医学微生物学 29章 肝炎病毒

中国是人口大国，同时也是"肝炎大国"。据1992年全国病毒性肝炎流行病学调查，中国有6亿人曾感染过乙型肝炎病毒，大部分已经痊愈，但还有1.2亿人携带乙型肝炎病毒，丙型肝炎在一般人群中感染率为3.1%。1988年上海市甲型肝炎爆发流行34万人患病，引起人群大恐慌。1986~1988年间新疆南部曾发生戊型肝炎暴发流行，发病人数超过12万。

1第29章肝炎病毒2二种类戊戊3

第一节甲型肝炎病毒（HepatitisAvirus）一、分类首先于1973年Feinstone发现1993年5月东京会议确定其分类

小RNA病毒科

（picornaviridae）肝RNA病毒属（Hepatornavirus）

甲型肝炎病毒

(HepatitisAvirus)4

（一）形态结构1.病毒体为球形直径27～32nm2.核酸为单股正链RNA3.无包膜4.衣壳上含有12个五邻体，呈20面体立体对称。空心颗粒：不完整的病毒颗粒，

5.电镜下见不含核酸仅含衣壳蛋白两种颗粒实心颗粒：成熟的病毒颗粒由

衣壳蛋白组成

RNA基因

二、生物学性状5（HAV感染的地理分布）（抗-HAV流行）（高）（中）（低）（很低）6

（二）基因组

1基因组结构：单正链RNA（1）长度：7478bp

①一个5′非编码区（NCR）（2）组成由②仅含1个开放读框（ORF）的编码区

③仅含1个3′NCR组成（A）

④还带有一个POLY（A）尾（3）核苷酸组成：2188A、2459T、1202C、1629G（4）G+C摩尔%为38%，低于其他小RNA病毒

72.HAV基因组主要功能区（1）5′NCR区：5′端非编码区是HAV基因组的起始区又称为非翻译区。

①片段很长：全长734bp,占整个基因组1/10特点②具有高度有序的结构

③为非翻译区，但在HAV基因组翻译过程中具有重要的起始作用。④含有一些特殊结构与病毒的感染性和复制有关.8

(2)编码区①只有一个开放读码框架(ORF)编码一个大分子蛋白质.②大分子蛋白质水解后病毒的结构蛋白病毒的非结构蛋白③结构蛋白VP1VP2VP3VP4构成病毒的衣壳蛋白,包围并保护核酸.衣壳蛋白有抗原性(HAVAg)可诱导机体产生抗体④④非结构蛋白在病毒复制中起重要作用9(3)3’末端非编码区(3’NCR)可能与病毒的RNA合成调控有关

(4)3’末端非编码区(3’NCR)最末尾端polyA功能不清10（四）敏感动物与细胞培养

1.HAV的宿主范局限于人类和数种非人类的灵长类动物

（1）猩猩、美洲狨猴、狒狒、弥猴、恒河猴（2）我国的学者毛江森以HAV感染浙江红面猴获得成功。余昌晏以hHAV感染广西树鼠均获成功。

2.细胞培养：各种单层细胞、传代细胞系、二倍体细胞、人成纤维细胞、人肝癌细胞等HAV增随缓慢，不阻断宿主细胞的大分子合成，一般不产生CPE。经传代适应后则可出现快速增随及产生CPE的变异株。11

（五）抵抗力：较强1.耐酸、耐碱（pH2～10之间稳定）有人研究pH3维持18h不死，pH11维持2h2.耐热（60℃4h不能完全灭活，80℃5min）3.耐乙醚4.对甲醛（1：4000，31℃12h）、氯仿、5%过氧乙酸、30～50g/L漂白粉、新洁尔灭敏感。乙醇（70%迅速灭活）。5.对紫外线照射敏感（1～5min即可完全灭活）12

致病性(1)

HAV是甲型肝炎的病原体。在各类急性病毒性肝炎中，HAV感染所占比例最高，就全世界范围约占20%～25%，我国达50%。1988年上海由于吃生毛蚶引地甲型肝炎大流行，引起万人发病例例在目。好发年龄5～30岁。

食具、水、食物病轻度发烧不宜病人或粪便口小肠毒带V者入血血V增殖引起PEC

输血局部淋巴结 症肝细胞胞浆随胆汁排除体外中繁殖免疫病理损伤

肝细胞V的Ag与Ab

形成复合物与致敏T

外内损损损伤伤伤肝肝L-C结合临床症状：1.无黄疸型5岁以下90%表现为隐性感染或无黄疸型

2.严重的黄疸型成人，15%表现临床显性的急性肝炎。13

所致疾病(2)

甲型肝炎粪－口途径传播传染源多为甲肝患者通过污染的水源、食物、海产品、食具等传播常造成散发性流行或大面积流行常见症状流感样症状厌食恶心黄疸（眼部及皮肤呈黄色）尿黄腹痛乏力14

致病机理病毒对细胞的直接损害作用——不明显机体的免疫病理作用——主要机理免疫性早期——抗HAV-IgM升高恢复期后——抗HAV-IgG升高潜伏期平均30d(15~45d)早期主要自然杀伤细胞(NK细胞)起作用.引起受染肝细胞溶解.机体特异性细胞免疫被激活杀伤性T淋巴细胞(CTL)在HLA的介导下杀伤肝细胞.r干扰素在甲型肝炎病毒感染和免疫损伤机制中也起重要作用.

