美国心脏协会科学声明

PAGEPAGE12美国心脏协会科学声明性行为与心血管病（AHAScientificStatement：SexualActivityandCardiovascularDisease）绪言性行为是心血管（CVD）病男女患者，包括很多老年患者及其伴侣生活质量很重要的一部分。在CVD患者中性行为和性功能降低是很常见的，并常常与焦虑和抑郁相联系。AHA这篇科学陈述的意图是，归纳和总结与性行为和心脏病有关的资料，以对医师和其他保健人员提供推荐和培养，增强他们与患者交流性行为问题的能力。这个文件中的推荐是根据已发表的研究、普林斯顿共识小组、第36届毕士大会议、ESC关于CVD患者体力活动和运动参与的推荐、ACC/AHA和其它组织的实践指南及写作组的多学科专家的意见。性行为的急性心血管作用很多研究已经检验了心脏、血管和神经内分泌对性唤起和性交的反应，大多数是评价男性在异性经阴道性交过程的生理反应。在性交前戏期间，收缩压、舒张压和心率轻度增加，在性唤起时有短暂地适度增加。最大的增加发生在性高潮期间的10-15秒，随后迅速回复到基线收缩压和心率水平。男性和女性对性行为有相似的神经内分泌、血压和心率反应。主要在已婚男性进行的研究表明，与一个平常配偶的性行为，相当于短时间轻、中度的体力活动，约3-4个代谢当量（METS：即相当于登2层楼梯或快速步行）。在血压正常的人，心率罕见超过130次，血压罕见超过170mmHg。然而，一项对正常血压男性的研究证实，在性高潮期峰值心率和收缩压有明显变化。因为评价心血管对性行为的研究是在健康青、中年人中进行的，性交的心肌氧耗等于登2层楼梯是一般化的，可能并不代表所有人，特别是老年人、身体不适合或有CVD的患者。因此，考虑到个体的体力活动能力，说性行为相当于3-5METS范围的轻、中度体力活动，可能更合理。有些病人，特别是老年人，由于药物或情绪原因可能难以达到性高潮。在试图达到高潮时，这些人他们自身要使出更大的努力，对其心血管系统来说是较大的能量需求（虽然关于这方面的特别资料尚缺乏）。性行为和心血管危险性行为和心绞痛性交性心绞痛，在性行为后几分钟或几小时发生的心绞痛，占所有心绞痛发作的<5%。在剧烈体力活动时没有心绞痛的患者中，它是罕见的，而在有严重冠心病（CAD）、轻度体力活动发生心绞痛的静坐个体中则比较常见。在运动试验时，如果患者能达到≥3to5METs的能量消耗而没有可证实的心肌缺血，那么，在性交过程缺血的风险是很低的。性行为和心肌梗死4项主要由50%-74%男性组成、年龄为50-70岁的病例交叉研究的汇总分析表明，与非性行为时的患者相比，性行为的患者发生心梗（MI）的风险为2.7倍。在有MI史的患者，MI的相对风险似乎并不高于没有既往CAD的患者。静坐少动的个体发生性交性MI的相对风险为3.0，而体力活动个体的相对风险为1.2。斯德哥尔麽心脏流行病学计划（SHEEP）对MI后患者（女性占50%）的研究同样发现，静坐的患者性行为时有较高的MI风险（相对风险为4.4），而体力活动的患者相对风险则为0.7。虽然性行为与心血管事件增加相关，但绝对事件率是极低的，因为暴露于性行为的时间短，并只占心肌缺血或MI总时间很小的百分比。性行为占所有急性MI原因的<1%。与每周性行为1小时相关的MI绝对风险增加估计为2-3/10000人-年。有较高性行为水平的个体与性行为水平较低个体相比，风险轻度增加。在有既往MI的患者，每年再梗死或死亡的风险估计为10%（如果患者有良好的运动耐力或低至3%）。在这样的个体，进行短暂的性行为可增高再梗阻死或死亡的风险，从10/百万小时增高到20-30/百万小时。性行为和室性心律失常/猝死在一份5559例猝死尸解报告中，34(0.6%)例报告死于性交期间。另2项尸解研究报告了与性行为相关的相似低的猝死发生率(0.6%–1.7%)。