危重病人的病情观察及抢救和护理

危重病人的病情观察及抢救和护理第1页/共58页内容

病情观察病情观察的意义及护理人员应具备的条件病情观察的方法病情观察的内容危重病人的抢救和护理抢救工作的组织管理与抢救设备常用抢救技术危重病人的护理第2页/共58页病情观察观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。第3页/共58页一、护理人员应具备的条件通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。

“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录第4页/共58页二、病情观察的方法直接观察法视诊听诊触诊叩诊嗅觉询问思考间接观察法第5页/共58页三、病情观察的内容一般情况的观察1、发育与体形成人发育正常的判断指标一般为：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。2、饮食与营养3、面容与表情某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。

常见的典型面容第6页/共58页常见的典型面容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。

第7页/共58页第8页/共58页第9页/共58页三、病情观察的内容1一般情况的观察4、体位5、姿势与步态6、睡眠7、皮肤与粘膜

主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。

如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。第10页/共58页第11页/共58页第12页/共58页三、病情观察的内容一般情况的观察8、呕吐物呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。

呕吐物的观察9、排泄物应注意观察其性状、量、色、味、次数第13页/共58页呕吐物的观察(1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。

(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；霍乱，、副霍乱—米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。第14页/共58页呕吐物的观察(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。第15页/共58页三、病情观察的内容生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。第16页/共58页三、病情观察的内容意识状态的观察

意识障碍(disturbance0fconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。

嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化。第17页/共58页三、病情观察的内容瞳孔

1、瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。

<2mm—瞳孔缩小

<1mm—针尖样瞳孔

>5mm—瞳孔散大

2、形状

3、对光反应第18页/共58页

瞳孔⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大第19页/共58页三、病情观察的内容心理状态特殊检查或药物治疗的观察

1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项，察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症的发生。

2、一些治疗方法时病人的观察。

3、特殊药物治疗病人的观察：应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。第20页/共58页危重病人的抢救和护理抢救工作的组织管理与抢救设备危重病人的护理第21页/共58页一、抢救工作的组织管理

与抢救设备抢救工作的组织管理1．立即指定抢救负责人，组成抢救小组2．制定抢救方案3．制定抢救护理计划4．做好查对工作和抢救记录5．安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论6．抢救室内应备有完善的抢救器械和药品7．抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保持整齐清洁8．做好交接班工作保证抢救和护理措施的落实第22页/共58页一、抢救工作的组织管理

与抢救设备抢救设备1．抢救室急诊室和病区均应设抢救室2．抢救床3．抢救车

(1)急救药品

(2)各种无菌急救包：气管插管包、气管切开包、静脉切开包、开胸包、导尿包、各种穿刺包、吸痰包、缝合包等

(3)其它用物4．急救器械氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧设备、电动吸引器或中心负压吸引装置、电除颤仪、心脏起搏器、心电监护仪、简易呼吸器、呼吸机、电动洗胃机等

第23页/共58页如何判断呼吸、心跳停止突然面色死灰、意识丧失

大动脉搏动消失：颈动脉呼吸停止瞳孔散大皮肤苍白或发绀心尖搏动及心音消失伤口不出血

第24页/共58页BLS实施步骤1、识别意识并疏通气道（1）．轻拍患者肩部，并呼唤“喂!怎么了?”看病人有无反应，若无反应，掐人中穴是否有反应，判断意识是否丧失（2）．触摸颈动脉搏动是否消失（3）．听呼吸音：用颊部感受气流，看胸部是否有呼吸动作，识别呼吸是否停止（4）．翻开眼皮看瞳孔是否散大并固定（5）．体位：将病人去枕平卧在硬板床上或地上，呼叫医生（6）．疏通气道，清除病人口鼻咽污物，假牙取出，站于病人右侧，解开病人农领及裤带第25页/共58页BLS实施步骤2、建立人工呼吸和人工循环（1）．人工除颤：在胸骨中段距胸壁30cm处中等力趋垂直向下击一次后，若除颤不成功，立即进行口对口人工呼吸和胸外心脏按压。（2）．连续吹两大口气口对口呼吸方法：一手捏紧患者鼻孔，术者深吸气后，将患者的口完全包在自己的口中，用力将气吹入，然后松开捏鼻的手，离开病人的口，侧转换气，注意观察胸部复原情况口对鼻呼吸方法口对口鼻呼吸方法