机体产生高水平r干扰素可促进肝细胞表达HLA,从而增强了HLA介导下杀伤肝细胞的细胞毒作用.15免疫性早期——抗HAV-IgM升高恢复期后——抗HAV-IgG升高16HAV的致病性粪－口途径传播口咽部或唾液腺中早期增殖肠道与局部淋巴结中大量增殖入血并形成病毒血症肝脏为最终靶器官（病毒直接损伤或免疫病理作用）通过胆汁随粪便排出体外

传染源:病人17（HAV感染血清学反应过程）（症状）（谷丙转氨酶）粪便中HAV（感染后数月）18HAV传染的时间过程（HAV感染的时间过程）（病毒的摄取）（病毒或抗体相对浓度）（前驱症状）（血液中的病毒）（粪便中的病毒）（病毒在肝活检和粪便中检出）(HAV-特异IgG)(HAV-特异IgM)（高血清肝酶）（症状）19（HAV在人体不同部位浓度变化情况）（粪便）（血清）（唾液）（尿）（感染剂量每毫升）20（感染后数周）（病毒在粪便）HAV感染后病情的进展情况（黄疸）21微生物学检查

标本的采集粪便血清

病毒学检查——不作为常规方法

血清学检查早期诊断——检测抗HAV-IgM流行病学调查——检测抗HAV-IgG

PCR快速检测HAVRNA以诊断甲肝22甲型肝炎的防治控制传染源

隔离治疗急性期病人.

所有废弃物及日常用水均需严格消毒.切断传播途径

养成良好的卫生饮食习惯;水产品不宜生吃;水果蔬菜要洗干净.保护易感人群:(1)被动免疫可用丙种球蛋白(2)减毒活疫苗（0，12）或灭活疫苗（0，1，6）

免疫预防对象是未感染者，主要为儿童和与肝炎病人有密切接触者.治疗以休息、饮食为主，适当用护肝药物23乙型肝炎病毒第二节HepatitisBVirus,HBV24hHBV

正嗜肝DNA病毒属土拔鼠肝炎病毒(Woodchuk

hepatitisvirus,WHV）

嗜肝DNA病毒科地松鼠肝炎病毒(Ground(Hepadnaviridae）squirrelhepatitisvirus,GHV)

禽嗜肝DNA病毒属鸭乙型肝炎病毒（Duck

hepatitisBvirus,DHBV)

一、分类根据1986年国际病毒命各委员会（NCTV）将乙型肝炎病毒（,HBV)列入嗜肝脱氧核糖核酸病毒科（Hepadnaviridae）.25

乙型肝炎病毒

26（慢性HBV感染的地理分布情况）（乙肝表面抗原流行率）（≥8%-高）（2-7%-中）（<2%-低）27

生物学性状

形态结构在电镜下观察，HBV阳性血清中存在着三种形态病毒颗粒。1.大球形颗粒：又称Dane颗粒。直径42nm,是1970年DSDane等从乙肝病人血清中找到的球形颗粒，故又称为Dane颗粒。（1）Dane颗粒＝完整，具有感染性的HBV颗粒。

外衣壳：相当于一般病毒的包膜，由双层脂质和

Pr组成。HBsAg（2）具有双层衣壳即镶嵌于此双层脂质中。

内衣壳：用去垢剂（NP40）处理Dane颗粒，外衣壳即暴露出来。其直径27nm,呈20面体立体结构。核心的表面为内衣壳。内衣壳蛋白为HBV的核心Ag—HBcAg把HBcAg经酶和去垢剂作用后面可暴露出e抗原HBeAg—自肝细胞分泌，而存在于血清中。HBcAg—仅存在于感染的肝细胞核内，不存在于血循环中.28（3）核心内部：双链DNA、DNA聚合酶等。2.小球形颗粒

直径22nm为中空颗粒，成分为HBsAg.是HBV在肝细胞内复制时，产生过剩的HBsAg装配而成。不含病毒DNA及DNA聚合酶，故无感染性。大量存在于血流中。3.管形颗粒

是一串聚合起来的小球形颗粒。直径22nm长短不一（100～100nm）。成分同小球形颗粒，为HBsAg,存在于血液中。29Dane颗粒管形颗粒小球形颗粒乙肝病毒的生物学特性30

基因结构与功能

1.基因结构（1）在已知的DNA病毒中，其基因最小。（2）结构特殊——为不完全双链环状DNA长链为负链（L-），短链为正链（S+）。两条链DNA的5′端各有约250个核苷酸可相互配对，构成粘性末端（5′端的互补区）.

粘性末端两侧分别有11个核苷酸（5′-TTCCCTCTGC）组成的同向直接重复序列（directrepeat,DR）分别称为DR1和DR2。其中DR1在负链的5′端，DR2在正链的5′端，分别起始于nt1824和nt1590.

31

2．功能(1)（1）DR区是病毒DNA成环和病毒复制的关键序列（2）HBV负链DNA至少含有4个开放读本框（ORF），分别称为S、C、P和X区。①S区：前S1(Pres1)基因——编码Pres1抗原

前S2(Pres2)基因——编码Pres2抗原

前C基因(Prec):起始于第1814位——编码Pre-C

蛋白，经切割加工后形成HBeAg并分②C区：泌到血液循环中。HBeAg为非结构蛋白，一般不出现在HBV颗粒中。

C基因：起始于第1901位——编码核心蛋白

HBcAg，HBcAg是内衣壳的主要成份，存在于肝C核内，也可存在C质或C膜上.

