七上消化道出血

主讲人：李学玲一、消化道大出血第一页，共五十二页。1大纲(dàgāng)要求1、病因(bìngyīn)2、临床表现3、诊断4、治疗第二页，共五十二页。2一、上消化道出血(chūxiě)第三页，共五十二页。3一概述(ɡàishù)上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰；胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。上消化道大量出血一般指数小时内失血(shīxuè)量超过1000ml或循环血容量的20％。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命。

第四页，共五十二页。4(一)上消化道疾病1．食管疾病食管炎、食管癌、食管溃疡、各种物理性和化学性的食管损伤2．胃、十二指肠疾病消化性溃疡（最常见）、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变

3．空肠疾病胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病

(二)门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血1．肝硬化

各种病因引起的肝硬化2．门静脉阻塞门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近(línjìn)肿块压迫

二、病因(bìngyīn)第五页，共五十二页。5(三)上胃肠道邻近器官或组织的疾病

1．胆道出血：胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿(nóngzhǒng)或肝动脉瘤破入胆道2．胰腺疾病：累及十二指肠胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠

3．其他：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破人食管

第六页，共五十二页。6(四)全身性疾病

1．血液病

白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍2．尿毒症

3．血管性疾病动脉粥样硬化、过敏性紫癜

4．结缔组织(jiédì-zǔzhī)病结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮

5．应激性溃疡

败血症、休克、创伤、手术、精神刺激、肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭等引起的应激状态

6．急性感染流行性出血热、钩端螺旋体病

第七页，共五十二页。7食管炎食管(shíguǎn)溃疡第八页，共五十二页。8食管癌食管(shíguǎn)

