《医学心理学》第八章 心理咨询与心理治疗2

第八章心理咨询与心理治疗

----心理治疗技术

心理治疗发展趋势标准化短程化整合化客观化一、精神分析疗法

（Psychoanalysistherapy)

奥地利精神科、神经科医生，精神分析学派的创始人。最重大的贡献是对人类无意识过程的揭示，提出了人格结构理论，人类的本能理论以及心理防御机制理论。弗洛伊德·西格蒙德潜意识理论一、精神分析疗法

人格结构理论本能理论心理防御机制理论（一）精神分析治疗的理论（二）精神分析治疗的方法自由联想梦的解析移情分析阻抗分析1.自由联想

自由联想是弗洛伊德1895年创立的。他让病人很舒服地躺着或坐好，把自己想到的（进入头脑中）一切都讲出来，不论其如何微不足道、荒诞不经、有伤大雅，都要如实报告出来。心理分析家的工作则在于对对方所报告的材料加以分析和解释，直到从中找出病人无意识中的矛盾冲突，即病的起因为止。

在弗洛伊德看来，浮现在脑海中的任何东西都不是无缘无故的，都是有一定因果关系的，借此可发掘出无意识之中的症结所在。2.梦的解析弗洛伊德1900年出版了《梦的解析》一书。他在给神经症病人治疗时发现梦的内容与被压抑的无意识幻想有着某种联系。因此认为梦是有意义的心理现象，梦是人愿望的迂回的满足。梦的工作是通过凝缩、置换和再修饰等把原来杂乱无章的东西加以整合为梦境，这就是梦者能回忆起来的显梦。对梦的解释和分析就是要把显梦的重重化装层层揭开，由显象寻求其隐义，达到治疗的目的。梦的工作隐梦

显梦梦的分析

3.阻抗分析所谓阻抗是指病人有意识或无意识地回避某些敏感问题，有意无意地使治疗重心偏移。有意识的阻抗：可能是病人怕治疗者对自己产生坏印象，或担心说错话，或对治疗者还不能信任，这种情况经治疗者说服即可消除阻抗。3.阻抗分析所谓阻抗是指病人有意识或无意识地回避某些敏感问题，有意无意地使治疗重心偏移。无意识的阻抗：表现为对治疗的抵抗，而病人自己则并不能意识到也不会承认。病人往往口头上表示迫切希望早日完成治疗，但行动上却并不积极热心。治疗者需经过长期的努力，通过对阻抗产生的原因的分析，帮助病人真正认清和承认阻抗，治疗便向前迈进了一大步。4.移情分析由于做心理分析治疗所用的时间很长，病人会把对自己父母、亲人的感情转移到治疗者身上，即把早年对别人的感情转移到了治疗者身上，把他当成自己的父母、亲人等，称之为移情。这种移情有的是正性的、友爱的，有的是负性的、敌对的。治疗者通过移情可以了解到病人对其亲人或他人的情绪反应，引导他讲出痛苦的经历，揭示移情的意义，使移情成为治疗的推动力。在移情中，患者也可陷入对治疗者的依赖。为了使患者保持独立性，治疗者必须控制自己的反向移情，“节制”自己的情感反应，对患者表示出的关怀，特别是爱慕，必须抵制。一、精神分析疗法

（一）精神分析治疗的理论（二）精神分析治疗的方法（三）治疗对象的选择和治疗规则（三）治疗对象的选择和治疗规则适宜对象:分析治疗过程:癔症强迫症恐怖症病人半卧在躺椅上，治疗者坐在躺椅的一侧后面。治疗环境要安静，不应受到干扰。此外，不能有其他人在场旁听。治疗实施过程

每周:3--5次每次:50分钟疗程:半年--1年

两年--4年

行为治疗

行为治疗是以减轻或改善患者的症状或不良行为为目标的一类心理治疗技术的总称。它的发展已有上百年的历史，具有针对性强、易操作、疗程短、见效快等特点。由于学派理论甚多，它的种类名称也呈现百家争鸣的局面。以下择其要简作介绍。