32③P区：最长.编码DNA聚合酶..a.介导前基因组RNA包装入核心颗粒，并在核心颗粒内合成HBV脱氧核糖核酸基因组。

b.具在3种酶活性[DNA合成引物酶，依赖RNA(逆转录)和依赖DNA的聚合酶、RNA酶H活性]。

④X区：编码的是一种多功能蛋白称为HBxAg可反式激活细胞内的原癌基因及HBV基因，与肝癌的发生发展有关。2．功能(2)33丹氏颗粒HBs-Ag3435乙肝病毒Dane颗粒结构模式图DNA多聚酶双股DNA核心HBcAgHBeAg内衣壳外衣壳脂质双层外壳蛋白PreS1PreS2HBsAg36小球形颗粒宿主蛋白管形颗粒HBsAg乙肝病毒的小球形颗粒与管形颗粒的结构模式图37基因组38

双股的脱氧核糖核酸短正股长负股

负股脱氧核糖核酸核酸序列分区S区HBsAg、PreS1、PreS2C区HBcAg、HBeAgP区脱氧核糖核酸多聚酶X区HBxAgHBV的基因组结构3.2Kb不完全双链环状脱氧核糖核酸，含4个ORF39

复制1.HBV吸附进入肝C后脱去衣壳病毒的DNA进入肝细胞核内。2.在DNA聚合酶的催化下，以负链DNA为模板，延长修补正链DNA裂隙区，使之形成完整的环状双链DNA.3.双链DNA继而形成超螺旋环状DNA，在细胞的RNA聚合酶的作用下，以负链DNA为模板，转录形成长度分别为2.1Kb和3.5kb的RNA。其中：以2.1kb的RNA作为mRNA转译出外衣壳蛋白。

作为mRNA转译出内衣壳蛋白。以3.5kb的RNA作为HBV脱氧核糖核酸复制的模板，故又称为前基因组.40

4.病毒的前基因组、蛋白引物及DNA聚合酶共同进入组装好的病毒内衣壳中。

5.在病毒DNA聚合酶的反转录酸活性作用下，自DR区开始，以前基因组RNA为模板，反转录出全长的HBV脱氧核糖核酸负链。在负链DNA合成过程中，前基因组被RNA酶降解而消失。

6.病毒以新合成的负链DNA为模板，也自DR区开始复制互补的正链DNA。

7.复制中的正链DNA（长短不等）与完整的负链DNA结合并包装于内衣壳中，再包上外衣壳成为病毒体，从细胞释放至细胞外。41HBV的复制（部分双股DNA基因组）（病毒体）（乙肝表面抗原包膜）（核心）（双股脱氧核糖核酸基因组完成）（核心）（转录）（核酸）（翻译）（细胞浆）（逆转录）（部分双股DNA基因组）42乙肝病毒的抗原组成外壳蛋白PreSI抗原PreS2抗原——有多聚人血清白蛋白的结合位点HBsAg抗原决定簇a——亚型共有抗原决定簇d/y抗原决定簇w/r亚型特异性，两组互为排斥。HBcAg——血中不易检出HBeAg——可溶性蛋白，游离于血清中，其消长

与病毒体、脱氧核糖核酸多聚酶成正比HBxAg——可反式激活细胞的癌基因及某些病毒基因43主要乙肝病毒的抗原及其抗体的意义Pre-S1S2

抗Pre-S1、S2抗原性强，具有与肝细胞受体结合的表位阻止HBV与肝细胞结合，有抗病毒作用

HBsAg

HBsAb是HBV感染的重要标志是主要的保护性抗体（中和抗体）HBcAg

HBcAb-IgMHBV正在复制HBeAgHBeAbHBV正在复制，有强传染性复制减弱，传染性减小，恢复指标HBxAg与肝癌的发生与发展有关血清中测不到，存在于肝细胞核内44（伤口渗出液）（精液）阴道分泌液唾液（不同体液中HBV的浓度变化情况）（高）（中）（低或没有检测到）（血液）（血清）（尿）（粪便）（汗液）（眼泪）（乳汁）45

抵抗力比HAV略强。

1.对热有一定耐受力30～32℃可存活6个月

-20℃可存活15年

60℃10h98℃1min2.耐酸耐乙醚：pH2.4、乙醚6h均不能灭活HBV

121℃高压灭菌20min3.常用消毒方法160℃干烤1h

100℃煮沸>2min0.5%过氧乙酸5%次氯乙酸

3%漂白粉环氧乙酸46HBV是乙型肝炎的病原体。我国现患慢性乙型肝炎病人1000万年感染率7%，年发病率158/10万。累计HBV感染人群达60%，防治任务十分严峻。

患者

（一）主要传染源

无症状HBV携带者一最危险，危害最大

（二）潜伏期长：30～160d

（三）传播途径

1．血液、血制品制品输血

2．注射、针剌、外科及牙科手术，共用剃刀、牙刷皮肤粘膜的微小损伤医院内传染的器械（如牙科、妇产科器械）可致医院内传播。

3．母-婴传播⑴HBsAg、HBeAg双阳性的母亲胎内（经胎盘）传播率约为10%新生儿出生时已呈HBsAg阳性。⑵围生期感染。即分娩时新生儿经产道时被感染。HBsAg和HBeAg双阳性的母亲所生的婴儿，一年内HBsAg阳转率为64%。⑶哺乳传播。

4．性传播。

5．吸血昆虫—蚊。致病性HBV是乙型肝炎的病原体。我国现患慢性乙型肝炎病人1000万年感染率7%，年发病率158/10万。累计HBV感染人群达60%，防治任务十分严峻。

患者

（一）主要传染源

无症状HBV携带者一最危险，危害最大

（二）潜伏期长：30～160d

（三）传播途径

1．血液、血制品制品输血

2．注射、针剌、外科及牙科手术，共用剃刀、牙刷皮肤粘膜的微小损伤医院内传染的器械（如牙科、妇产科器械）可致医院内传播。

3．母-婴传播⑴HBsAg、HBeAg双阳性的母亲胎内（经胎盘）传播率约为10%新生儿出生时已呈HBsAg阳性。⑵围生期感染。即分娩时新生儿经产道时被感染。HBsAg和HBeAg双阳性的母亲所生的婴儿，一年内HBsAg阳转率为64%。⑶哺乳传播。

4．性传播。

5．吸血昆虫—蚊。致病性47

致病机理(1)

