外科学教学课件：结、直肠良性疾病

第51章

结、直肠良性疾病

BenignDiseasesofColonandRectum第1节解剖生理概要第2节检查方法第3节乙状结肠扭转第4节结、直肠息肉与息肉病第5节结、直肠癌第6节溃疡性结肠炎的外科治疗第7节直肠脱垂第8节直肠肛管周围脓肿第9节肛瘘第10节肛裂第11节痔第12节肛管及肛周恶性肿瘤第13节慢性便秘的外科治疗

内容提要第1节

解剖生理概要

结肠的解剖盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠（肝曲、脾曲）直径不一7.5cm-2.5cm解剖标志：结肠袋、肠脂垂、结肠带回盲瓣的作用：括约功能闭襻性肠梗阻腹膜间位（升、降），穿孔可引起严重腹膜后感染。内位（横、乙状），易发生乙状结肠扭转直肠解剖直肠长12~15cm在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续沿骶骨凹面下降至尾骨尖前方2~3cm稍下处穿过盆膈终于肛门解剖特点矢状面两个弯曲冠状面三个侧曲3条直肠横襞（Houston瓣）缺少结肠带、结肠袋、肠脂垂及完整肠系膜毗邻直肠膀胱陷凹直肠子宫陷凹直肠筋膜直肠固有筋膜直肠侧韧带骶前筋膜直肠骶骨筋膜肛管、肛垫直肠肛管肌及其周围间隙肛管直肠环的组成及其意义

结肠、直肠和肛管的血管、淋巴和神经结肠血管动脉血供右：肠系膜上A.左：肠系膜下A.静脉回流右：肠系膜上V.左：肠系膜下V.

直肠肛管的血管动脉血供：

直肠上A，直肠下A，肛管A和骶正中A静脉回流：

直肠上V→门静脉直肠下V、肛门V→下腔V→门静脉结肠淋巴回流:肠壁→肠旁→中间→中央11432341234直肠肛管淋巴回流：

上组—直肠上A淋巴结

中组—直肠下A淋巴结

下组—腹股沟淋巴结

直肠肛管淋巴引流结直肠肛管的神经迷走神经支配右半结肠。盆腔神经支配左半结肠。交感神经纤维则分别来自肠系膜上和肠系膜下神经丛。直肠交感神经主要来自骶前（上腹下）神经丛及盆（下腹下）神经丛。直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用。腹下神经支配射精功能，盆神经丛中含有支配排尿和阴茎勃起的主要神经（勃起神经）。肛管及其周围主要由阴部神经分支支配，主要的分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经。结肠、直肠和肛管生理结肠:

吸收水分，葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主要部位：右侧结肠。储存和转运粪便。分泌碱性粘液以润滑粘膜，也分泌数种胃肠激素。直肠：排便、吸收和分泌功能。吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物；分泌粘液以利排便。肛管：主要功能是排泄粪便。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节。第2节

检查方法

常用体位检查方法肛门视诊直肠指检肛门镜(肛门窥器)乙状结肠镜纤维电子结肠镜检查影像学检查直肠肛管功能检查检查记录方法表明体位按时钟定位

重视直肠指诊！！！简单但重要的临床检查方法70%直肠癌可通过指检发现而直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊纤维结肠镜检查

目前临床上应用广泛不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可行肿物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗影像学检查CT/MRI腔内超声钡剂灌肠及气钡双重造影PET-CT第3节

乙状结肠扭转

SigmoidVolvulus

乙状结肠扭转（sigmoidvolvulus）是乙状结肠以其系膜为中轴发生旋转，导致肠管部分或完全梗阻。是结肠扭转最常见的发生部位，约占65%～80%。60岁以上的老年人是年轻人发生率的20倍病因和病理

1.解剖学基础

2.肠腔内常有粪便积存，重力作用，体位突然改变可诱发扭转临床表现主要为腹痛和进行性腹胀，分亚急性（约80%）和急性（20%）诊断和鉴别诊断病史与临床表现、腹部平片、钡剂灌肠、纤维电子结肠镜等治疗

1.非手术治疗禁食、胃肠减压、纠正水、电解质平衡失调以及温盐水低压灌肠法、乙状结肠插管法、纤维电子结肠镜复位等

2.手术治疗Hartmann手术、乙状结肠切除并一期吻合等乙状结肠系膜较长乙状结肠系膜根部跨度较短乙状结肠系膜活动度较大乙状结肠系膜内部积存粪便180o360o低位肠梗阻低位绞窄性闭襻性肠梗阻亚急性

急性绞窄性低位性肠梗阻电子结肠镜检复位(复位率较高、较安全)择期乙状结肠切除一期吻合肠坏死或积粪术中灌肠Hartmann手术

第4节

结直肠息肉与息肉病

Polyps/polyposisofColonandRectum结直肠息肉（polypsofcolonandrectum）是指结直肠黏膜上所有的隆起性病变，包括肿瘤性和非肿瘤性病变结直肠息肉病（polyposisofcolonandrectum）与结直肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分，临床常用标准为100枚以上