死于性交的人中，82%-93%是男性，且多数(75%)为婚外性行为，多数和死者是在陌生的环境与年轻的性伙伴性交，或在过多摄食或饮酒后性交。与每周额外性行为1小时相关的猝死风险增高估计为<1/10000人-年。性行为和CVD一般的推荐对CVD女性应建议其采用安全而明智的避孕方法和适当时妊娠（I，C）。对希望开始或者恢复性行为的患者，全面评估其医疗史和体检是合理的（IIa，C）。对根据临床评估确定为心血管并发症低危的CVD患者，性行为是合理的（IIa，B）。对心血管危险不低或有不明原因的心血管危险的患者，为评估其运动能力和症状、缺血或心律失常的发生，运动负荷试验是合理的（IIa，C）。对于能运动≥3-5METS，没有心绞痛、过分呼吸困难、缺血性ST-段改变、发绀、低血压或心律失常的患者，性行为是合理的（IIa，C）。对于CVD患者，为降低因性行为所致心血管并发症危险，心脏康复锻炼和有规律地运动可能是有益的（IIa，B）。有不稳定、失代偿和/或严重症状的CVD患者，应当延期性行为，直到其病情稳定和得到最佳管理（III，C）。发生过因性行为引起的心血管症状的CVD患者，应当延期性行为，直至其病情稳定和得到最佳管理（III，C）。在日常活动时没有或只有轻度症状的CVD男女患者，能进行性行为。这种情况包括如下患者：（1）1或2级心绞痛（按加拿大分级系统）；（2）I或II级心功能（NYHA分级）；（3）轻至中度瓣膜病；（4）MI后无症状；（5）成功地进行了冠脉血管重建；（6）多数类型的先天性心脏病（CHD）；（7）在运动试验期间能达到≥3to5METS，没有心绞痛、缺血性心电图改变、低血压、发绀、心律失常或过分呼吸困难。对于不稳定性或失代偿性心脏病（即不稳定性心绞痛、失代偿性心衰、未控制的心律失常、或有明显症状的和/或严重瓣膜病），性行为应当延期，直至病情稳定和得到最佳处理。对运动能力或心血管危险不明的患者，运动负荷试验对评估运动能力和症状、缺血、发绀、低血压或心律失常的发生，可能是有益的。在心脏康复期的运动训练已显示可增强最大运动能力并降低峰值性交心率。有规律地运动与性行为激发的MI风险降低相关。因此，对计划进行性行为的稳定性CVD患者，心脏康复和有规律的运动是合理的策略。除了性行为的体力需求外，对CVD、特别是有先天性心脏病、瓣膜性心脏病或扩张性心脏病的妇女，应当考虑安全而明智的避孕方法和妊娠。联合激素口服避孕可升高血栓栓塞并发症的风险。妊娠与生理改变有关，这些改变对有某些心脏情况的妇女可能有不利影响，对需用华法林行抗凝治疗的患者，具有特别的担心，因为华法林对胎儿有危险（即致畸作用）和对母亲有危险（即出血）。相反，抗凝足可导致诸如急性人工瓣膜血栓形成和血栓栓塞的并发症。性行为和特定的心脏病冠心病推荐对没有或只有轻度心绞痛的患者，性行为是合理的（IIa，B）。没有并发症的MI发作1或数周后，如果患者在轻到中度体力活动时没有心脏症状，性行为是合理的（IIa，C）。对已经进行了完全冠脉重建的患者，性行为是合理的（IIa，B），(a)如果血管进入部位没有并发症，经皮冠脉介入（PCI）后几天可恢复性行为（IIa，C）；(b)在标准的冠脉旁路移植术（CABG）后6-8周，假如胸骨切开术愈合良好，可恢复性行为（IIa，C）。对进行了非冠脉开心手术、在术后6-8周可能恢复的患者，假如胸骨切开术愈合良好，性行为是合理的（IIa，C）对有不完全性冠脉血运重建的患者，为评估残余心肌缺血的范围和严重程度，可能要考虑运动负荷试验（IIb，C）。对有不稳定或顽固性心绞痛的患者，性行为应当延期，直到其病情稳定和得到最佳处理（III，C）。稳定性缺血性心脏病对稳定性缺血性心脏病患者，在他们开始或恢复性行为之前，评估其心血管风险是合理的。有轻度、稳定性心绞痛的患者被认为属心血管事件低危，而不稳定或顽固性心绞痛的患者被认为属高危。