第26页/共58页BLS有效指征病人呼吸、心跳恢复，在复苏过程中无并发症发生能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大60mmHg面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为红润散大的瞳孔缩小吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎有尿心电图检查，波形有改变第27页/共58页复苏过程中的并发症颈或脊柱损伤胃膨胀肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾脏撕裂、脂肪栓塞等第28页/共58页常用抢救技术人工呼吸器的使用人工呼吸器是抢救危重病人不可缺少的设备，它是用机械的方法维持和辅助病人呼吸的一种装置，目前，临床使用人工呼吸器比较普遍，常用于各种病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间呼吸管理。第29页/共58页危重病人常见的护理措施1．有误吸的危险与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2．有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。3．营养失调低于机体需要量与机体分解代谢增强、摄人量减少有关。4．自理缺陷与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5．有受伤的危险与意识障碍有关。6．尿潴留与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。7．完全性尿失禁与意识障碍等有关。8．便秘与摄入量减少、不活动等有关。9．排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。10．焦虑与面临疾病威胁有关。第30页/共58页危重病员的支持性护理严密观察病情变化，做好抢救准备保持呼吸道通畅：定时做深呼吸或轻拍背部加强临床护理：眼睛护理、口腔护理、皮肤护理肢体被动锻炼补充营养和水分维持排泄功能

保持各类导管通畅第31页/共58页危重病员的支持性护理确保病人安全心理护理态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。操作前解释语言沟通障碍者，保证与病人的有效沟通“治疗性触摸”

减少环境因素刺激第32页/共58页吸痰术1、目的吸痰术（sputumsuctioning）是利用负压的作用，经导管将气管内的痰液及误吸的呕吐物吸出，保持呼吸道通畅的技术。用于危重、年老、昏迷及麻醉后未清醒等病人因无力咳嗽，咳嗽反射迟钝或会厌功能不全而不能将痰液咳出以及呕吐物误吸入气管者等。

第33页/共58页2、用物（1）吸痰盘内盛有盖无菌罐2只（一只盛无菌生理盐水、一只盛无菌吸痰管）、也可用一次性吸痰管、无菌止血钳、无菌纱布、弯盘、污物桶、床栏上系一盛有消毒液的试管，必要时备拉舌钳、压舌板、张口器、多用电插板。注射器（2）中心负压装置，电动吸引器吸痰法另备电动吸引器一台，无菌手套、装有湿化液（如生理盐水等）5ml注射器一付、听诊器。第34页/共58页吸痰法

1、电动吸引器吸痰法注意事项①严格执行无菌操作，治疗盘内吸痰用物应更换1~2次/d，吸痰导管每次更换，做好口腔护理。②定时吸痰，当发现喉头有痰鸣音或排痰不畅，应及时抽吸。第35页/共58页2、气管切开吸痰法注意事项①若缺氧病人吸痰前以预先供氧，如病情需要，可按照步骤重复吸引，但最多不超过4次，重复吸痰中间应充分给氧后再吸痰。②操作时必须严格执行无菌操作，吸痰管、手套、吸痰溶液及容器必须每次更换，避免因操作不当而引起交叉感染。第36页/共58页③操作时注意动作轻、快，避免损伤气管粘膜。④吸引器各管道连接要准确、无漏气，吸引瓶及时倾倒，液面不能超过瓶体的2/3，每天要消毒。⑤使用人工呼吸机病人，吸痰后与呼吸机连接，调节好参数，气管切开处的敷料及时更换，每次吸痰后检查敷带松紧度。第37页/共58页

氧疗

氧是人类赖以生存的首要物质

当供给组织的氧不足或组织用氧发生障碍，机体的功能，代谢，形态结构将发生异常，这种情况称缺氧。

氧是一种药物第38页/共58页缺氧的类型和氧疗适应症低张性缺氧：吸入空气中

PaO2低，肺泡通气不足，气体弥散障碍，静脉血分流入动脉血液性缺氧：循环性缺氧：循环障碍引起组织性缺氧第39页/共58页各型缺氧的原因乏氧性缺氧

1吸入气PO2

低2A—V短路

3外呼吸功能障碍（慢阻肺）血液性缺氧

1CO中毒2贫血

3高铁血红蛋白血症循环性缺氧

1全身性（休克，心衰）

2局部性（栓塞）组织性缺氧

1组织中毒（硫化物，氰化物）

2组织水肿第40页/共58页氧气疗法

（oxygenictherapy）

氧气疗法:

是指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。第41页/共58页

吸氧后，提高（PaO2）和（SaO2），增加（CaO2），保证组织细胞对氧的需求，维持机体生命活动。（PaO2）：13.3kpa（SaO2）：95％（CaO2）：19ml%紫绀：毛细血管中还原血红蛋白的平均浓度超过5克％，皮肤、粘膜呈紫色第42页/共58页氧气成分，浓度，浓度与氧流量的换算（1）氧气成分一般用99％氧气或5％二氧化碳和纯氧混合的气体。（2）氧气吸入浓度（3）氧浓度和氧流量的换算法氧浓度％=21+4×氧流量（L/min）空气中占20.93%，低于25%无治疗价值；40%—60%的氧是安全的；高于70%时间超过1—2天就会发生氧中毒第43页/共58页氧疗的种类

typesofoxygenictherapy1、低浓度氧疗：吸氧浓度<40%控制性氧疗2、中等浓度氧疗：吸氧浓度40%-60%3、高浓度氧疗：吸氧浓度>60%4、高压氧疗：指在特殊的加压舱内，以

2-3kg/cm2的压力给予

100%的氧气吸入第44页/共58页（四）供氧装置1、氧气筒：总开关，气门2、氧气表：压力表，减压器，流量表，湿化瓶安全阀，3、氧气枕：4、氧气管道化：5、高压氧舱：1/2或1/3的冷开水

急性肺水肿病人？第45页/共58页氧气筒内氧气可供时数的计算法氧气筒容积（L）×[压力表所指压力（Kg/cm2)－5（Kg/cm2)]

氧流量（L/min)×60(min)×一个大气压（Kg/cm2)例题：氧气筒容积为40L，压力表所指刻度为85Kg/cm2，若病人用氧流量是4L/min，问氧气筒内氧气可供多少时间？第46页/共58页氧气枕给氧面罩给氧鼻塞给氧第47页/共58页吸氧方法（1）鼻导管法

单侧鼻导管法：将一根吸氧管插入一侧鼻孔，达鼻咽部的吸氧方法，此法节省氧气，但可刺激鼻腔粘膜，使鼻腔分泌物结痂，易造成鼻导管堵塞，每天至少更换2次鼻导管，长时间用氧，病人感觉不适。第48页/共58页吸氧方法（3）面罩法将面罩置病人口鼻处，用松紧带固定，再将氧气接于氧气进孔上，调节流量。氧气流量需6～8L/min（4）漏斗法以漏斗代替鼻导管连接橡胶管，调节流量4～6L/min，将漏斗置于距离病人口鼻约1～3cm处，用绷带等设法固定。多用于婴儿或气管切开术后的病人。第49页/共58页吸氧方法（5）氧气枕法在抢救或转运病人时，由于来不及准备氧气筒或携带氧气方便，可用氧气枕来代替氧气装置，平时将氧气枕灌满氧气备用，使用时接上湿化瓶、导管，调节流量即可给氧。新购的氧气枕因枕内含有粉粒，第一次充气前应用自来水反复冲洗，直到放出洁净水为止（否则可引起吸入性肺炎，甚至有窒息的危险）。（6）头罩式第50页/共58页氧疗的监护1、缺氧症状改善：安静P变慢BP升高R平稳紫绀消失2、实验室检查指标：PaO2（正常值12.6－13.3kPa或95－100mmHg）PaCO2（正常值4.7－5.0kPa或35－45mmHg）SaO2（正常值95％）、PvO2等3、氧气装置：有无漏气、是否通畅。4、氧疗的副作用：当氧浓度高于60%、持续时间超过24h，可能出现氧疗副作用。第51页/共58页氧疗的副作用及预防•

氧中毒•

肺不张•

呼吸道分泌物干燥•

晶体后纤维组织