通过大量的研究资料多数学者认为HBV并不直接引起肝细胞损伤，而机体的免疫病理反应可能是致肝细胞损伤的主要原因。

1.细胞免疫清除HBV的途径:有3条

⑴病毒Ag致敏的杀伤性T细胞（CTL）的直接杀伤作用

活化的CTL识别肝细胞膜上的HLA-Ⅰ类分子和病毒Ag而与之结合分泌穿孔素（perforin）、淋巴毒素（lymphotoxin）等直接杀伤靶细胞。

48

致病机理(2)⑵特异性T细胞产生和分泌多种细胞因子而发挥的抗病毒效应。

①其中有些细胞因子可活化非特异性淋巴细胞和单核-巨细胞，从而扩大了细胞毒效应。②另一些细胞因子如IL-2、TNF-2、IFN-r等通过抑制HBV基因表达和病毒复制等非靶细胞损伤性抗病毒效应来清除病毒。

49

致病机理(3)(3)CTL诱导的肝细胞凋亡作用

HBV感染的肝细胞表面可表达高水平的Fas抗原，CTL通过识别其膜上的Fas抗原,并与之结合而诱导肝细胞凋亡。然而，特异性CTL介导的细胞免疫效应，在清除病毒的同时又可导致肝细胞损伤，过度的细胞免疫反应可引起大面积的肝细胞破坏，导致重症肝炎。

如特异性细胞免疫功能低下，则不能清除病毒，病毒在体内持续存在而导致慢性感染50

致病机理(4)

2．体液免疫及其介导的免疫病理反应

HBV感染可迅速介导机体产生HBsAb、preS1-Ab和

PreS2-Ab等针对病毒包膜抗原的抗体，这些保护性抗体可直接清除血液循环中游离的病毒，并可阻断病毒对肝细胞的粘附作用。

然而HBsAg及抗-HBs可形成抗原抗体复合物，这些免疫复合物随血液循环沉积于肾小球基底膜，关节滑液囊等，激活补体，导致Ⅲ型超敏反应，故乙肝患者可伴有肾小球肾炎和关节炎等肝外损害。

如果免疫复合物大量沉积于肝内，可使肝毛细管栓塞，导致急性肝坏死，临床表现为重症肝炎。51

致病机理(5)3．自身免疫反应引起的病理损害

HBV感染肝细胞后，细胞膜上除有病毒特异性Ag外，还会引起肝细胞表面自身Ag发生改变，暴露出肝特异性脂蛋白Ag(LPS)。LPS可作为自身Ag诱导机体产生针对肝细胞组分的自身免疫反应，通过CTL的杀伤作用或释放淋巴因子的直接或间接作用，损害肝细胞。52

致病机理(6)

4．免疫耐受与慢性肝炎(1)

机体对HBV的免疫耐受常常是导致HBV持续性感染的重要原因。

⑴大量研究资料表明,当HBV感染者的特异性细胞免疫和体液免疫处于较低水平或完全缺乏时，机体既不能有效的清除病毒，也不能产生有效的免疫应答杀伤靶细胞，病毒与宿主之间“和平共处”形成免疫耐受，临床上表现为无症状的HBV携带者或慢性持续性肝炎。53⑵HBV的免疫耐受可发生在母婴垂直感染和成人感染过程中

①当发生HBV宫内感染时，胎儿胸腺淋巴细胞与Ag相遇，导致HBV特异的淋巴细胞克隆被排除，而发生免疫耐受。②成人HBV感染后，如果病毒的感染量大，导致特异性T细胞被耗竭，或由于大量细胞凋亡而使特异性T细胞消耗过多时，机体也可形成对HBV的免疫耐受。

③HBV感染后，机体免疫应答能力低下，干扰素产生不足，导致靶细胞HLA-I类抗原表达低下。由于CTL杀伤靶细胞需要HLA-I类抗原的参与，如果靶细胞HLA-I抗原表达低下，则CTL作用减弱，

不能有效地清除病54

5．病毒变异与免疫逃逸(1)

HBV-DNA的4个ORF（开放读框S、C、P、X区）均可发生变异，其中S基因、PreS基因、PreC基因及C基因的变异较为重要。这些变异导致病毒的免疫学性状和机体特异性免疫应答改变。

S基因的“α”抗原决定簇基因可发生点突变或插入突变，从而使其Ag性改变。甚至使其Ag位点丢失，因此“α”Ag的变异可使抗-HBs不能与其结合或亲合力降低，使HBV可逃避体液免疫的监视与中和作用.

此外，临床上虽有HBV感染，但用现有的诊断方法却检测不到HBsAg。出现HBsAg阴性HBV感染者或形成所谓的“诊断逃逸”。

55

PreC基因的变异发生在1896位核苷酸，使之由鸟嘌呤(G)变为腺嘌呤(A)，导致PreC区的第28位密码及由TGG变为终止密码子TAG，从而不能正确转译出HBeAg，使病毒逃逸机体对HBeAg的体液与细胞免疫作用；

C基因编码的HBcAg是特异性CTL的靶Ag，C基因的突变导致HBcAg抗原位点的改变，从而防碍CTL对HBcAg形成所谓“CTL逃逸突变株”。

病毒基因突变导致的免疫逃逸作用在HBV感染慢性化过程中具有重要意义。5．病毒变异与免疫逃逸(2)56

综上所述，机体对HBV的免疫效应有双重性，既可清涂病毒也可造成肝细胞的损伤。

当HBV感染波及的肝细胞数量不多，免疫应答处于正常范围，特异性的CTL可推毁病毒感染的细胞，释放至细胞外的HBV则可被抗体中和而清除，临床表现为急性肝炎，并可较快地恢复痊愈。

相反，受染的肝细胞为数众多，机体的免疫应答超过正常范围，引起迅速大量的肝细胞坏死，肝功能衰竭时，可表现为重症肝炎。

当机体免疫功能低下或病毒由于变异而发生免疫逃逸时，特异性CTL不能对感染细胞内的HBV进行有效地清除，病毒仍可不断释放而又无有效的抗体中和病毒时，病毒则持续存在并再感染其他肝细胞，造成慢性肝炎。慢性肝炎造成的肝病变又可促进成纤维细胞增生，引起肝硬化。57

