外科学教学课件：颈部疾病

颈部疾病甲状腺的解剖甲状腺的位置甲状软骨下方，气管两旁上极平甲状软骨中点下极平第5、6气管软骨正常甲状腺重量约30g甲状腺的解剖甲状腺的血供：

甲状腺上动脉——发自颈外动脉甲状腺下动脉——发自锁骨下动脉甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉——汇入颈内静脉甲状腺下静脉——汇入无名静脉颈前区的血管与神经喉上神经喉上神经来自迷走神经，分内支、外支内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。

手术中避免损伤喉上神经：

紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉。喉返神经喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行走于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，多在甲状腺下动脉的分支之间穿过。甲状腺生理甲状腺功能：

合成T3（10％）和T4（90％），结合甲状腺球蛋白T4、T3作用：①增加氧消耗、热量产生②蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解③促进生长发育和组织分化（脑、骨骼）生理调节：①主要：下丘脑（TRH）→垂体（TSH）→甲状腺（T3、T4）轴②甲状腺内：高碘→甲状腺摄碘↑，T3、T4合成↑碘缺乏→甲状腺摄碘↓，T3

、T4合成↓负反馈：①甲状腺素需要量↑（活动，妊娠，生长发育，寒冷）②甲状腺素合成障碍③碘缺乏甲状腺疾病的体格检查

单纯性甲状腺肿

simplegoiter病因

1、主要因素-------环境缺碘（地方性甲状腺肿endemicgoiter)2、甲状腺素需要量暂时增高：青春发育期、妊娠期或绝经期（生理性甲状腺肿）

3、甲状腺素合成和分泌障碍：某些食物和药物临床表现1女性多见

2甲状腺功能和BMR正常

3弥漫性肿大→多个结节

4快速增大（囊内出血）

5后期并发症：压迫症状（压迫气管、食管、喉返神经、颈深部静脉）、继发甲亢和恶变6胸骨后甲状腺肿诊断

病史：高原山区、缺碘地带/城市

查体：颈部增粗、颈前肿块

B超颈部X线检查放射性核素（131I或99mTc)显像检查性质可疑时行细针穿刺细胞学检查预防每10~20kg食盐加碘化钾或碘化钠1.0g肌肉注射碘油治疗非手术治疗：生理性甲状腺肿：多食海带、紫菜等

20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿：口服小剂量甲状腺素手术适应证：1出现压迫症状：气管、食管、血管、神经2胸骨后甲状腺肿3巨大甲状腺肿影响外观及生活4继发甲亢5可疑恶变

手术术式：甲状腺大部分切除术

甲亢的外科治疗病因分型原发性甲亢（最常见）：20~40岁，女性，腺体弥漫性肿大，突眼继发性甲亢：多在40岁以上，多继发于结节性甲状腺肿，两侧多不对称，不突眼，易发生心肌损害高功能腺瘤：单个自主性高功能结节，周围腺体萎缩，无突眼病因病理原发性甲亢是一种自身免疫性疾病

两类抗体：长效甲状腺刺激素（LATS），

甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）（来源于淋巴细胞，属于IgG）腺体内血管增多，淋巴浸润，滤泡壁细胞呈高柱状，突入滤泡腔内呈乳头状体，胶体减少

继发性甲亢和高功能腺瘤的病因未完全清楚，可能与结节本身自主性分泌紊乱有关。甲亢的临床表现甲状腺肿大交感神经兴奋：性情急躁，易激动，失眠，两手颤动；心血管系统：心悸，脉快，脉压增大；消化系统、营养状况高代谢症侯群（多食易饥，消瘦，怕热多汗），内分泌系统功能紊乱（月经失调）等眼球：眼球突出甲亢患者甲亢的特殊检查基础代谢率（BMR）：