异物损伤第九页，共五十二页。9胃息肉(xīròu)胃平滑肌瘤第十页，共五十二页。10食管(shíguǎn)静脉曲张门脉高压(gāoyāā)性胃病胃底静脉曲张(jìngmài-qūūzhāng)第十一页，共共五十二页。。11三临床表表现--主要取决于出出血量及出血血速度。（注注意：不是出出血部位(bùwèi)）（一）呕血与黑粪（隐血（＋））>5~10ml;黑粪>50~100ml;呕血>250~300ml。）1出血部位在在幽门以上者常有黑粪和呕血血，在幽门以下者可仅表现现为黑粪。出血量大大、速度快快的幽门以以下病变可可因血液反反流入胃，，引起呕血血。上消化道出出血者均有有黑粪，但但不一定有有呕血第十二页，，共五十二二页。122呕血呈呈鲜红色或血血块提示出血量大且且速度快，血液在胃胃内停留时时间短，胃胃酸充分混混合即呕出出；如呕血呈咖啡啡色，则表明血液液在胃内停停留时间长长，经胃酸酸作用(zuòyòng)形成正铁血红素素所致3黑粪呈柏油油样是由于血红红蛋白中铁铁与肠内硫硫化物作用用形成硫化铁所致；当出出血量大且且速度快时时，血液在在肠内推进进较快，粪便可呈暗暗红甚至鲜鲜红色。第十三页，，共五十二二页。13注意：出出血(chūxiě)后常有便意意，上厕所(cèsuǒ)时常发生晕晕厥第十四页，，共五十二二页。14(二)失血血性周围循循环衰竭(shuāāijiéé)1、出血量量>400~500ml即血容量的的10%~15%———则出现现全身症状状畏寒、头头晕等，但血压、脉脉搏多无变变化！2、出血量量超过1000ml即血容量的的20%———病人人可出现头昏、心悸悸、冷汗、、口渴、晕晕厥、脉搏增快、、四肢撅冷冷等一系列急急性失血的的表现第十五页，，共五十二二页。153、出血量量超过1500ml即血容量的的30%———则急性性周围循环衰衰竭的表现：休克早期体征有脉搏细速、、脉压变小小，血压可因因机体代偿偿作用而正正常甚至一一时偏高。。收缩压降降至80mmHg(10.7kP)以下，呈现现(chéngxiààn)休克状态。皮肤湿冷，，呈灰白色色或紫灰花花斑，体表表静脉塌陷陷。病人疲疲乏，精神神萎靡、烦烦躁不安，，重者反应应迟钝、意意识模糊。。尿少或尿尿闭。第十六页，，共五十二二页。16(三)发热大量出血后后，多数病病人在24h内出现发热，，一般不超过38．5℃，可持续3～5天。发热机制制(jīzhì)可能因循环环血容量减减少，急性性周围循环环衰竭，导导致体温调节中中枢功能障障碍，失血性贫贫血亦为影影响因素。。第十七页，，共五十二二页。17(四)氮质血血症原因：①大大出血血后，血中中尿素氮可可暂时升高高（下消化道出出血不高），称为肠肠源性氮质质血症。常常于一次出出血后数小小时(xiǎoshí)开始上升，，24～48小时达高峰峰，3～4日后降至正正常。②如病人血尿尿素氮持续续增高超过过3～4天，无明明显脱水或或肾功能不不全的临床床表现，则则提示有上消消化道继续续出血或再再次出血。第十八页，，共五十二二页。18（五）血象象1、红细胞比比容及血红红蛋白逐渐渐降低。2、急性出血血患者为正正细胞正色色素性贫血血(pínxuè)，慢性失血血则为小细细胞低色素素性贫血(pínxuè)。3、出血24小时时内内网织织红红细细胞胞即见见增高高，出出血血停停止止后后逐逐渐渐降降至至正正常常。。4、白白细细胞胞计计数数轻轻～～中中度度升升高高。。第十十九九页页，，共共五五十十二二页页。。19（一一））上上消消化化道道出出血血诊诊断断的的确确立立（二二））出出血血量量的的估估计计（三三））出出血血是是否否停停止止(tííngzhǐǐ)的判判断断（四四））出出血血的的病病因因诊诊断断四、、诊诊断断(zhěěnduààn)与鉴鉴别别诊诊断断(zhěěnduààn)第二二十十页页，，共共五五十十二二页页。。201、、诊诊断断根根据据（1）呕呕血、黑黑粪（2）失失血性周周围循环环衰竭表表现(biǎǎoxiàn)（3）呕呕吐物或或黑粪隐隐血试验验强阳性性（4）Hb↓、、RBC↓（一）上上消化道道出血诊诊断(zhěěnduàn)的确立第二十一一页，共共五十二二页。212、鉴别(jiàànbié)诊断（1）排排除消化化道出血血以外(yǐwài)的因素①鼻、、咽喉、、口腔(kǒuqiāāng)出血②咯血血③药物物、食物物引起的的黑粪第二十二二页，共共五十二二页。22（2）上消化化道大量量(dàliàng)出血的早早期识别别少数患者者因出血血速度快快，早期可无呕呕血及黑黑粪，仅有周围围循环衰衰竭(shuāijié)表现直肠(zhííchááng)指检可发现尚尚未排出出的黑粪，有助于于早期诊诊断（3）区分上上消化道道出血与与下消化化道出血血（见临临床表现现）2、鉴别诊诊断第二十三三页，共共五十二二页。231、根据(gēnjù)临床表现现粪便(fènbiààn)隐血（＋＋）黑粪呕血全身(quáánshēn)症状周围循环环衰竭>1000ml>400~500ml>250~300ml/次>50~100ml/日>5~10ml/日出血量出血量胃内积积血出血量量出血量量（二））出血血量的的估计计第二十十四页页，共共五十十二页页。24２、根根据Bp、、P动态(dòòngtàài)观察３、根根据输输血、、输液液后的的患者者(huànzhě)病情稳稳定情情况4、Hb、、RBC变化：：但不能能反应应早期期急性性出血血(chūxiě)，且受受出血前有有无贫贫血的的影响响（二））出血血量的的估计计第二十十五页页，共共五十十二页页。255、体体位(tǐǐwèi)变化：：平卧卧→坐坐位ＢＰ↓↓>15~20mmHg、P↑↑>10次/分示血容容量明明显不不足，，需紧急(jǐǐnjí)输血ＳＢＰＰ<90mmHg，Ｐ>120次/分分，伴伴休克克(xiūkè)表现示严重重大量量出血血，需需积极抢抢救（二））出血血量的的估计计第二十十六页页，共共五十十二页页。26继续出出血(chūxiě)或再出出血(chūxiě)征象：：（1）呕血血(ǒuxuèè)、黑粪粪情况况：反复呕呕血(ǒuxuèè)，或黑粪粪次数数增多多、粪质稀稀薄，，甚至至呕血转转为鲜鲜红色色、黑粪变变成暗暗红色色，伴伴肠鸣鸣音亢亢进（三））出血血是否否停止止的判判断第二十十七页页，共共五十十二页页。