6．HBV与原发性肝癌

现已证实HBV感染与原发性肝C癌有密切关系，动物试验研究和临床调查资料表明，X基因编码的X蛋白的有反式激活作用，可反式激活细胞内原癌基因，抗癌基困或生长因子基因如P53、PRB、TGF-X、IGFⅡ、Yas、myc、foc等从而响细胞周期，促进细胞转化，最后发展成为原发性肝细胞癌。58（免疫复合体疾病）（免疫复合体）（初次感染）（症状，分解）（病毒血症）预防疾病蔓延（滥用静脉注射药）（血液）（新生儿）（感染模型）（传播）母乳（阴道分泌物）（血液）（精液）（汗液）（血液）59

致病机理与临床类型

病毒对细胞的直接损害作用（？）

机体对病毒感染所产生的免疫病理幼龄感染HBV——免疫耐受——慢性携带者肝细胞感染HBV肝细胞表达MHC-我低下Tc活性降低病毒在肝细胞内复制膜表面表达病毒抗原自身抗原（LSP）肝细胞损伤感染细胞少，免疫应答正常急性肝炎感染细胞多，免疫应答强重症肝炎病毒抗原+抗体免疫复合物III型超敏反应免疫应答低下慢性肝炎HBxAg激活癌基因原发性肝细胞性肝癌60

微生物学检验法

（一）标本的采集血液标本：检测HBV血清标志物或HBV脱氧核糖核酸对乙肝病人作出病原学诊断。如能24h内送达，室温下运送即可，干冰下运送更好。但要注意自身防护。

1.检测HBV血清标志物

注意：肝素化或严重溶血的标本偶尔导致EIA的假阳性反应。

2.用于分析HBV核酸的标本

应于采集后6h内处理标本，并在24h内检测或放-70℃保存如遇到肝素抗凝血浆的唯一标本时，必顺采用肝素酶对标本中的肝素进行灭活。

61

（二）检验方法1.检测HBV血清学标志物—两对半诊断HBV感染

⑴HBsAg和抗HBs

①HBsAg—是HBV感染后第一个出现的血清学标志物。

乙肝患者血清、大便、尿、胆汁、唾液、精液、阴道

HBV携带者分泌物

b.实质：小球形颗粒、管形颗粒、

Dane颗粒外壳

c.意义：HBsAg阳性是判断HBV感染的指标之一。通常在感染后4～7周（转氨酶上升前数周）就开始出现在血清中。

急性自限性感染者HBsAg存在时间不超过6个月。如超过6个月则认为处于携带状态，因为机体清除病毒的可能性很低。当S基因发生变异导致HBsAg多肽aa序列的改变,此类HBV病毒株感染则运用现行的HBsAg检测试剂不能检出

HBsAg。即会出现所谓“HBsAg”阴性的HBV感染。

α.存在：

（二）检验方法1.检测HBV血清学标志物—两对半诊断HBV感染

⑴HBsAg和抗HBs

①HBsAg—是HBV感染后第一个出现的血清学标志物。

乙肝患者血清、大便、尿、胆汁、唾液、精液、阴道

HBV携带者分泌物

b.实质：小球形颗粒、管形颗粒、

Dane颗粒外壳

c.意义：HBsAg阳性是判断HBV感染的指标之一。通常在感染后4～7周（转氨酶上升前数周）就开始出现在血清中。

急性自限性感染者HBsAg存在时间不超过6个月。如超过6个月则认为处于携带状态，因为机体清除病毒的可能性很低。当S基因发生变异导致HBsAg多肽aa序列的改变,此类HBV病毒株感染则运用现行的HBsAg检测试剂不能检出

HBsAg。即会出现所谓“HBsAg”阴性的HBV感染。

α.存在：62②抗HBs：急性自限性感染的恢复期，可检出抗HBs。α.存在：通常在HBsAg从血清消失后，发生抗HBs血清阳转。从HBsAg消失到抗HBs出现这段间隔期称为核心窗口期（磁心窗口）。此期长短由数天～数月。此时，抗HBC是HBV感染的唯一标志物。b.实质：是中和抗体。

c.意义：

ⅰ.因抗HBs是中和抗体，它的出现表明病毒已

经基本清除，是乙肝痊愈的一个重要标志。

ⅱ.抗HBs对同型病毒的再感染具有保护作用

ⅲ.抗HBs的出现也是HBsAg疫苗免疫的标志。63

⑵HBeAg和-HBe

①HBeAg

α.存在：多数情况下，仅见于HBsAg阳性血清中。

b.实质：HBeAg是PreC蛋白翻译的加工后产物为可溶性蛋白质。

c.意义：因HBeAg只能在乙肝患者中检查到，甲肝、丙肝及其它原因损伤肝炎检查不到，而且HBeAg仅见于HBsAg阳性血清中，其消长与病毒体及脱氧核糖核酸聚合酶的消长基本一致，故可作为HBV复制及具有强感染性的一个指标。

HBeAg持续存在时间一般不超过10周，如超过则提示感染转为慢性化。

HBeAg可能与HBV的免疫耐受有关。64

②抗-HBe

α.存在：

HBeAg可剌激机体产生抗-HBe，当抗-HBe出现后，

HBeAg一般即不能检出，此时血液的传染性也减弱或消失。抗-HBe比抗-HBs出现晚，但消失较早。

b.实质：中和抗体

c.意义：

该抗体能与受染的肝细胞表面的HBeAg结合，通过补体介导的细胞毒作用，破坏受染的肝细胞，故对HBV感染有一定的保护作用。

抗-HBe出现，HBeAg阴转表示病毒复制水平降低，传染性下降，病变处于静止，是预后良好的征象。

65

这里应当指出的是近年来发现HBV的PreC区可发生突变，在PreC区出现终止密码子，使PreC基因不能与细胞基因共同转译出完整的HBeAg，故受染细胞不能被抗-HBe及相应的细胞免疫而清除，从而使变异株在抗-HBe阳性的情况下仍大量增殖。这就是说，PreC区基因变异可产生HBeAg阴性的HBV感染，此时抗-HBe可呈阳性，但病毒仍复制活跃，病变可持续进展。

