血栓弹力图课件

血栓弹力图课件第一页，共78页。血栓弹力图临床应用

Thrombelastography®(TEG®)

技术部吴竞竞个体化凝血管理专家

指导管理患者血栓/出血风险第二页，共78页。基础凝血知识介绍

凝血过程简介3凝血因子激活，凝血酶生成纤维蛋白原转化为纤维蛋白血小板被激活粘附和聚集血小板-纤维蛋白凝块第三页，共78页。PT/INRAPTT出血时间D-dimerFDPPLT计数

凝血全貌传统凝血检测不能体现凝血全貌，仅仅反映凝血过程的一个阶段启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复凝血主要包含3个阶段凝血启动血凝块形成纤溶传统凝血检测存在很大局限性第四页，共78页。临床需要一种更为真实、更为准确的凝血检测工具第五页，共78页。整体层面监测凝血功能TEG®是什么？

第六页，共78页。TEG®5000为全血检测，能够更真实体现患者凝血全貌血凝块形成速率血凝块强度凝块的稳定性

凝血状态检测整个凝血过程检测:∆血凝块强度/时间TEG为全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（PLT、RBC、WBC）以及它们的浓度对凝血的贡献第七页，共78页。只供内部培训用TEG有什么？

TEG能干什么？

第八页，共78页。普通TEG检测肝素酶对比检测功能性纤维蛋白原检测血小板图检测快速TEG检测TEG有5种检测试类型，每一种检测都有明确的临床应用价值高岭土激活高岭土+TF激活高岭土激活1个普通杯1个肝素酶杯1个枸橼酸抗凝管1个肝素抗凝管高岭土激活---基础图形ADP+A激活---ADP图AA+A激活---AA图A激活----纤维蛋白原图组织因子+GpIIb/IIIa抑制剂激活第九页，共78页。只供内部培训用血栓弹力图--普通检测

评估凝血功能正常or异常?

低凝患者，出血风险：指导成分输血高凝患者，血栓风险：给予抗栓治疗，如抗凝、抗血小板治疗等区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断DIC第十页，共78页。血小板-纤维蛋白凝块强度凝固时间凝血因子纤溶酶血凝块稳定性血凝块溶解TEG®反映凝血-纤溶全过程时间(min)探针旋转振幅(mm)TEG反映了除了血管内皮因素之外,从凝血到纤溶的整个凝血过程第十一页，共78页。*Copyright©2012HaemoneticsCorporationTEG每个参数都有明确的临床意义R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数凝血状况凝血成分低凝高凝­R延长(min)R缩短(min)

K延长

(min)a变小(deg)K缩短

(min)­a增大(deg)

MA降低­MA增大血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊乱凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解第十二页，共78页。TEG普通检测的正常值范围R(min)K(min)Angle(deg)MA(mm)LY30EPL值Citrated*Kaolin(CKorCKH)5-101-353-7250-700%～7.5%0%～15%延长：低凝缩短：高凝增大：高凝减小：低凝增大：纤溶亢进凝血因子纤维蛋白血小板纤溶第十三页，共78页。TEG图形更为直观，能反应凝血因子、纤维蛋白原、血小板和纤溶异常123451234凝血因子功能不足血小板功能不足纤维蛋白原功能不足原发性纤溶亢进凝血因子和血小板功能不足血小板功能亢进凝血因子功能亢进凝血因子+血小板功能亢进继发性纤溶亢进出血风险血栓风险正常图形正常图形第十四页，共78页。各参数临床意义参数正常范围参数意义参数定义临床意义R值5-10分钟凝血因子活性从上杯检测到第一块血凝块形成所需要的时间，到图形开叉2mm的地方R＞10分钟凝血因子活性低R＜5分钟凝血因子活性高K值1-3min纤维蛋白功能从图形开叉2mm到图形开叉20mm所需要的时间，表示血凝块形成的速率K＞3min纤维蛋白功能低K＜1min纤维蛋白功能高Angle（α角）53°-72°纤维蛋白功能曲线的切线与水平线的夹角，表示血凝块形成的速率Angle＞72°纤维蛋白功能高Angle＜53°纤维蛋白功能低MA值50-70mm血小板功能图形最大振幅，表示血凝块最大强度MA＞70mm血小板功能高MA＜50mm血小板功能低LY300-7.5%纤溶系统活性最大血凝块形成后，30min内血凝块被溶解掉的比例，表示血凝块的稳定性LY30＞7.5%纤溶活性高（纤溶亢进）EPL0-15%纤溶系统活性最大血凝块形成后，30min内血凝块将要被溶解掉的比例，表示血凝块的稳定性EPL＞15%纤溶活性高（纤溶亢进）第十五页，共78页。TEG的检测报告模式清晰，容易理解，临床医生可自主分析患者异常结果报告病人和标本的信息包括注释诊断结论和签名在屏幕上显示图形和具体的数据报告具体数据并用实验室标准<high>和<low>提示超过范围的异常第十六页，共78页。只供内部培训用图形实例