BMR=（脉率+脉压）-111（脉压单位为mmHg）正常：±10%轻度：+20~30%

中度：+30%~60重度：>60%甲状腺摄131I率：正常：24小时：30~40%

甲亢：2小时>25%，24小时>50%血清T3和T4：甲亢：T3>正常4倍，T4>正常2.5倍

甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗

手术指征：1继发性甲亢或高功能腺瘤2中度以上原发性甲亢3腺体较大伴有压迫症状4抗甲状腺药物或131I治疗后复发；

长期坚持用药有困难；5妊娠早、中期甲亢病人有上述指征者手术禁忌症：1青少年甲亢2甲亢症状较轻者3老年人或严重器质性疾病不能耐受手术者术前准备1一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄2术前检查：X线（气管有无受压或移位）心脏检查（心电图、心脏彩超）喉镜检查（确定声带功能）BMR测定（了解甲亢程度，选择手术时机）3药物准备：降低BMR先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周单用碘剂2～3周控制甲亢，若无效加用硫脲类单用心得安，或联合碘剂药物：硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生缺点是使甲状腺充血碘剂：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4释放减少甲状腺充血用法：复方碘化钾剂液3滴Tid→16滴Tid

时间不能过长，＜3周

凡不准备手术者，不要服用碘剂心得安：控制甲亢症状，20～60mgQ6h卢戈氏液术前口服卢戈氏液麻醉：气管插管全麻手术术式：甲状腺大部切除术处理上极血管：紧贴上极（避免损伤喉上神经）处理下极血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎（避免损伤喉返神经）切除腺体80~90%，切除峡部，保留背面避免损伤喉返神经和甲状旁腺术后：继续用碘剂10滴Tid一周，或16滴Tid每日递减术后并发症1、术后呼吸困难和窒息原因：①切口内出血临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管插管或气管切开预防：术中完善止血，术后常规于床旁备气管切开包②喉头水肿③气管塌陷④双侧喉返神经损伤术后并发症2、喉返神经损伤0.5％

（永久性或暂时性）原因：切断、缝扎、钳夹、牵拉（术中立即出现症状）血肿压迫疤痕牵拉（数日后才出现症状）临床表现：声嘶（一侧损伤）；呼吸困难（双侧损伤）处理：

呼吸困难（双侧损伤）：气管切开

暂时性损伤（挫夹、牵拉、血肿压迫）：3至6月内逐渐恢复一侧永久性损伤：由健侧逐渐代偿术后并发症3、喉上神经损伤原因：处理上血管时离腺体太远，未紧贴上极或集束结扎临床表现：呛咳（内支损伤，喉部粘膜感觉丧失），音调低（外支损伤，环甲肌瘫痪）处理：无特殊，一般可自行恢复术后并发症4、手足抽搐原因：误伤甲状旁腺或血供受累，血钙浓度下降

临床表现：术后1～3天出现面部、唇部或手足麻木，严重者手足抽搐，甚至发生吼和膈肌痉挛、窒息死亡；2～3周后开始代偿；处理：补钙，维生素D3，双氢速变固醇，同种异体移植预防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，术中如发现误切时可自体移植术后并发症5、甲状腺危像原因：术前准备不足，甲亢症状未能很好控制，手术应激临床表现：高热>39。C、脉快>20次/分、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克。死亡率20%~30%治疗：肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安碘剂皮质激素：氢化可的松镇静剂：苯巴比妥或冬眠合剂Ⅱ号降温：退热剂、冬眠药物、物理降温支持：输入大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧洋地黄：心力衰竭者亚急性甲状腺炎

常继发于上呼吸道感染。可能是由于病毒感染，破坏了部分甲状腺滤泡，释出的胶体引起甲状腺组织内的异物样反应；在组织切片上可见到白细胞、淋巴细胞和异物巨细胞浸润。临床表现：1、病前1～2周可能有上呼吸道感染史