对其症状为中度或在初次评估时其风险不能确定的患者，运动试验可以（1）提供运动耐力和能力的客观评估；（2）确定用力时是否发生心绞痛（及何等用力水平）；（3评估体力活动时的缺血严重程度。既往MI有既往MI、没有症状、或负荷试验时没有缺血、或已经进行了完全的冠脉血管重建的患者，属于性交MI的低危情况。在常规应用再灌注治疗前，推荐在MI后要避免性行为6-8周。2005年普林斯顿会议建议，MI后已成功进行了冠脉血管重建、或踏车试验没有缺血的患者，在MI后3-4周可恢复性行为。相反，2004“ACC/AHAST-段抬高型心梗患者处理指南”，宽容对稳定的患者在MI后1周开始性行为。因为在心脏康复运动计划中，在MI后1周稳定的参与者，证明是安全的，对轻到中度体力活动(即3–5METS)没有症状的稳定患者，在没有并发症的MI后不久恢复性行为似乎是合理的。PCI后PCI后性行为的心血管风险可能与冠脉血管重建的妥善性有关。完全血管重建的患者，只要没有股动脉径路相关的并发症，PCI后几天内应能恢复性行为。有理由怀疑血管并发症的患者，在恢复性行为之前应进行适当的评估。经桡动脉径路进行PCI的患者，不要早于经股动脉径路行PCI的时间恢复性行为。对不完全冠脉重建的患者，为评估残余心肌缺血的范围和严重程度，运动负荷试验可能是有益的。CABG后和非开心手术CABG和大多数其它心脏手术（即瓣膜修复/置换）是常见的经中线胸骨切开术，典型的在术后8周左右胸骨完全愈合。因为性行为对胸部可引起相当大的负荷，而产生较高胸内压力的呼吸方式，可能损害胸骨伤口愈合。故一般推荐，性行为延期至CABG和非冠脉开心术后6-8周。对已经进行了手术的患者，应当建议其避免引起不适或放太大负荷在手术部位，特别在术后前几个月。这些患者的体力最好逐渐增加。在CABG成功恢复后，性行为通常可恢复，且很多患者常可维持性满意。不涉及或只有局限胸骨切开的最小径路的心脏手术，可让患者更早地恢复性行为。机器人辅助的手术避免胸骨切开，是一种微创手术；用这种手术治疗的患者，同样可早于中线胸骨切开进行的手术恢复性行为。CABG通常达到完全或近乎完全的血管重建。对有理由认为存在明显不完全血管重建的患者，负荷运动试验对评估残余心肌缺血的范围和严重程度可能是有益的。心力衰竭推荐对代偿性和/或轻度(NYHA分级I、II级)心衰患者，性行为是合理的（IIa，B）。对失代偿和/或严重(NYHA分级III、IV级)心衰患者，不予建议性行为，直至其病情稳定和得到最佳处理（III，C）。血流动力学、血管、激素和神经激素异常均可引起常见于心衰患者的性功能障碍。约60%-87%的心衰患者报告存在性问题，包括性兴趣和性行为显著降低，1/4的患者诉完全中止性行为。性功能与症状状态（即NYHA功能分级和6分钟步行试验）有关，但与射血分数无关。有趣的是，很多心患者对改善生活质量（包括性行为）要比改善生存更加重视。心衰患者的最佳治疗，可提高安全而满意的性行为的可能性。运动训练可改善心衰患者的生活质量，对其性行为可产生有利的影响。对性行为时发生过气短或疲乏的心衰患者，可建议其性交时采用半斜卧位或在下位，可降低用力程度，如出现呼吸困难应即休息。有理由假定性行为的安全性与心衰症状的严重程度（即NYHA分级）和患者是否失代偿（即容量负荷过重）有关。涉及稳定性心衰患者的研究表明，这些患者进行性行为是安全的。瓣膜性心脏病推荐对于轻或中度瓣膜性心脏病、没有或只有轻度症状的患者，性行为是合理的（IIa，C）。对于功能正常的人工瓣膜、成功修复了的瓣膜和成功经导管瓣膜介入治疗的患者，性行为是合理的（IIa，C）。对于重度或明显症状性瓣膜病患者，不建议性行为，直至其病情稳定和得到最优处理（III，C）。虽然对瓣膜性心脏病患者关于体力活动的推荐已发表，但目前没有发表特别强调这些患者性行为问题的研究。因为有轻或中度瓣膜病的患者，能安全地进行轻、中度用力的体力活动，故这些患者进行性行为也是合理的，推测这样的行为并不加重明显的心血管症状。