第十七页，共78页。凝血因子缺乏R=3.8min(5-10)

K=1.7min(1-3)Angle=67.2°(53-72)MA=59.8mm(50-70)EPL=0%(0-15%)LY30=0%(0-7.5%)高岭土检测结果提示：凝血因子活性高，纤维蛋白水平正常，血小板功能正常；患者有血栓风险，建议给予抗凝处理（如使用华法林、达比加群或肝素等抗凝药物）。第十八页，共78页。R=15.4min K=2.1minAngle=61.4°MA=60.3mmEPL=0%LY30=0%高岭土检测结果提示：凝血因子活性低，纤维蛋白水平正常，血小板功能正常；建议：如果患者有出血，首先排除肝素等抗凝药物作用，给患者输注新鲜冰冻血浆（FFP）；如果患者无出血，关注患者有出血风险。第十九页，共78页。R=6.0min K=1.2minAngle=57.2°MA=81.5mmEPL=0%LY30=0%高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平正常，血小板功能高；患者有血栓风险，建议给予抗血小板治疗（如使用阿司匹林和/或氯吡格雷等抗血小板药物）。第二十页，共78页。R=7.2min K=2.6minAngle=57.4°MA=26.5mmEPL=0%LY30=0%高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平正常，血小板功能低；建议：如果患者有出血，给患者输注血小板；如果患者无出血，关注患者出血风险。第二十一页，共78页。R=3.8min K=1.2minAngle=73.4°MA=79.1mmEPL=0%LY30=0%高岭土检测结果显示：凝血因子活性高，纤维蛋白水平高，血小板功能高；患者有血栓风险，建议同时给予抗凝和抗血小板药物治疗。第二十二页，共78页。R=9.3min

K=3.8minAngle=44.4°MA=53.3mmEPL=0%LY30=0%高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平低，血小板功能正常；建议：如果患者有出血，给患者输注冷沉淀或者FFP；如果患者无出血，关注患者出血风险。第二十三页，共78页。R=3.4min K=1.0minAngle=79.0°MA=82.5mmEPL=12.5%LY30=12.5%普通检测结果提示：继发性纤溶亢进（解释：凝血因子、纤维蛋白、血小板功能均高，提示患者血液呈高凝状态，继发在高凝状态下的纤溶亢进，属于继发性纤溶亢进）建议：给予抗凝和抗血小板治疗，纠正高凝状态。备注：纤溶亢进的治疗：抗凝和/或抗血小板治疗，具体看凝血因子及血小板情况第二十四页，共78页。R=6.0min K=1.3minAngle=74.5°MA=53.5mmEPL=63.0%LY30=63.0%高岭土检测结果提示：原发性纤溶亢进（前面凝血因子、血小板功能基本正常，不是继发在高凝状态的纤溶亢进，所以是原发性纤溶亢进）建议：给予抗纤溶治疗（如使用6-氨基己酸或氨甲环酸等抗纤溶药物）。第二十五页，共78页。TEG普通检测（一）：可用于所有患者评价凝血状态，看的全---内容全、过程全、数量与功能评估血栓、出血风险有没有纤溶亢进（LY30）高凝？低凝？（R、a、MA）血栓、出血风险？第二十六页，共78页。TEG普通检测（二）：用于抗凝患者用药前后各监测一次，以评价抗凝药物疗效，包括肝素、低分子肝素（如依诺肝素）、新型抗凝药（如利伐沙班、达比加群）其中，对于新型抗凝药的监测，只有TEG可以应用抗凝药后，R时间会有不同程度的延长，用药前后对比即可评价疗效第二十七页，共78页。TEG普通检测（三）：用于出血患者D-dimer凝血四项纤维蛋白原PLT计数临床出血FDP凝血因子传统方式TEG检测纤溶功能血小板功能纤维蛋白原凝血因子新的方式普通TEG分析出血原因指导成分输血AngleK时间R时间LY30、EPLMA第二十八页，共78页。适用患者？未服用抗血小板药物（阿司匹林、波立维、替格瑞洛等）的患者，术前评估整体凝血功能口服抗凝药物的患者，评估凝血功能需要输血的患者，指导成分输血，评估输血效果术后评估血栓风险第二十九页，共78页。只供内部培训用血栓弹力图--肝素酶对比检测