临床上有下列情况表现时要考虑PreC区基因发生变异：

HBeAg(一)，抗-HBe（一）/（+）；HBV脱氧核糖核酸（+）（表明HBV在复制）。

活动性肝病；

肝组织中HBeAg呈浆性大量表达。

为什么血液会出现HBeAg

阴性的HBV感染?66

⑶HBcAg和抗HBc

①HBcAg—不易检测，故不包括两对半之内。

α.存在：存在于Dane颗粒核心结构的表面，为内衣壳成分其外被HBsAg所覆盖，故不易在血循环（血清）中检出游离的HBcAg。用去垢剂去掉病毒外膜后才能检出。

b.实质：为内衣壳成分

c.抗原性：强。能剌激机体产生抗-HBc。67

②抗HBcα.存在：抗HBc出现较早，常紧继HBsAg和HBeAg之后就可在血清中出现。早期以IgM为主，一般持续6～18周。急性感染恢复期和慢性持续性感染以IgG型抗HBc为主，可持续存在数年。抗HBcIgG在血中持续时间较长，由于HBcAg存在于Dene颗粒核心结构的表面，故对其无中和作用。b.实质：为非保护性抗体。68

C.意义：

抗HBcIgM存在常提示HBV处于复制状态临床上较常见单项抗HBc阳性，可见于：A.既往感染：抗HBs滴度低测不出B.低水平病毒携带，HBsAg因效价低而检不出。C.核心窗口期，血清中HBsAg和HBeAg消失，抗HBs尚未出现，此时抗HBcIgM可能呈阳性。死亡被动获得抗HBc，如经输血和胎盘获得。D.抗-HBc假阳性：究竟是假阳性，还是与既往感染低水平携带，可采用以下方法鉴别。ⅰ:随访观察其它Ag、Ab变化，如HBsAg转为阳性，提示低水平携带，而抗HBs出现提示既往感染。ⅱ:检测HBV脱氧核糖核酸，阳性提示低水平携带。

ⅲ:观察疫苗接种反应：出现回忆反应者为既往感染，原发反应者为假阳性，无反应者为低水平携带。692．检测HBV核酸

⑴意义：血清中存在HBV是诊断HBV感染最直接的证据。

⑵方法

①杂交法②PCR—在HBsAg出现前2～4周检出HBV脱氧核糖核酸。

70HBsAgHBeAg抗-HBs抗-HBe抗-HBc结果分析+----HBV感染或无症状携带者++---急性或慢性乙型肝炎，或无症状携带者，有传染性++--+急性或慢性乙型肝炎（传染性强，“大三阳”）+--++急性感染趋向恢复（“小三阳”）--+++既往感染恢复期--++-既往感染恢复期----+既往感染或“窗口期”--+--既往感染或接种过疫苗HBV抗原抗体检测结果的临床分析71

HBV血清学标志物检测结果的解释HBV血清学标志物检测结果的解释

血清学标志物血液HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBcIgM抗-HBcIgG传染性

+- -- - - HBV感染者/无症状携带者有

+-+ - + -急性/慢性乙型肝炎“大三阳”高

+ - - + - +急性感染趋向恢复乙肝后期/慢性携带者“小三阳”低

+- + - - -潜伏期/急性乙肝早期（症状前期）高

+- + - + +急性/慢性乙型肝炎/无症状携带者高

-+ - + - +乙型肝炎恢复期无

-- - - - + 既往感染，但无法检出抗-HBs；

“低水平”慢性感染或恢复早期未知

-+ - - - - 疫苗接种/很早以前曾感染过无

- + - - + + 痊愈，有免疫力无结果分析72（以IgG为主）（急性乙肝病毒恢复的血清学反应过程）（症状）滴度（感染后周数）73（慢性乙型肝炎病毒的血清学反应过程）（急性、6个月）（慢性、几年）滴度（总）感染后数周74防治原则预防原则控制传染源切断传播途径保护易感人群易感人群新生儿、儿童、医护人员、乙型肝炎病人家庭成员、婚前检查（其配偶为阳性者）主动免疫（HBsAg）适用于所有新生儿以及所有血清中HBsAg、HBsAb阴性的人疫苗（血源性、基因工程)被动免疫（HBIG）适用于与乙型肝炎患者接触的易感者，通常与乙肝病毒疫苗联合使用高效价人血清球蛋白（HBIg）治疗原则无特异性，抗病毒与免疫调节（贺普丁、病毒唑、IFN等）75乙肝病毒的形态、结构与抗原组成传染源、传播方式、临床类型乙肝病毒抗原抗体系统的检测及其临床意义人工自动免疫的应用????????????76

丙型肝炎病毒第三节（hepatitisCvirus）77丙型肝炎病毒

（HepatitisCvirus,HCV）其它病毒78

一、分类黄病毒科（Flaviviyidae）

丙型肝炎病毒属（HepatisCvirus）

根据HCV毒株基因序列的差异现分为20多个型。常见的有Ⅰ~Ⅵ型。欧美为Ⅰ型，亚洲地区多为Ⅱ型。我国流行株以Ⅱ型为主。79

二、生物学性状

㈠形态结构

目前尚未在电镜下直接/确切地观察到HCV颗粒。

浓缩的感染者血清

其形态的观察依赖于

感染HCV黑猩猩肝细胞体外组织培养

观察到了基本相似的HCV病毒样颗粒。

球形，有包膜和表面突起，直径为50nm。)80

（二）基因组

1．单正链RNA病毒，线状，长度约9.5kb,仅有一个长开放阅读框架(ORF)2．基因组由9个基因区组成：5′端非编码区—核心Pr区—包膜Pr1区—包膜Pr2区/非结构蛋白1区—（5′NCR）（C）（E1）（E2/NS1）非结构Pr2区