理论背景

行为学派理论渊源主要来自四个方面：

经典条件反射社会学习理论再教育理论操作条件反射操作条件反射

Sknner的操作条件反射学说，阐明“奖励性”或“惩罚性”操作条件对行为塑造的正面与负面影响。经典条件反射

Pavlov经典条件反射学说有关实验性神经症模型的理论，强调条件化刺激和反应的联系及其后继反应规律，解释行为的建立、改变和消退。

社会学习理论

Bandura及Watson的学习理论，前者强调社会性学习对行为的影响，后者认为任何行为都是可以习得或弃掉的。适应范围

1．恐怖症、强迫症和焦虑症等神经症。

2．抽动症、肌痉挛、口吃、咬指甲和遗尿症等习得性的不良习惯。

3．贪食、厌食、烟酒和药物成瘾等自控不良行为。

适应范围

4．阳痿、早泄、阴道痉挛、性感或性乐缺乏等性功能障碍。

5．恋物癖、异性服装癖、露阴癖等性变态。

6．慢性精神分裂症和精神发育迟缓的某些不良行为。

7．轻性抑郁状态及持久的情绪反应等。交互抑制法

主要适用于各种焦虑性障碍及心身性疾病。其方法为焦虑激活的同时通过医生言语暗示及自我暗示有顺序地放松各组肌肉，以削弱刺激与焦虑的联系，达到消除或抑制情绪的强烈反应。系统脱敏法

主要用以治疗恐怖症，实施分三个步骤：①肌肉松弛训练。②评定不适单位，将靶症状等级化。③通过想象或给予现实刺激，按由轻至重的等级逐步“暴露”脱敏。冲击疗法

冲击疗法又称骤进暴露法或满灌疗法，即直接持续地让患者接触引起恐怖或惊恐的情境，“最大程度”地充分暴露于应激因子前，直至紧张恐惧感完全消失。选用此法虽有收效快等优点，但应重视思者的承受力。预防法

主要适用于治疗强迫症，发生强迫性洗手或仪式动作前，在医生监督鼓励下克制自己的行为，有意去从事其他活动，坚持下去，随着“预防”的成功，逐渐撤消监督人。往往焦虑烦恼由明显加剧至极至而逐步消除之，关键在于首次预防成功及疗效的持续巩固。厌恶疗法

厌恶疗法又称“惩罚疗法”，适用于性变态及获得性不良行为。在不良行为出现时给予一种不愉快刺激，使患者产生厌恶或痛苦，从而终止或消除不良行为。所给予的痛苦刺激可为轻微电击、针刺或催吐剂等直接手段，也可为言语或自我想象等间接方式。

阳性强化法

阳性强化法又称“犒赏疗法”，是以训练和建立良好适应行为作目标，通过奖励方法予以正性强化，适用于慢性精神分裂症的社会行为矫正，及神经性厌食症、贪食症、儿童孤独症等行为性障碍。奖励方法可为表扬赞许等精神鼓励，也可为实物、奖品等投其所好的物品，或代币奖券等。

模拟法

模拟法又称“示范疗法”，浅显的机制是“榜样的力量是无穷的”，适用于儿童行为障碍者的集体治疗中，通过与正常适应良好行为者相处，“潜移默化，耳濡目染”以消除不良行为，模拟正常行为。

自控法

主要通过确定目标、自我监察、自我强化等手段达到消除不良习惯性行为。主要适用于戒烟、戒酒、戒毒瘾及治疗贪食症等。

认知治疗

认知治疗是以纠正和改变患者适应不良性认知为重点的一类心理治疗的总称。它以改变不良认知为主要目标，继而也产生患者情感及行为的变化，以促进心理障碍的好转。认知治疗又分为理性情绪治疗、自我指导训练、问题解决疗法及Beck认知治疗等种类，这里重点介绍Beck认知治疗。