（常规、肝素）

1.评估肝素、低分子肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果第三十页，共78页。*Copyright©2012HaemoneticsCorporation肝素酶对比检测实际上是由2个不同的杯子，分别对同样一份血样单独进行的2个检测。(图1)普通杯（白杯）：进行普通TEG，快速TEG，血小板图检测时使用的都是白色普通杯（杯内不含任何化学物质）。肝素酶杯：肝素酶杯是一个蓝色的杯子，内壁包被一层足量的肝素酶，可以降解血液样本中6U的肝素*白杯肝素酶杯(图1)临床使用肝素后，出现出血症状，如何判断出血原因？临床介入手术、外科体外循环、透析术、深静脉留置针等都需要使用肝素抗凝，如果术后/操作后发生出血症状，如何判断出血原因？该如何正确的处理？是否直接输血浆？这些都是困扰临床的真实情况。现在，使用肝素酶对比检测，可有助于判断出血是否由于肝素的残留/反跳/过量或凝血因子缺乏导致。肝素酶对比检测---判断体内肝素残留/反跳第三十一页，共78页。*Copyright©2012HaemoneticsCorporation2.肝素酶对比检测

---可明确患者体内肝素残留/过量/反跳绿色

=高岭土+肝素酶(KH)黑色

=高岭土(K)R时间KH=K

提示血样本中没有肝素存在R时间KH<K

提示血样本中有肝素存在R-R’普通TEGR>10min(低凝)，R-R’>2min,提示有肝素存在对于临床接受低分子肝素、普通肝素类治疗的患者（CPB手术、透析、深静脉血栓、ACS的患者），发生临床出血时，可助于判断出血是否由肝素残留/过量/反跳导致第三十二页，共78页。TEG肝素酶检测---手术切口出血TEG检测结论：凝血因子缺乏输血治疗建议：输注新鲜冰冻血浆案例1第三十三页，共78页。适用患者？

肝素酶对比检测：用于用肝素、低分子肝素的患者用于鉴别患者体内是否有肝素、低分子肝素，主要有2个用途：分析出血原因监测肝素、低分子肝素的抗凝疗效适用患者：心外科手术等术后出血不明原因出血（有肝素、低分子肝素应用史）抗凝治疗患者（肝素、低分子肝素）第三十四页，共78页。只供内部培训用AA类ADP类药物检测

（血小板图检测）

1.测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等2.评估缺血事件和出血事件发生的风险第三十五页，共78页。3.TEG血小板图----个体化血小板功能评估的良好工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效ADP(Adenosinediphosphate)–检测ADP抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(Effient®)噻氯吡啶(Ticlid®)AA(ArachidonicAcid)–检测COX-1(环氧酶)抑制剂阿司匹林

