第十一页，，共四十六六页。二级综合(zōnghé)医院

病历历书写质量量评估标准准第十二页，，共四十六六页。一、《评估标准(biāozhǔn)》的制定原则则严格执行法法律法规突出三级医医师职责，，加强各级级医师对病病历书写的的责任。适用于数字字化管理，，可以进行行计算机网网络传输，，能够与医医院信息管管理系统连连接。符合病历书书写质量监监控医师的的工作习惯惯(xíguàn)和工作程序序，具有可可操作性。。第十三页，，共四十六六页。二、《评估标准(biāozhǔn)》的设计1、单项否决决将法律、法法规及卫生生行政(xíngzhèng)管理部门各各项规定中中对病历书书写明确提提出的项目目为单项否否决的内容容，使各级级医师真正正认识到病病历书写在在这些方面面是不可以以被忽视的的，对于已已经出现的的违法、违违规事实，，应加大行行业管理力力度。单项否决仅仅作为对一一份不合格格病历处罚罚的规则之之一，不会会影响因病病历书写质质量问题而而产生的医医疗纠纷事事件的依法法处理，仅仅限于对行行业内部的的管理。第十四页，，共四十六六页。2、重要项目目有些项目的的缺陷直接接影响了临临床医学记记录的完整整，不能客客观地反映映疾病的发发生、发展展及诊断、、治疗的过过程。会对对病人的医医疗或费用用造成某些些方面、不不同程度的的影响，有有碍于医院院的名誉，，不利于医医师的培养养，甚至对对社会带来来不良后果果，可能能由此承担担法律、法法规及卫生生行政管理理部门(bùméén)规定中所涉涉及的责任任。在出现现这些缺陷陷时，将在在处罚中占占有相当的的权重。以以此使各级级医师警觉觉，约束自自己的医疗疗行为，对对重要的评评估项目应应给以重视视。第十五页，，共四十六六页。3、非规范化化书写这一部分是是指不规范范的书写或或书写中存存在缺陷(quēxiàn)及空项/漏项等。出出现这类问问题，虽然然在整体上上没有明显显的影响，，但是不符符合病历标标准化评估估规则、规规范化的书书写要求，，造成信息息不全、信信息中断、、信息丢失失或信息不不准确。有有损于医院院管理的严严谨性和科科学性。因因此，凡是是病历中要要求的项目目必须认真真准确填写写，不得空空项、漏项项。第十六页，，共四十六六页。三、操作程程序1.医疗、护理理文书(wénshū)质量各设百百分制进行行评价。2.用于病历的的环节质量量评价时，，按评分标标准找出病病历中存在在的缺陷，，不评定病病历等级。。第十七页，，共四十六六页。3.用于病历的的终末质量量评价(píngjià)：3-1先用单项否否决的方法法进行筛选选(单项否决共共17条）两项单项否否决所列缺缺陷乙乙级级病历三项单项否否决所列缺缺陷或缺入院记记录者丙丙级病病历3-2经筛选合格格病历按照照评分标准准进行质量量评分3-3项目扣分采采取累加的的计分，最最高不超过过本表项目目的标准分值值。第十八页，，共四十六六页。3-4对复杂疑难难病人(bìngrén)病历、查房房内容体现现国内外新新进展以及及有教学意意义的加3-5分。3-5总分值为100分≥90分为甲级病病案≥70分为乙级病病案<69分为丙级病病案第十九页，，共四十六六页。四、《标准(biāozhǔn)》的设计评估的方法法A：单项否决决(fǒujué)33项B：单项扣分分60项C：合计计93项第二十页，，共四十六六页。五、评估(pínɡɡɡū)标准1.病历(bìnglì)首页10分15项1-1.首页医疗信信息未填写写1-2.传染病漏报报1-3.血型书写错错误第二十一页页，共四十十六页。病历(bìnglì)首页1-4主要诊断填填写错误3分1-5缺科主任或或三级医师师签字(qiānzì)2分1-6门（急）诊诊诊断未填填写1分1-7门（急）诊诊诊断填写写有缺陷0.5/项1-8入院诊断未未填写2分1-9入院诊断未未填写有缺缺陷0.5/项第二十二页页，共四十十六页。病历(bìnglì)首页1-10出院诊断未未填写2分1-11出院诊断填填写有缺陷陷0.5/项1-12出院情况(qíngkuàng)栏未填写或或填写缺陷陷0.5/项1-13院内感染栏栏未填2分1-14药物过敏栏栏未填或填填写错误2分1-15非标准化书书写1分/项第二十三页页，共四十十六页。2.入院(rùyuàn)记录20分14项2-1无入院记录录2-2终末病历实实习(shíxǐ)医师代替住住院医师书书写入院记记录视为无无入院记录录2-3入院记录未未在24小时内完成成第二十四页页，共四十十六页。入院(rùyuàn)记录2-4无主诉3分2-5无现病史4分2-6现病史描述述(miáoshùù)有缺陷3分2-7主诉与现病病史不符2分2-8无既往史/家族史/个人史1分/项第二十五页页，共四十十六页。入院(rùyuàn)记录2-9无体格检查查4分2-10体格检查记记录有缺陷陷，遗漏(yílòòu)标志性的阳阳性体征及及有鉴别意意义的阴性性体征3分2-11无专科检查查3分第二十六页页，共四十十六页。