2、病后1周内BMR↑、摄131I率↓，呈分离现象

3、甲状腺腺体肿胀、变硬、吞咽困难及疼痛治疗

1、强的松治疗1～2月

2、甲状腺激素：替代治疗

慢性淋巴细胞性甲状腺炎

又称桥本甲状腺肿，是一种自身免疫性疾病。组织学上，腺组织被大量淋巴细胞所浸润，并形成淋巴滤泡。患者多见于年龄30~50岁的妇女。临床表现

1、无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤维化，形成结节

2、甲减（早期可能甲亢，后期甲减）3、压迫症状诊断

1无痛性甲状腺肿

2BMR↓3摄131I率↓

4自身抗体：TMAb、TGAb、A-TPO5疑难时可穿刺活检确诊治疗

1内科治疗：口服甲状腺素片（抑制→替代）

2手术指征：有压迫症状或可疑恶变甲状腺腺瘤分滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤，以前者为主

1、青年女性好发：多见于40岁以下

2、单发无痛性结节（圆形或椭圆形），表面光滑，生长缓慢，无压痛，乳头状囊腺瘤囊内出血者可迅速增大、胀痛

3、20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状，恶变率10%4、131I甲状腺扫描：温结节，囊性变时冷结节5、鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节（包膜常不完整）

6、手术治疗为主：患侧大部切除或部分（腺瘤小）切除，术中快速切片，恶变时按甲状腺癌处理。甲状腺癌病理类型乳头状腺癌：约占60%，多见年轻女性，恶性程度较低，较早出现淋巴结转移，但预后较好。滤泡状腺癌：约占20%，多见中年人，中度恶，33%可经血液到达肺、骨及脑。未分化癌：多见老年人，发展迅速，高度恶性，50%早期局部淋巴结转移，侵犯神经，气管，食管，常经血液转移至肺、骨等处。预后差。髓样癌：少见，中度恶性，早期淋巴转移，可血行转移到肺来源于滤泡上皮：乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞）：髓样癌预后：乳头状腺癌>滤泡状腺癌>髓样癌>未分化癌临床表现：1、颈部肿块，质硬，表面不光滑2、压迫颈交感神经引起Horner综合征（病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗）3、声音嘶哑（侵犯喉返神经）4、呼吸困难（压迫侵犯气管）

临床表现5、吞咽困难（压迫侵犯气管）6、颈淋巴结肿大7、髓样癌：腹泻、颜面潮红、低血钙诊断1、临床表现2、辅助检查：彩超、核素131I（冷结节）、CT3、细针穿刺细胞学4、血清降钙素（髓样癌）鉴别诊断：桥本甲状腺肿：弥漫性，质硬，可触及锥体叶治疗

手术治疗：1.腺叶次全切除：术前诊断为良性，术后病理为孤立性乳头状微小癌2.腺叶+峡部切除：肿瘤直径<1.5cm，局限于单侧3.近全切除术：肿瘤直径>1.5cm，较广泛的一侧乳头状癌伴有颈淋巴结转移4.甲状腺全切除术：高度侵袭性乳头状癌、滤泡状癌，明显多灶性，两侧颈淋巴结肿大，肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移5.有颈淋巴结转移者行颈淋巴结清扫术内分泌治疗：对于分化型甲状腺癌，通过口服药物，抑制TSH达到治疗目的，但是，对于未分化癌和髓样癌无效。常用的药物是左旋甲状腺素钠（优甲乐）。131I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者外放射治疗：

术后局部残留者或未分化型甲状腺癌

甲状腺结节的诊断和处理原则病史（有以下情况需注意恶性可能）：儿童甲状腺结节50％恶性年轻男性单个结节短期内生长迅速儿童期曾接受头颈部放疗者家族史

2体检：单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不光滑同侧颈淋巴结肿大则考虑恶性可能3血清学检查：甲状腺球蛋白水平4核素扫描：单个冷结节恶性可能性大，但冷结节不一定都是癌肿；为进一步鉴别冷结节的良恶性，可用亲肿瘤的放射性核素作甲状腺显影，如在冷结节处有放射性浓聚，则恶性可能大；温结节多为良性腺瘤；热结节几乎均为良性。5B超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差

（彩超更有效）6针吸涂片细胞学检查（FNAC)：很有效，为治疗提供依据，但有一定的假阴性率。处理