Full(ADP&AA)基线药物作用(ADP,AA)纤维蛋白血小板图TEG小板图检测原理第三十六页，共78页。只供内部培训用TEG血小板图检测血小板功能及用药57.5%活性42.5%抑制100%活性血小板抑制率CKADP/AAAMA(CK)：基线的血小板功能+纤维蛋白功能MA(ADP/AA)：用药后残余血小板功能+纤维蛋白功能MA(A)：纤维蛋白功能KaolinADP/AA37第三十七页，共78页。*Copyright©2012HaemoneticsCorporation抑制率：抑制率低：介入术后服用常规剂量抗血小板药物，AA抑制率＜50%或ADP抑制率＜30%，提示患者存在高血小板反应性（HPR）*，需要结合临床缺血事件风险，加量或者联合其他药物。注：患者服用抗血小板药物期间，出现胃肠道、泌尿系、皮肤粘膜、脑出血，需要排除抗血小板药物所致（抑制率过高）MA（ADP）MA（ADP）<31mm，提示血小板功能过低，有出血风险，可减量/停用P2Y12类抗血小板药物，如存在出血症状，必要时可输适量血小板。MA（ADP）>47mm,提示血小板功能过强，有发生血栓风险。MA（ADP）31-47mm是P2Y12受体抑制剂的个体化治疗窗（2013年ADP抗血小板专家共识）TEG血小板图参数意义CircCardiovascInterv2012;5;261-269;血小板图参数----内科价值38第三十八页，共78页。根据入院时MAADP的值，选择手术时机目前2011年ACCF∕AHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天；2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascularinterventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数，研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。CircCardiovascInterv2012；5；261-269；39MAADP﹤35mm35mm﹤MAADP﹤50mmMAADP﹥50mm停药5天以上停药3-5天一天内手术第三十九页，共78页。只供内部培训用图形实例

第四十页，共78页。只供内部培训用术后或长期用药患者检测结果血小板图检测结果提示：MA(CK)为72.7mm，说明患者血小板功能高（正常范围：50-70mm）；ADP%为10.2%，说明氯吡格雷类药物低反应（>30%起效）；MA(ADP)为67.2mm，说明患者血栓风险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：换用新型抗血小板药物如普拉格雷、替格瑞洛。（>30%起效）该患者药物低反应12131-47mm第四十一页，共78页。只供内部培训用术后或长期用药患者检测结果血小板图检测结果提示：MA(CK)为81.1mm，说明患者血小板功能高（正常范围：50-70mm）；ADP%为59%，说明氯吡格雷类药物起效（>30%起效）；MA(ADP)为51mm，说明患者血栓风险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：增加氯吡格雷类药物剂量。第四十二页，共78页。只供内部培训用术后或长期用药患者检测结果血小板图检测结果提示：MA(CK)为59.8mm，说明患者血小板功能正常（正常范围：50-70mm）；ADP%为82.1%，说明氯吡格雷类药物起效（>30%起效）；MA(ADP)为21.3mm，说明患者出血风险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：减小氯吡格雷类药物剂量。第四十三页，共78页。只供内部培训用术后或长期用药患者检测结果血小板图检测结果提示：MA(CK)为71.8mm，说明患者血小板功能高（正常范围：50-70mm）；ADP%为57.9%，说明氯吡格雷类药物起效（>30%起效）；MA(ADP)为39.9mm，说明患者目前血栓及出血风险都比较小（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：无需进行氯吡格雷类药物剂量调整，定期复查。