27（2）周围围循环环(xúúnhuáán)衰竭表表现：：经充充分补补液输输血后无明显改善善，或虽暂时(zànshí)好转又恶化化（3）血像像变化：Hb、RBC继续(jìxùù)下降，网织红细胞持续续增高（4）BUN：持续或再次次升高（在补液和和尿量足够的情情况下）（三）出血血是否停止止的判断第二十八页页，共五十十二页。281、病史、体体征：初步步(chūbù)诊断慢性(mànxìng)、周期性、、节律性上上腹痛出血(chūxiě)前疼痛加剧剧出血后减轻轻或缓解急性胃粘膜膜损害药物史酗酒史应急状态消化性溃疡疡（四）出血血的病因诊诊断第二十九页页，共五十十二页。29有肝病史，，及肝病、、门脉高压压(gāoyā)表现食管胃底静静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)破裂出血门脉高压(gāoyā)性胃病消化性溃疡疡急性糜烂出出血性胃炎炎等（四）出血血的病因诊诊断第三十页，，共五十二二页。302、实验室室检查(jiǎnchá)肝功能血常规等（四）出血血的病因(bìngyīn)诊断第三十一页页，共五十十二页。313、胃镜检查查(jiǎnchá):最常用和最最可靠的方法（四）出血血(chūxiě)的病因诊断断判断出血(chūxiě)部位、病因因及内镜下下止血治疗疗第三十二页页，共五十十二页。32选择性动脉脉造影(zàoyǐng)小肠镜检查查胶囊内镜等等主要用于原原因不明的的小肠出血血4、其他他检查查（四）出血血的病因(bìngyīn)诊断第三十三页页，共五十十二页。33一般(yībāān)急救措施补充(bǔchōng)血容量止血血治疗(zhìliáo)并发症治疗原发病病治疗措施第三十四四页，共共五十二二页。34卧床(wòchuánɡɡ)休息保持(bǎochí)呼吸道通畅吸氧活动性出血(chūxiě)时暂禁食严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与与黑粪量、Hb、RBC、BUN等（一）一般急急救措施第三十五页，，共五十二页页。35立即配血，快快速输液，必必要时紧急输输血(shūxuè)紧急输血指征征：（1）体位改改变出血晕厥厥、Bp下降、心率增增快（2）SBP<90mmHg（或较基础压下下降25%））（3）Hb<70g/L或血细胞比容容低于25%（二）迅速速补充血容量量，纠正休克克——放在一切切(yīqièè)治疗措施之首首！第三十六页，，共五十二页页。36补充(bǔchōōng)血容量用生理盐水、、右旋糖酐或或其他血浆代代用品尽快补补充血容量，，尽早输入全血血，以恢复和维维持血容量及及有效循环，，保持血红蛋白白不低于90~100g／L。肝硬化病人(bìngrén)宜输鲜血，因库存血含含氨量高，易易诱发肝性脑脑病第三十七页，，共五十二页页。371、食管胃底底静脉曲张破破裂(pòlièè)出血的止血（2）三腔二囊管管压迫(yāpò)止血（3）内镜直视(zhíshì)下止血（4）外科手术或或TIPS（1）药物止血（三）止血血第三十八页，，共五十二页页。38(1)去甲肾上腺素素8mg加入1000ml水中分次口服服，或经胃管管滴注入胃用用于胃、十二二指肠出血(2)西咪替丁400mg静脉滴注每6～8h一次，也可用用雷尼替丁或法法莫替丁或质子泵阻滞剂剂奥美拉唑（（首选），适用于消化化性溃疡或急急性胃粘膜损损害引起的出出血(3)血管加压素0.2u/min持续静脉滴注注，视治疗反反应，可逐渐渐增加到0.4u/min。同时用硝酸甘甘油静滴或舌舌下含服。可可减轻用大剂剂量血管加压压素的不良反反应，并且(bìngqiě)硝酸甘油协同同降低门静脉脉压力。（1）药物(yàowùù)止血第三十九页，，共五十二页页。39(4)生长抑抑素14肽生长抑抑素，首剂250ug缓慢静注，继继以250ug／h持续(chíxùù)静滴，奥曲肽首剂100ug缓慢静注，继继而以25～～50ug／h的速度持续静静滴。（2）三腔二二囊管压迫(yāpò)止血用于药物治疗疗(zhìliáo)无效时的暂时时止血，以争取时间进进行其他有效效治疗第四十页，共共五十二页。。40第四十一页，，共五十二页页。41常用的方法(fāngfǎ)有：(1)对出血血灶喷洒去甲甲肾上腺素、、凝血酶等止止血药(2)注射硬硬化剂至曲张张的食管静脉脉，达到止血血效果。可用用无水乙醇、、鱼肝油酸钠钠、乙氧硬化化醇等硬化剂剂(3)糜烂性胃炎、、消化性溃疡疡出血不止者者，可作高频频电凝止血＼＼激光光凝或或微波止血（4）食管管曲张静脉套套扎术(EVL)（3）内镜下下止血(zhǐxuè)第四十二页，，共五十二页页。42硬化剂注射(zhùshè)第四十三页，，共五十二页页。43内镜下食管(shíguǎn)曲张静脉套扎扎术第四十四页，，共五十二页页。44注射(zhùshè)硬化剂电镜下高频(ɡāopín)电凝第四十五页，，共五十二页页。45（4）外科手手术或TIPS（经颈颈静静脉脉(jììngmàài)肝内内门门-体体静静脉脉(jììngmàài)分流流术术））第四四十十六六页页，，共共五五十十二二页页。。462、、非非曲曲张张静静脉脉(jììngmàài)上消消化化道道出出血血的的止止血血（1））药药物物治治疗疗(zhììliááo)（2））内内镜镜治治疗疗（3））手手术术治治疗疗（4））介介入入治治疗疗第四四十十七七页页，，共共五五十十二二页页。。47二、、下下消消化化道道出出血血(chūūxiěě)略第四四十十八八页页，，共共五五十十二二页页。。48精选选(jīīnɡɡxuǎǎn)例题题1.在确确定定急急性性上上消消化化道道出出血血(chūūxiěě)的原原因因时时最最可可靠靠的的检检查查是是A.急诊诊胃胃镜镜B.急诊诊X线钡钡剂剂造造影影检检查查C.血常常规规D.肝、、肾肾功功能能检检查查E.腹部部B超第四四十十九九页页，，共共五五十十二二页页。。492.不是是消消化化道道继继续续出出血血或或再再出出血血的的指指标标是是A.反复复呕呕血血，，伴伴有有肠肠鸣鸣音音亢