非结构Pr3区—非结构Pr4—非结构Pr5区

（NS2）

（NS3）(NS4)(NS5)——3′端非编码区(3′NCR)81

⑴5′端非编码区（5′NCR）

5′端非编码区是HCV基因组中最保守的序列，设计用于诊断的PCR引物的首选部位，该区还存在一个内部核糖体进入位点，对HCV基因的表达起调控作用。

⑵核心Pr区（C）

①C区编码的核心蛋白组成病毒的核衣壳。

②Ag性强。③含有多个CTL识别位点,可诱导细胞免疫反应。82⑶E1区和E2/NS1区

①编码病毒的两种高度糖基化的包膜蛋白E1和E2。②这两个区的基因具有高度的变异性,导致包膜蛋白的抗原性快速变异,并引起免疫逃逸作用。这是HCV易引起慢性肝炎的原因之一。(4)NS2区～

NS5区①编码非结构蛋白NS2～NS5。②NS3具有解旋酶和精氨酸蛋白酶活性。③NS5具有依赖RNA的RNA聚合酶活性。参与病毒的复制(5)3’端非编码区功能尚不清,可能与病毒复制有关。83非编码区，序列稳定结构：有包膜的RNA病毒（衣壳）包膜蛋白蛋白酶RNA依赖的RNA聚合酶高变区84

(三)基因分型

由于HCV具有高度的变异性，不同HCV

分离株的核苷酸及氨基酸同源性有较大的差异，存在不同的基因型，根据HCVNS5区基因序列的同源性，可将HCV分为6个基因型，11个亚型。其中欧洲、美洲和亚洲流行株多为HCV1和HCV2；中东地区流行HCV4；南非和香港以HCV5和HCV6为主。我国大陆以HCV1和HCV2分离株多见。

85(四)抵抗力

较弱

1．对酸、热均不稳定。沸水煮5min,60℃30min均可使感染性丧失。血和血制品60℃30min完全可灭活HCV。

2．1：1000甲醛31℃作用4d

3．氯仿等有机溶剂对HCV有较强的灭活作用。

86

致病性与免疫性(1)

传染源:丙型肝炎病人，被HCV污染的血液和血液制品传播途径

水平传播——与乙型肝炎相似垂直传播发病机理临床特点少数病人出现症状，潜伏期约6-7周多数病人症状不明显。几乎全部转为慢性肝炎，20%发展为肝硬化病毒的直接致病作用免疫病理损伤87

致病性与免疫性(2)HCV感染引起的临床过程轻重不一，通常可表现为以下两种形式。1.急性肝炎：HCV初发感染往往比较隐匿，多呈亚临床经过，呈急性肝炎表现者仅占20%～30%,其中1/3可出现黄疸。病程一般为7~8

周(2~26周)。2．慢性肝炎：多数慢性肝炎患者的临床表现不明显，发病时已呈慢性过程，约20%慢性肝炎可发展为肝硬化。⑴“ALT”正常的HCV携带者”携带者血清HCVRNA持续（或间歇）阳性，但”ALT”处于正常水平。⑵伴有”ALT”异常升高的慢性丙型肝炎患者血清HCVRNA持续阳性，”ALT”持续或间断异常，这种状态长期维持并发展进入慢性期。此种情况最常见。约40%～60%的急性丙型肝炎患者将转为此型。88HCV感染的一个重要特征就是慢性化的机率很高，感染过程很长。约有20%慢性肝炎可发展成肝硬化。HCV感染与肝癌的发生有密切关系，在意大利、希蜡、日本等国的肝癌患者血中50%～90%抗-HCV阳性。我国肝癌患者血中10%存在抗-HCV。免疫性

——

感染后不能获得保护性的抗体

致病性与免疫性(3)89（谷丙转氨酶）（HCV感染血清学反应过程）（症状）正常（感染后时间）（月）（年）90

微生物学检查与防治原则

微生物学检查RIA、ELISA——检测抗-HCV套式RT-PCR——检测HCV-RNAHCV-RNA和抗-HCV是HCV感染的标志

防治原则

与乙型肝炎相似，但无有效的疫苗预防，以献血员和血液制品的管理为主91丁型肝炎病毒(hepatitisDvirus)第四节92

一、分类

1977年意大利学者Rizzetto发现。现已证实这是一种缺陷病毒。必须在HBV或其他嗜肝DNA病毒辅助下才能复制。

沙拉病毒科(Arenaviridae)

δ病毒属(Deltavirus)

93

二、生物学性状㈠形态结构

HDV为球形，直径为35～37nm,有包膜，但包膜蛋白由HBV编码，是HBsAg.94

(二)基因组病毒颗粒内部由HDVRNA和与之结合的丁型肝炎Ag(HDAg)所组成的。1.HDVRNA为单负链环状RNA。长度1.7Kb,在已知动物病毒中基因组最小。2.HDV基因组与抗基因组上存在数个可编码100多个aa的开放读码框（ORF）。但目前只发现位于抗基因组上的ORF可编码HDAg。3.HDVRNA和HDAg具有许多功能，在病毒生活周期起重要作用。95

（三）基因型

对世界各地HDV遗传分析结果表明，目前至少有3个基因型。

基因型Ⅰ：地域分布最广，主要源于北美、欧洲、非洲、东亚、西亚、南太平洋，与广谱的慢性肝炎有关。

基因型Ⅱ：仅见东亚地区，很可能与该地区的部分轻型肝病有关。

基因型Ⅲ：仅在南美北部发现，该地区HDV感染与特别严重的疾病有关。

ⅠA亚型一河南株

ⅠB亚型一四川、广西株

不同基因型之间的序列变异可高达整个RNA基因组的40%以及氨基酸序列的35%.