第四十四页，共78页。只供内部培训用术后或长期用药患者检测结果血小板图检测结果提示：MA(CK)为54.3mm，说明患者血小板功能正常（正常范围：50-70mm）；ADP%为20.4%，说明氯吡格雷类药物低反应（>30%起效）；MA(ADP)为44.7mm，说明患者目前血栓及出血风险都比较小（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：无需进行氯吡格雷类药物剂量调整，定期复查。第四十五页，共78页。TEG每一种检测参数都有明确的临床价值检测类型常用参数正常范围参数意义临床意义临床影响因素1.普通TEGR5-10min凝血启动R时间延长，提示凝血因子功能不足或受抗凝药物影响，血液低凝，出血风险高（反之）肝素、低分子肝素、华法林、DTI、X因子抑制剂、血液稀释可导致R时间延长Angle53-72°血凝块生成速率angle角度增大，提示纤维蛋白原功能亢进（反之）上述药物导致凝血酶生成受抑制，部分患者的纤维蛋白凝块生成速率会减低，a角变小,K时间延长K时间1-3minK时间延长，提示纤维蛋白原功能减低（反之）MA值50-70mm最大纤维蛋白凝块强度主要代表血小板的功能（占80%）MA值增大，提示血小板功能亢进（反之）注：抗血小板药物对血小板的抑制情况，需要使用血小板图多种疾病可影响MA值，增加血栓/出血风险（创伤、重症、AMI等）Ly30＜7.5%纤溶系统功能LY30或EPL增大，提示纤溶亢进DIC、严重创伤、大手术、增加纤溶功能亢进风险EPL＜15%2.快速TEGACT值86-118s凝血启动意义同普通TEG的R时间同普通TEG的R时间注：快速TEG也有a角度、K时间、MA值和LY30，意义同普通TEG对应参数3.肝素酶对比R时间普通杯R时间>10min，且与肝素酶杯R’差值>2min，提示患者体内有肝素残留/反跳，有助于判断出血原因【6】。体内肝素残留第四十六页，共78页。TEG每一种检测参数都有明确的临床价值检测类型常用参数参数意义影响因素4.血小板图抑制率内科价值：AA抑制率<50%或ADP%抑制率<30%,分别提示阿司匹林及氯吡格雷抗血小板药效不足【7】抑制率过高,提示血小板抑制较强，临床需注意出血风险【8】外科价值：服用抗血小板药物者，可根据抑制率选择手术时期，避免术前血栓事件及术中大出血。P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞罗）、PDE（西洛他唑）、GPIIb/IIIa受体抑制剂（替若非班）都引起ADP抑制率升高和MAADP降低严重创伤本身也会导致AA和ADP抑制率的增高【14】CPB手术后，血小板功能短期抑制【13-15】MAADP内科价值—指导个体化抗血小板治疗PCI术后服用P2Y12受体抑制剂的患者个体化治疗窗（MAADP31-47mm）【9】MAADP<31mm,提示出血风险高；MAADP>47mm,血栓风险高外科价值（服用P2Y12受体抑制剂）---指导手术时机CABG手术前患者，MAADP<35mm，提示手术需等待5天以上MAADP35mm-50mm之间，提示需要等待3-5天MAADP>50mm，提示当天就可手术【10】注：其他外科科室，可借鉴此参数。MACKMACK能对CAD及服用氯吡格雷的患者，进行整体评估。MACK≥68mm预测接受氯吡格雷治疗期间，HPR的风险增加3倍，且显著增加MACE的发生风险(19.3%VS9.2%)【11】影响因素同普通TEG的MA值提示：不同的检测类型，R时间，K时间，angle角，MA值具体范围有一定差异。第四十七页，共78页。TEG异常参数---对应临床处理措施ByProf.Ji检测类型常用参数临床意义临床措施普通检测(r-TEG)R<4min酶动力型高凝抗凝药物14min<R<20min凝血因子FFP8ml/kgR>20min凝血因子FFP10~15ml/kg46mm<MA<54mm血小板功能0.3ug/kgDDAVP41mm<MA<45mm血小板功能