理论背景

认知治疗与人本主义心理学在理论上有密切的联系，强调认知过程是心理行为的决定因素。Beck认为与其直接有关的理论来源于三个方面：结构理论行为科学理论观念决定行为

适用范围

1．对轻至中度抑郁症及非精神病性抑郁最为有效。

2．躯体疾病或生理功能障碍伴发的抑郁状态也有较好的疗效。

3．内因性抑郁或精神病性抑郁，需配合药物治疗。

4．还适用于广泛性焦虑症、惊恐障碍、恐怖性强迫症、酒瘾、药瘾等。

5．可用于治疗多种不同的心身疾病，如偏头痛、慢性疼痛等。

6．对多动性行为障碍，冲动性行为等行为问题，也有较好疗效。

观念决定行为

由Adler，Rank和Horney发展的心理学观察方法，基于古希腊斯多葛(Stoic)派“一个人对自身及其周围人际关系的观念，决定其行为”的哲学观点。

适用范围

1．对轻至中度抑郁症及非精神病性抑郁最为有效。

2．躯体疾病或生理功能障碍伴发的抑郁状态也有较好的疗效。

3．内因性抑郁或精神病性抑郁，需配合药物治疗。

适用范围

4．还适用于广泛性焦虑症、惊恐障碍、恐怖性强迫症、酒瘾、药瘾等。

5．可用于治疗多种不同的心身疾病，如偏头痛、慢性疼痛等。

6．对多动性行为障碍，冲动性行为等行为问题，也有较好疗效。

ABCDE技术A即刺激，B指个体的信念，C指情绪和行为结果，D为干预性指导，E为干预后的效果。

认知治疗三个步骤

①启发患者寻找不良认知。

②协助患者暴露认知曲解或逻辑错误，并加以讨论、检验、合理推论。

③通过反复“诘难”改变负性自动思维，放弃原有的错误认知，建立正确认知。

认知改错常用技术

①检验假设校正法。

②信条(或称价值观念)改变法。

③思维方式转换法。

④心理剧角色扮演领悟法等

布置家庭作业

可列出三个栏目：①自动思维。②认知歪曲的评定。③合理认知。

行为改变技法

针对不同的对象，设计“日常活动计划表”，适于缺乏动机及活力的患者，遵循“循序渐进，先易后难”原则。“M?/FONT>P”技巧的使用

M即调控、把握，P为愉快、欢乐。根据患者的日常活动评价M值和P值(0~5分制)，并书面记录下来，依计划行事调整进度，动机强化后成功的自信心及愉快感也由之增加。价值观念的矫正该与不该信条幸福与痛苦信条危险与安全信条该与不该信条

患者的内心价值体系中总有一些“应该”与“不应该”的人生守则，目标过高会不堪负荷，范围过广则难以宽于待人，造成人际关系紧张。治疗者要指出这一信条的非现实性及局限性，使患者的待人处事律己会更现实、更富有弹性。幸福与痛苦信条

是来访者人生目标追求过程中的两种极端情绪化反应，也基于相应认知过程。例如“不是楼上楼，就是楼下搬砖头”、“要幸福必须事事成功”、“达不到目标勿宁死”，也称此为“非此即彼”的“全和无”观念。治疗者应该使患者明确“世上事并非十全十美，不如意常有八九”，不能事事都“背水一战”，必须经常调整目标及期望值，提高对挫折及失败的耐受力。

生物反馈治疗

生物反馈治疗，属广义的行为治疗范畴，通过训练思者利用各种现代电于仪器的反馈信息，正确调整或控制躯体功能，以治疗疾病。该治疗始于60年代，得益于“控制论”、“操作性条件反射学说”、“皮质内脏相关学i说”等理论的发展，以及近代各种电子仪器等技术的革新。