新生物性息肉腺瘤性息肉非肿瘤性息肉结直肠息肉病

Peutz-Jeghers综合征(黑斑息肉病）家族性腺瘤性息肉病（FAP）结直肠息肉管状腺瘤75%～90%绒毛状腺瘤7%～15%管状绒毛状腺瘤5%～10%幼年性息肉炎性息肉（未经治疗100％癌变）Peutz-JeghersFAP

检查方法与诊断

结直肠息肉无特异性临床表现。有家族性、遗传性息肉或息肉病病人可通过家庭随访和定期检查发现新病人。重要的是息肉的取材和病理学诊断。无特异临床表现，定期(每年1次)结肠镜检查。注意多点取材

治疗

<2cm息肉 结肠镜下切除

>2cm非肿瘤性息肉结肠镜下切除

>2cm肿瘤性息肉 腹膜返折以下经肛门局 部切除；返折以上开腹 或腹腔镜切除病理诊断为癌，有如下之一有浸润粘膜肌层及侵犯血管、淋巴管分化差、切缘阳性者，需按结直肠癌处理第6节

溃疡性结肠炎的外科治疗SurgicalTreatmentofUlcerativeColitis

溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis）是发生在结直肠黏膜和黏膜下层的一种弥漫性的炎症性病变可发生在结直肠的任何部位，其中以直肠和乙状结肠最为常见，也可累及结肠的其他部位、整个结肠或及回肠末端临床上以血性腹泻为最常见，多为脓血便，腹痛表现为轻到中度的痉挛性疼痛，少数病人表现里急后重IPAA

全结直肠切除及回肠造口术手术适应证及手术方式病人年龄与全身状况病变的范围、程度和缓急是否存在不典型增生和癌变肛管括约肌功能外科指征中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼的并发症和关节炎）及癌变结肠切除、回直肠吻合术第7节

直肠脱垂

RectalPro1apse

直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂(rectalpro1apse)病因和病理

1．解剖因素

2．腹压增加

3．其它临床表现早期的症状可以不典型，病情进展，排便时肛门肿物脱出，便后自行还纳及后期需手还纳，伴有排便不尽和下坠感诊断

临床症状和体征、乙状结肠镜、排粪造影、肛门测压等治疗一般治疗：积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增高的疾病注射治疗：使黏膜与肌层产生无菌性炎症，粘连固定手术治疗：直肠悬吊固定术、痔环形切除或吻合器痔上黏膜环行切除术、肛门环缩术等

典型直肠脱垂

第13节

慢性便秘的外科治疗

SurgicalTreatmentofChronicConstipation

便秘（constipation）表现为粪便排出困难，便质干燥、坚硬、伴排便不尽感，肛门阻塞感甚至需用手法帮助排便。在不使用泻剂的情况下，7天内自发性排空粪便不超过2次或长期无便意慢性便秘（chronicconstipation）的发生率不少于2%，男女比例约为1：3，发病率随年龄增长而升高

病因便秘原因十分复杂，下列因素可以引起结肠的传输功能受损（运动失调）肛管括约肌功能失调引起。其他：消化道疾病、药物及神经、内分泌或代谢系统的异常也可引起慢性便秘。分类

慢传输型便秘（STC）出口梗阻型便秘（OOC）混合型便秘（MC）即STC+OOC或二者均不典型

诊断

慢传输型便秘

作结肠传输时间测定时可发现全结肠传输慢或乙状结肠直肠传输延迟直肠前突

直肠指诊是主要诊断手段，可触及直肠前壁有明显薄弱松弛区域，排粪造影可直接显示直肠前突的宽度和深度直肠内套叠

排粪造影可见到在直肠侧位片上用力排便时的漏斗状影像。直肠指诊可发现直肠下端黏膜松弛或肠腔内黏膜堆积

耻骨直肠肌综合征

直肠指诊时可感到肛管紧张度增加，肛管测压时可见到静息压及收缩压均增高；肛门肌电图检查发现耻骨直肠肌、外括约肌反常电活动；结肠传输功能检查时可发现明显的直肠滞留现象盆底痉挛综合征

肛门指诊是本病的重要检查方法，可触及肥厚的呈痉挛状的内括约肌。直肠测压时发现肛管静息压升高。排粪造影时发现肛门直肠角在用力排便时不变大甚至变小

治疗

非手术治疗

多食纤维素性食物养成定时排便习惯等必要时可辅用泻剂、栓剂或灌肠手术治疗经保守治疗无效时，可考虑手术治疗

手术治疗

目的出口梗阻型便秘根据出口梗阻的原因作相应处理慢传