对于有明显症状的重度瓣膜病（甚或有轻度症状的重度主动脉瓣狭窄）患者，明智的是延期性行为，直至药物或手术治疗改善这种情况。对功能正常的人工瓣置入患者，没有理由排除性行为。在瓣膜修复或置换后，性行为恢复的时机，已在上一节关于“CABG后和非冠脉开心手术”中讨论。对症状或瓣膜病变严重程度不明确的患者，和对无症状的重度瓣膜病变患者，运动负荷试验可提供对体力活动反应，以及可能促发心律失常的症状性和血流动力学评价。评估无症状的中、重度主动脉瓣狭窄患者，和评估有其它类型重度瓣膜功能障碍而无症状的患者，可能是特别有用的。运动超声心动图能提供对运动生理反应的额外信息，包括心室功能、可诱导的瓣膜压力梯度增高和可诱导的肺动脉高压。对有中至重度二尖瓣或主动脉瓣狭窄的女患者，对瓣膜病变已引起症状、心律失常、肺动脉高压、升主动脉扩张或明显左室功能不全或扩张的患者，妊娠的影响要特别关注。此外，对安置了人工机械瓣在用华法林治疗的女患者，应告知华法林对胎儿的风险（即致畸性）和对母亲的风险（即出血），而抗凝不足可导致急性瓣膜血栓形成和血栓栓塞。心律失常、起搏器和植入型心律转复除颤器（ICD）推荐对于有心房纤维颤动或心房扑动并良好控制了心室率的患者，性行为是合理的（IIa，C）。对于有房室结折返性心动过速、房室性折返性心动过速、或房性心动过速史，已经控制了心律失常的患者，性行为是合理的（IIa，C）。对于安了起搏器的患者，性行为是合理的（IIa，C）。对植入了ICD作一级预防的患者，性行为是合理的（IIa，C）。对植入了ICD用于二级预防的患者，如中度体力活动(≥3–5METS)不会促发室速或室颤，并没有接受频繁多次电击，性行为是合理的（IIa，C）。对于有心房颤动，心室率控制差或没有控制，或有症状的室上性心动过速，和自发的或运动诱发的室性心动过速患者，性行为应当延期，直至病情得到最佳处理。（III，C）。对于植入了ICD已接受多次电击除颤的患者，性行为应当延期，直至诱发的心律失常稳定和得到最佳控制（III，C）。如上所述，在一般人群中，性行为时猝死是极为罕见的。在已知有心律失常病史的患者中，关于因性行为诱发心律失常的资料有限。在CVD包括用了ICD的患者，性交时室性心律失常的风险，似乎并不大于可比的身体用力或运动试验。因此，合理的是推荐有心律失常，但闲暇（或较积极）参加体育活动被认为是安全的患者，能够参与性行为。这些患者可能包括：（1）房颤或房扑并良好控制了心室率；（2）有房室结折返性心动过速、房室性折返性心动过速、或房性心动过速的历史，并已控制了心律失常；（3）安了起搏器；（4）植入了ICD作一级预防并没有接受多次适宜患者心律失常的电击；（5）植入了ICD作二级预防，对可比的体力活动水平并不诱发室性心动过速或心室颤动，并没有接受频繁的适宜电击。对已接受多次ICD电击的患者，在患者进行性行为之前，首先稳定并最佳控制心律失常（和基础原因）是明智的。多次电击史本身未必是患者永远不进行性行为的禁忌症。如上所述，ICD的存在不是性行为的禁忌症，对植入了ICD的大多数患者继续性行为是合理的。对用了ICD的患者，配偶过度保护并害怕性交电击是患者及其配偶重要的担心。因些，在ICD植入后性行为往往减少。在性交时如果ICD放电，认为性伴侣并不存在来自除颤的危险。运动负荷试验可使患者和配偶或其性伙伴放心，性行为不可能诱发或加重心律失常。先天性心脏病推荐对于大多数没有失代偿性或严重心衰、严重和/或明显症状性瓣膜病、或未控制的心律失常的CHD患者，性行为是合理的（IIa，C）。在美国估计存在1百万以上年龄大于21岁的CHD患者。有简单和较复杂病变的患者，存在房性或室性心律失常、卒中和罕见的冠脉缺血的危险。然而，至今罕见有报道在这个人群中，性交时发生死亡或卒中。在一项研究中，9%的CHD妇女报告性交时有症状，包括呼吸困难、感到心律不齐、疲劳感加重或昏厥。