适应范围

1．与自主神经系统功能障碍有关的“心身疾病”，包括紧张性头痛、血管性偏头痛、闭塞性脉管炎、原发性高血压、雷诺病、心律紊乱、十二指肠溃疡、支气管哮喘、阳痿、早泄等。

2．功能性或器质性肌肉痉挛和不全麻痹，如面肌抽动及瘫痪、嚼肌痉挛、痉挛性斜颈、卒中后遗症等。

适用范围

3．神经症性障碍如焦虑症、恐怖症等，可用于治疗失眠、缓解紧张焦虑等情绪障碍。

4．有助于慢性精神分裂症患者社会功能的恢复。

5．此外，还适用于歌唱家的声乐练习如爬音阶，运动员的技能训练等。

方法与技术

对象选择在适应范围内常需选择有求治动机，学习训练能积极合作，并具备有一定悟性和想象力的对象。

选用正确的反馈信号

肌电、皮温、皮电如心率、血压、脉搏、脑电图等仪器所反馈的信号应与疾病症状相关。一般多选择特异性强的，例如治疗高血压反馈指标是血压。治疗紧张焦虑反馈指标多选额部肌电等。

说明与介绍

疗前的说明向患者介绍治疗的特点及要求，取得信任，排除干扰，充分说明其优越性和安全性，打消顾虑。提出要求，如饭后30分钟进入训练，禁用酒、咖啡、茶等刺激性饮料。并介绍信号的识别等细节。

语言暗示

治疗开始，在指导语的暗示下，通过身体感觉沿反馈信号要求的方向变化，通过反复训练，形成一种固定的随意习得行为。

坚持训练

坚持训练，巩固该新建立的行为活动模式，改变原有状态，便能扭转疾病进程，消除症状，达到防治疾病的目的或其他既定目标。精神分析治疗

精神分析治疗又称心理分析法，属长程心理治疗。它既是一种治疗方法也是一种理论。源于S．Freud学说，历经一世纪余，世人评说，毁誉参半。尽管以往我国医疗实践中应用较少，但由于其影响较广，其中有些观点及治疗技巧又不乏可签之处。

适应证

主要适应证是神经症患者，尤其是癔症、强迫症及恐怖症。还可试用于部分性心理障碍，如窥阴症、露阴症及摩擦癖等。

基本原理

按照心理分析学说的理论，神经症的症状都是有意义的。由于产生症状的心理冲突双方处于不同意识水平，一方处于前意识或意识；而另一方被起潜抑作用禁锢于无意识中。所以，患者为症状所苦，但不知道产生症状的真正原因和意义。

森田治疗

森田治疗为一种非交流性的心理治疗，始于本世纪加年代，由日本森田正马对当时许多如隔离疗法、作业疗法、说理疗法及生活疗法等予以取舍，择优组合而创建，后又反复修正发展而成。它主要用于治疗神经症，作为综合治疗中的一种方法，80年代末国内开始引进，现部分地区临床正在探索尝试之中。

适应范围

1．神经衰弱。

2．以强迫观念为主的强迫症。

3．恐怖症。

4．焦虑症。

5．具有明显疑病素质的疑病症。

6．部分睡眠障碍者。

治疗目标①改变患者的疑病基调。②打破精神交互作用对症状影响的恶性循环。③将“求生欲望”投向外界，促进社会功能恢复。

实施要点①顺应自然、有所作为②择优而居，有所体会③情感调适，良性塑造顺应自然、有所作为顺应自然、有所作为，要求患者对症状及继发的烦恼不介意、不回避、不抵抗，要坦然面对现实；在接受烦恼的同时，采取积极行动，去做应该做的事。择优而居，有所体会择优而居，有所体会，即选择适当的环境，单身独处，达到省悟消除烦闷。情感调适，良性塑造即让情绪自然发泄后，重复体验，体会控制情感及行为的成功，在新的经验形成中反复强化，增强信心，达到重塑的目的。