通过传染细胞研究证明,这些基因型绝不是简单的基因型.因为不仅在功能上,也在遗传上有明显差异,故提示HDV可分为不同型别.如：

HDV-Ⅰ、HDV-Ⅱ、HDV-Ⅲ。我国的HDV株属于基因型Ⅰ9697

（四）敏感动物与细胞

1.敏感动物：除人外，HDV还能引起黑猩、美洲旱獭、东方土拔鼠和鸭子的一过性感染。

我国的研究资料表明：来自人或黑猩猩的HDV，均能使携带有土拔鼠肝炎病毒（WHV）的土拔鼠全部感染。人类的HDV不仅可以由人传染黑猩猩，而且还可以出现由黑猩猩至土拔鼠的感染。

2.敏感细胞：人胎肝细胞。我国的研究表明HDV在原代培养人胎肝C中能稳定，复制和表达，至少达12d。98

致病性与免疫性

HDV感染后可表现为急性肝炎、慢性肝炎和无症状携带者。

（一）感染方式

1.联合感染（coinfection）或同时感染：即从未感染过HBV的正常人，同时发生HBV和HDV的感染。可引起典型的急性病毒性肝炎。

2.重叠感染（Superinfection）:即已受HBV感染的乙型肝炎患者或无症状的HBsAg携带者再发生HDV感染。

重叠感染常可导致原有的乙型肝炎病情加重与恶化。故在发生重症肝炎时，应注意有无HBV与HDV重叠感染。重叠感染可引起HBV慢性携带者的急性肝炎症状，在一此病例可引起暴发性肝炎，死亡率高。

研究资料表明，在重叠感染中，HDV复制比在同步感染中要高。因为已建立的HBV感染可为HDV提供充足的HBsAg外壳用于包装HDV颗粒，从而促进HDV复制。HDV重叠感染极易导致慢性化。

99

（二）传播途径不同地区有所不同

1.美国

HDV的流行率低传播途径主要是通过静脉吸毒。

2.希蜡和意大利的部分地区，流行率高，主要是通过家庭传播。

3.发展中国家2%以上的HBsAg携带者感染HDV。

我国以四川等西南地区多见。传播途径——

与乙型肝炎一样100丁型肝炎的特点只能感染HBsAg阳性的病人我国丁肝感染率在1.6%~5%，西南地区感染率高患者可不定期隔离，或隔离至肝功能正常，或HBsAg阴转。病原学检查为HDAg、抗HD及HDV-RNA，持续高滴度IgG型抗HD是慢性HDV感染的主要血清学标志。一旦乙肝患者感染了HDV，尤其是在慢性乙肝的基础上感染，容易发展成为重度慢性乙肝、重型肝炎，甚至肝硬化。101高峰（HBV-HDV联合感染血清学反应过程）滴度（感染后时间）（谷丙转氨酶）总102（2W后1M）（HBV-HDV重叠感染血清学反应过程）（黄疸）（症状）（谷丙转氨酶）滴度（感染后时间）（总）103微生物学检查ELISA——血清中HDAg、抗-HDV免疫荧光免疫印迹——肝组织中的HDAg。cDNA探针和PCR——血清中的HDV-RNA防治原则预防乙型肝炎是预防丁型肝炎的必要条件微生物学检查及预防104

第五节戊型肝炎病毒HepatitisEvivus105

一、分类

1955.12~1956.1印度新德里,因自来水被粪便污染而引起戊型肝炎水型流行,10万人发病,症状与传播途径与甲型肝炎相似,被误认为甲型肝炎。70年代进行回顾性调查未检出抗-HAVIgM或IgG效价升高,故认为是肠道传播的非甲非乙型肝炎。

1986.9~1988.4我国新疆南部发生迄今世界上最大的一道传播的非甲非乙型肝炎流行。11.928万人发病,死亡707人。

1986年,前苏联Balayan用免疫电镜由粪便标本中发现了本病毒。1989年美国Reyes获得了cDNA病毒克隆,并正式命名为戊型肝炎病毒。

国际病毒分类系统确定戊型肝炎病毒归属为：

野田村病毒科（Nodaviridae）

戊型肝炎病毒属(HepatitisE-likevirus)

106

（一）形态结构

1.HEV为球形颗粒，无包膜，平均直径为32～34nm,20面体立体结构，表面不规则，有锯齿状刻缺和突起，形似杯状，故曾把其归类为杯状病毒科。

2.在胞浆中装配呈晶格状排列，可形成包涵体。

3.HEV颗粒显示凹型或六邻体样亚单位结构，其杯型的凹陷呈圆形或卵圆形。107无包膜的32～34nm大小的球形单正链RNA病毒复制方式可能与HAV相似戊型肝炎病毒有3个ORF，两个血清型108

（二）基因组

1.HEV为单正链RNA病毒，全基因组长约7.5kb2.全基因组的核酸构成比例为：

A17%,C32%,G26%,U25%3.基因组结构为：5′NCR-NS-S-NCR-Poly（A）-3′5′非编码区非编码蛋白结构区

同一地区HEV基因序列相对保持稳定，不同地区来源的HEV基因组结构基本相似，但基因序列有一定差。109

4.全基因组含有3个互相重叠的开放读框（ORF）

（1）ORF1：主要编码与病毒RNA复制有关的非结构蛋白。包括几个相对保守区。（2）ORF2的核苷酸序列最保守。其中与ORF3重叠的部