在有严重病变、心功能恶化或存在发绀的患者中，症状更常见。在一项CHD男性患者调查中，9%报告有性交胸痛，在心功能损害较重(NYHAIII级)的患者，症状更常见。对于已闭合的或小的房间隔或室间隔缺损、轻度主动脉缩窄、已闭合的动脉导管未闭、和其它轻度先天缺陷，右心容量正常、没有肺动脉高压、左右心室没有明显的流出道梗阻、无症状的CHD患者，已发表的指南允许体力活动不受限制。根据这些推荐，在大多数CHD患者，性行为似乎是合理的。对性行为的安全性关注较少或不明确的患者包括有明显肺动脉高压、紫绀型心脏病、重度左心室流出道梗阻、没有控制的心律失常，以及肺动脉和主动脉之间有异常冠脉交通的患者。对CHD妇女关于避孕和妊娠的问题是特别重要的。一项对有CHD病变伴有妊娠相关的心血管并发症高危妇女的研究显示，28%没有使用充分的避孕控制方法，20%正在使用被认为对其病情是禁忌的方法，43%没有得到关于避孕的建议，48%没有告知妊娠相关的风险。肥厚型心肌病推荐对大多数HCM患者，性行为是合理的（IIa，C）。对有严重症状的HCM患者，性行为应当延期，直至病情稳定（III，C）。HCM是一种异质性的遗传性心脏病，是包括竞技运动员在内的青年人中，心律失常相关的心源猝死最常见的原因。约70%的HCM患者存在静息或生理激发的左室流出道梗阻，独立于是否存在限制性症状。HCM潜在的致心律失常基质是未能预知的，但体力活动和归因于室性心动过速/室颤的猝死事件之间的连接，令人担心剧烈的性行为可能提高本病患者的风险。然而，在HCM患者，尚无可证明的心脏停搏与性行为相关的病例。这与对HCM患者的体力活动推荐是一致的，即仅禁止其参与剧烈的竞技运动或类似这些运动类型的活动。心血管药物和性功能推荐能改善症状和生存的心血管药物，不要因为担心其对性功能的潜在影响而停用（III，C）。很多类的心血管药物，特别是利尿剂和β-阻滞剂，涉及到引起勃起功能障碍（ED）。然而，最近的研究和综述发现很多当代心血管药物与ED之间并不存在明确的关系。一篇纳入6项研究包括约15000人的汇总分析发现，β-阻滞剂治疗仅增加性功能障碍的年报告率5/1000，ED的年报告率仅增加3/1000例患者。此外，患者如知道药物与ED有关，这样一种非安慰剂作用，象任何生理作用特别是对现代β-阻滞剂那样，至少是患者ED的一个重要的影响因素。在几研究中有一项强调了女性的性功能，降压治疗看来对性功能没有不良影响，虽然噻嗪类利尿剂和螺内酯可能与阴道润滑作用降低或月经不调有关。不应因为担心其对性功能的不良影响而停用能改善症状或生存率的心血管药物。如果正在用一种心血管药物治疗、主诉性功能障碍的患者，应积极评估其性功能障碍是否更可能与基础血管或心脏病、非安慰剂作用、或焦虑或抑郁有关。对CVD患者，尚无充分的资料推荐特定的心血管药可改善性功能或性行为。对由于噻嗪类利尿剂明确发生了ED的患者，改用攀利尿剂是合理的。有些用螺内酯治疗的男性患者，可能发生抗雄激素的副作用（即ED、性欲降低和男子女性型乳房），可损害其性功能和性行为，对这些患者，依普利酮可能是一种合理的替代。对确诊的β-阻滞剂引起的性功能障碍的患者，只要β-阻滞剂不是特别用于改善收缩性心衰或MI后患者的生存率，可考虑用奈必洛尔（它有硝酸酯氧介导的血管扩张作用，而ED发生率低于其它β-阻滞剂）。用磷酸二酯酶抑制剂-5（PDE5）可能是一种合理的替代策略。性功能障碍的药物治疗PDE5抑制剂PDE5抑制剂对治疗稳定性CVD患者的ED是有效的（I，A）。对重度主动脉狭窄或HCM患者，PDE5抑制剂的安全性不明（IIb，C）。对接受了硝酸酯治疗的患者，不要用PDE5抑制剂（III，B）。在24小时内用了西地那非或伐地那非、或在48小时内用了他达拉非的患者，不要用硝酸酯（III，B）。PDE5抑制剂治疗ED是有效的。