血小板MA

≤40mm血小板功能血小板α<45°纤维蛋白原水平纤维蛋白原/冷沉淀LY30>7.5%EPL>15%MA增大或D-dimer升高，提示继发性纤溶亢进低分子肝素抗凝MA正常，提示原发性纤溶亢进抗纤溶肝素酶对比检测R>10min,R-R’>2min肝素残留/过量/反跳鱼精蛋白中和（具体略）R-R’无显著差异，且R>10min凝血因子功能不足补充凝血因子（FFP）血小板图检测AAADP抑制率AA抑制率<50%或ADP%抑制率<30%,提示抗血小板药效不足，可加量抗血小板药物或调整药物类型血小板抑制情况抑制率过高（如＞90%），提示血小板功能抑制较强，需注意临床出血风险MAADP31-47mm为指导氯吡格雷个体化治疗；35-50mm指导手术时机第四十八页，共78页。血样本的采集和保存好的样本=好的结果血样本的采集

外周静脉血无需空腹不要从留置针、留置管采血保证抽血顺畅、采血一定采够量（到刻度线）采集后及时送检49第四十九页，共78页。TEG在多个科室/疾病都有广泛的应用价值，为全科检测心脏外科心内科神经内/外科出血控制溶栓药物监测抗血小板药物功能检测血栓风险评估手术时机选择肝素监测出血原因判断血制品的使用术后监测ICU/CCU肾内科凝血/纤溶状态评估（尤其创伤/大手术后/重症的患者）抗凝药物/抗纤溶药物疗效评估DIC诊治（早发现、早治疗）术后出血、成分输血、血栓风险评估TEG临床应用领域抗凝药物监测：肝素、低分子肝素、DTI支架后抗血小板药物：ASA、ADP抑制剂IIB/IIIA受体抑制剂外科/妇科/骨科透析患者肝素使用的剂量指导其他科室肿瘤科：相关凝血辅助耳鼻喉外科：手术相关出血控制血液科：出血原因分析、血液病治疗监管创伤、急诊科：纤溶判断，血制品的预测注：普通检测可在全部科室、全部疾病应用，常规化为趋势关节置换术前后抗凝药物监测，判断血栓风险产科围手术期凝血监测血制品的使用出血原因分析第五十页，共78页。TEG是非常成熟的检测技术，已写入教科书，可常规应用于临床十二五普通高等教育本科国家规划教材《诊断学》人民卫生出版社第8版万学红、卢雪峰TEG是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床第五十一页，共78页。TEG指导血制品使用（教科书）第五十二页，共78页。国内外学者对TEG的学术研究力度逐年增大研究TEG的中文文献高达1000篇研究TEG的外文文献超过4000篇在pubmed中输入thromboelastography在CNKI中输入血栓弹力图Pubmed近10年来TEG相关的文献第五十三页，共78页。多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG应用领域发表时间指南应用建议1.血制品使用2003年英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南[1]CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中监测血小板计数和TEG，并根据工作步骤纠正异常。2006年美国麻醉医师联合会输血指南

[2]术中、术后失血和输血的管理凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。2007年中华医学会麻醉分会围手术期输血指南[3]凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。2007年

中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南[4]凝血功能监测包括血小板计数、PT、APTT、INR、D-二聚体，血栓弹力描记图(TEG)等2008年欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南[5]TEG用于指导术后输血研究证实采用TEG输血策略，可以减少血制品的使用2010年英国输血及麻醉师大出血管理指南[6]处理大出血患者，如有条件可以进行TEG检测如能进行全血床旁检测，输血前应该先进行TEG检测，以其结果为基础指导血制品的使用对于纤溶亢进可以使用TEG进行检测2010年美国红十字会输血指南[7]TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能，从而指导最合理用血，减少不必要的输血。2011年美国心脏病协会（ACCF/AHA)心外科手术指南[8]围术期出血、输血管理IA:输血策略，床旁检测，节约用血策略联合应用减少血制品的使用。（引用证据是TEG指导输血的文献）54第五十四页，共78页。多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG应用领域发表时间指南应用建议1.血制品使用2010年严重创伤出血处理的欧洲指南[9-10]▪诊断和监测失血程度监测创伤后凝血病的常规指标包括INR、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。不应单独以INR和APTT来指导止血治疗。(1C)推荐应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗。(2C)▪出血和凝血病处理如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5一2.0g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C)

如果有可能,应根据血栓弹力图指导抗纤溶治疗。一旦出血得到有效控制,应停止使用抗纤溶药物。(2C)2013年严重创伤出血处理的欧洲指南[11-12]▪监测凝血功能监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。(1C)推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常与常规检测相比，血栓弹力图检测时间缩短30-60分钟；快速TEG检测时间进一步缩短血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节省血制品的使用▪出血和凝血病处理出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5一2.0g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C)55第五十五页，共78页。多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG应用领域发表时间指南应用建议1.血制品使用2013年严重创伤输血中国专家共识[16]▪新鲜冰冻血浆（FFP）当PT、APTT>1.5倍参考值，INR>1.5或者TEG参数R值延长时，推荐输入FFP（1B）▪Fib和冷沉淀当出血明显且TEG表现为功能性Fib缺乏或血浆Fib低于1.5-2.0g／L时，推荐输注Fib或冷沉淀(1C)推荐根据TEG参数K值和a角决定是否继续输入，紧急情况下，应使Fib浓度至少达到1.0g/L(1C)▪血小板推荐根据TEG参数MA值及时调整血小板输注量（1C）如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显示MA值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注量不受上述限制（1C）▪成分输血应根据患者临床表现及实验室检查结果（包括TEG）及时调整血液成分的输注量▪抗纤溶治疗根据TEG参数指导抗纤溶药物（2C）56第五十六页，共78页。多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG应用领域发表时间指南应用建议2.凝血监测2013年欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”[13-14]凝血管理血浆纤维蛋白原水平<1.5~2.0g/L或血栓弹力图检测结果为功能性纤维蛋白原不足时，都可以进行纤维蛋白原替代治疗（1C）。3.围手术期出血管理2013年欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”[13-14]心外科在行复杂的心血管手术时，建议在床旁血栓弹力图监测指导下，输注纤维蛋白原浓缩物，以减少围术期出血（1B）。