入院(rùyuàn)记录2-12专科(zhuāānkēē)检查记录有有缺陷2分2-13无初步诊断断或初步诊诊断书写有有缺陷2分2-14非标准化书书写1分/项第二十七页页，共四十十六页。3.病程(bìngchéng)记录50分41项3-1缺首次(shǒǒucì)病程记录录或首次次(shǒǒucì)病程记录录中无诊诊断依据据、鉴别别诊断与与诊疗计计划之一一者3-2首次病程程记录未未在患者者入院后后8小时内完完成第二十八八页，共共四十六六页。病程(bìngchéng)记录3-3患者入院院48小时内无无主治医医师首次次(shǒǒucì)查房记录录★缺由主主治及以以上的上上级医师师签名确确认的诊诊疗方案案（或手手术方案案）3-4医师未在在接班后后24小时内未未完成交交接班记记录或无无交接班班记录第二十九九页，共共四十六六页。病程(bìngchéng)记录3-524小时内未未完成转转入、转转出记录录或无转转入、转转出记录录3-6对危重患患者不按按规定时时间记录录病程3-7疑难或危危重病例例无科主主任或主主（副主主）任医医师查房房记录3-8抢救记录录中无参参加者的的姓名(xìngmííng)及上级医医师意见见第三十页页，共四四十六页页。病程(bìngchéng)记录3-9无特殊检检查、治治疗同意意书（含含自费应应用的药药品、医医用材料料设备、、假肢））3-10特殊检查查、治疗疗同意书书无患者者/家属、医医师签字字★缺有创创检查（（治疗））、手术术的同意意书或患患者（委委托人））签字3-11中等以上上(yǐshàng)手术无术术前讨论论记录3-12开展的新新业务、、新技术术（手术术）及大大型手术术无科主主任或授授权的上上级医师师签名确确认第三十一一页，共共四十六六页。病程(bìngchéng)记录3-13无麻醉同同意书或或麻醉同同意书无无患者/家属(jiāāshǔǔ)、医师签签名3-14无麻醉记记录3-15无手术同同意书或或手术同同意书无无患者/家属、医医师签名名3-16手术记录录未在术术后24小时内完完成第三十二二页，共共四十六六页。病程(bìngchéng)记录3-17无手术记记录3-18死亡病历历，缺死死亡前的的抢救记记录3-19抢救记录录未在抢抢救后6小时内完完成3-20未记录死死者家属属是否(shììfǒǒu)同意尸检检的意见见及签字字第三十三三页，共共四十六六页。病程(bìngchéng)记录3-21操作无记记录5分3-22自动(zìdòng)出院或放放弃治疗疗无患者者/家属签字字5分3-23无术前小小结记录录5分3-24无手术前前术者查查看病人人的病程程记录5分3-25无麻醉医医师查看看病人的的病程记记录5分3-26手术记录录内容有有明显缺缺陷5分3-27治疗检查查不当或或不合理理5分第三十四四页，共共四十六六页。病程(bìngchéng)记录3-28无术后首首次病程程记录5分3-29无阶段小小结(xiǎǎojié)3分3-30无会诊记记录单2分3-31病情变化化时无分分析、判判断、处处理及结结果3分3-32异常检查查结果无无分析、、判断、、处理的的记录2分3-33未对治疗疗中改变变的药物物、治疗疗方式进进行说明明2分3-34重要治疗疗未做记记录或记记录有缺缺陷2分第三十五五页，共共四十六六页。病程(bìngchéng)记录3-35无上级(shààngjí)医师常规规查房的的记录3分3-36无术后麻麻醉医师师查看病病人记录录3分3-37术后三天天内无上上级医生生或术者者查房记录3分3-38术后三天天内无连连续病程程记录3分第三十六六页，共共四十六六页。病程(bìngchéng)记录3-39缺出院(chūūyuàn)前一天病病程记录录2分3-40缺出院前前上级医医师同意意出院记记录2分3-41非标准化化书写1分/项第三十七七页，共共四十六六页。4.出院(chūūyuàn)记录10分10项4-1缺出院（（死亡））记录4-2未按时完完成(wánchéng)出院（死死亡）记记录4-3产科无新新生儿出出院记录录，无新新生儿脚脚印及性性别有误误第三十八八页，共共四十六六页。出院(chūūyuàn)记录4-4出院记录录无主要要(zhǔǔyào)诊疗过程程中内容容4分4-5无治疗效效果及病病情转归归内容2分4-6无出院医医嘱2分第三十九九页，共共四十六六页。出院(chūūyuàn)记录4-7死亡记录录中死亡亡时间(shííjiāān)不具体或或与医嘱、体温温单时间间不符2分4-8死亡记录录中死亡亡原因不不明确2分4-9出院记录录缺医师师签名2分4-10非标准化化书写1分/项第四十页页，共四四十六页页。五.辅助(fǔzhù)检查5分6项5-1缺住院期期间对诊诊断、治治疗有重重要决定定性作用用的辅助助检查报报告5-2住院超过过48小时缺血血尿常规规化验结结果1分5-3医嘱与病病情(bìngqííng)不符2分5-4有创检查查、诊疗疗（手术术）、输输血前缺缺相关传传染病检