PDE5抑制剂可阻止环磷酸鸟苷（cGMP）的分解，从而引起氧化氮（NO）浓度的升高和血管扩张，可增强勃起功能。在美国3种PDE5抑制剂已被批准治疗ED：西地那非、伐地那非和他达拉非。西地那非和他达拉非还被批准治疗肺动脉高压。西地那非和伐地那非相对短效，半衰期约4小时，他达拉非是长效的，半衰期为17.5小时。这些药可引起全身血管扩张并轻度降低收缩压(≤10mmHg)和舒张压(≤8mmHg)。在有基础CAD和基线血压较高的患者，血压降幅可能更大。PDE5抑制剂对治疗系统性动脉高血压、稳定性心绞痛和失代偿性心衰患者的ED，一般是安全有效的。尚无研究表明3种药中一种药比其它药更有效或安全。尽管偶有病例报道PDE5抑制剂与心脏事件相关联，但大型试验和汇总分析提示，PDE5抑制剂并不伴有MI或心脏事件增高。当与可降压的心血管药物合用时，PDE5抑制剂伴有轻度额外的血压降低，但不增加不良心血管事件。对某些患者，PDE5抑制剂与α-阻滞剂联用可引起症状性低血压。因此，当两种药都有适应症时，在患者开始用最小剂量的PDE5抑制剂之前，起初应当用最小剂量的α-阻滞剂，并让患者耐受。对已经接受了PDE5抑制剂治疗肺动脉高压的患者，PDE5抑制剂不应当用于治疗其ED。伐地那非（而不是西地那非或他达拉非）带有关于延长校正的QT间期的预警声明，故对有先天性QT间期延长或尖端扭转型室性心动过速史的患者，和对正在服用已知可延长QT间期药物（即IA类或III类抗心律失常药物）的患者，应当避免使用。有机硝酸酯（短效型如舌下含服的硝酸甘油和长效型如单硝酸异山梨醇酯）是NO供体，仍然是PDE5应用的绝对禁忌症，因为两药联用可引起难以预料的和急剧的全身血压下降。胸痛或急性MI患者，只有在西地那非或伐地那非最后一次剂量后24小时或他达拉非最后一次剂量后48小时，才能用硝酸酯类。医护人员在给胸痛患者用硝酸酯之前，应当询问其关于PDE5抑制剂使用情况。除了硝酸酯类，已经服用PDE5抑制剂的胸痛或急性冠脉综合征患者，能用所有其它的心血管药物治疗。对长期用硝酸酯治疗又希望用PDE5抑制剂的患者，应当评估其是否需要继续硝酸酯治疗（或换一种治疗），特别是对已经进行了完全性血管重建的患者。写作组没有收到在左室流出道梗阻（固定的或动态的）患者中，由于使用PDE5抑制剂引起死亡的任何报告。正如用所有的血管扩张剂那样，当考虑给重度主动脉瓣狭窄或HCM患者使用这些药物时，小心谨慎是明智的。已经探索用PDE5抑制剂治疗女性的性唤起障碍，多数研究显示其并不比安慰剂更有效。PDE5抑制剂用于CVD女性患者的安全性尚未明确。局部用雌激素治疗推荐非全身性（局部）应用雌激素治疗CVD女性患者的性交困难是合理的（IIa，C）。阴道干燥和性交痛，是在有性行为的绝经后女性中普遍存在的症状。经阴道应用雌激素，对缓解绝经期和绝经后妇女阴道萎缩的症状是有效的，已得到FDA的批准。局部用的雌激素制剂也能用于外阴以治疗阴道口的插入性疼痛。对接受用雌激素和孕激素口服联合治疗的妇女，进行了几项大型试验，其结果公布后，已经引起人们对雌激素治疗与心血管风险增加的担心。然而，单独用雌激素治疗的试验没有报告心血管风险的增加。因为阴道用药全身吸收是很少的，而外阴局部用药吸收更少，故对CVD妇女，雌激素局部治疗不可能有任何心脏风险。草药推荐警示CVD患者，如用不明成分的草药治疗性功能障碍，会有潜在的不良事件发生，可能是合理的（IIb，C）。很多草药对患者广告能治疗性功能障碍。其中某些草药可能含有诸如PDE5抑制剂（或化学上类似的物质）、壮阳碱或L-精按酸。对CVD患者，这些药可能与心血管药相互作用，有血管活性或拟交感特性，可能升高或降低全身血压，或与不良预后相关。因此，警示CVD患者，不要用广告说的治疗性功能障碍的不明成分的草药，可能是合理的。性行为和CVD的心理问题推荐对CVD患者应评估有关性行为的焦虑和抑郁（I，B）。