疗程与分期

①绝对卧床期，经历“安静一烦闷一无聊一自由睡眠”等过程。②轻作业期，仍处隔离状态，仅允许小范围自发活动及持续地干些无多大意义琐事如读报、写日记等，使其“渴望有事干”。疗程与分期③重作业期，包括田间劳动、整理庭院及较重的体力劳动或体育锻炼，使患者忙得元暇注意自己的体内不适。④复杂生活实践期，让患者接触外界，进行多方位的人际交往。顺其自然

治疗期间基本让患者顺其自然，但要求患者处隔离状态，并规定每天写日记，医生阅看后给予批阅。医生的查房绝不问起“您有什么不舒服?”，而是“昨天你干了些什么事。”事前告知患者治疗朗间拒绝听取有关疾病症状的诉述，即“不问诊”法。

危机干预

危机干预属广义的心理治疗范畴。危机干预则借用简单心理治疗的手段，帮助当事人，处理迫在眉睫的问题，恢复心理平衡，安全度过危机。干预的对象不一定是“患者”，尽管大多数国家将此列为精神医学服务范围。干预的目标干预的最低目标应是保护当事人，预防各种意外，故常动用各种社会资源，寻求社会支持。

适应范围

当事人或求助者受到的常见心理冲击简括为以下四类：矛盾冲突人际紧张适应问题丧失因素

丧失因素

丧失因素涉及人员、财产、职业、躯体、爱情、职业、地位、尊严等的丧失。例如亲人之故、失窃破产、失业下岗、受奸尽或致残、失恋、离婚、事业及追求受挫等。约占危机诱发的加呢。

适应问题

适应问题包括新生人学、退伍、离休、动迁新居、初为人媳、移民等情况，多指对新的环境或状态时需要重新适应的心理应激。

矛盾冲突

矛盾冲突面临各种急需作出决断的矛盾及长期的心理冲突等状况。例如弃学就商、商海沉浮、现实的趋俗与良心道德价值观的激烈冲突等，均可导致心理危机。人际紧张

人际紧张严重的或持续的人事纠纷极易陷人心理危机。

方法与技术

干预的方法可有电话危机干预、面谈危机干预及社区性危机干预等多种方式，干预技巧既有共性之处，也各有侧重。电话干预社区干预面谈干预

电话危机干预

电话危机干预比较方便、及时、且经济、保密性强。但难度较大，因为互不见面，声音是获得信息、施行干预的唯一途径。治疗者的任务应迅速从音调、语气及简洁应答中判断求助者的心理状态，基本干预策略是先稳住对方的情绪，导其倾诉，晓之以理。

危机干预面谈基本方法

面谈危机干预的基本方法为倾听、评价及干预，干预措施包括①调整认知。②改善应对技巧。③松弛训练。④充实生活内容。，⑤扩大交往，建立支持系统。

以社区为基础的危机干预

具体内容包括成立各种自助组织，及时识别高危人群，(如抑郁悲观者、绝症思者、老人、残疾人及天灾人祸后的当事人等)。普及相关预防知识，在社区中宣传心理卫生知识，提高扶弱济因救危活动的公众意识，预防危机所产生的不良后果。催眠治疗

催眠治疗是一类以诱发催眠状态来治疗疾病或减轻症状的疗法。最早源于宗教活动者及江湖艺人的催眠术，实际上，从精神分析到行为治疗，很多心理治疗都含有催眠的成分。近年来，该法已渐少应用。

适应范围

1．对焦虑紧张状态(包括焦虑症及各种心理生理障碍等)的促松弛作用，可作为行为疗法的有机部分。

2．转换型癔症，通过暗示催眠以减轻或消除症状。

3．心因性遗忘，以唤起被压抑的记忆。

适应范围

4．情绪性反应状态，达到宣泄情感的作用。

5．睡眠障碍，尤其是紧张焦虑引起的失眠。

6．功能性疼痛，例如应用于无痛分娩等。方法与技术暗示性测定1

①量表测