内科学教学课件：原发性支气管肺癌

原发性支气管肺癌

学时数：2学时掌握肺癌的早期症状、早期诊断和治疗原则熟悉肺癌的病理特点了解与肺癌有关的致病因素重点内容一.定义

原发性支气管肺癌简称肺癌（Lungcancer），为起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。二.流行病学

肺癌发病率和死亡率有明显上升趋势，均居全球癌症首位。

英国著名肿瘤学家R.PetO预言：如果我国不及时控制吸烟和空气污染，到2025年我国每年肺癌的发病人数超过100万，成为世界第一肺癌大国。三.病因

吸烟职业致癌空气污染电离辐射饮食与营养其它诱发因素

肺癌的发生原于多基因异常、抑癌基因的缺失和（或）突变是导致肺癌发生的重要原因。

中华结核和呼吸杂志2000，23（7）：405

癌遗传基因改变吸烟1吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要原因2与不吸烟者比较，吸烟者肺癌发生危险性平均高9—10倍3开始吸烟的年龄越小，肺癌发生率越高4丈夫吸烟的非吸烟妻子发生肺癌危险性为夫妻均不吸烟的2倍5令人鼓舞的是戒烟2—15年期间肺癌发生的危险性进行性减小

空气污染重工业存在苯并芘、氧化锌燃烧燃料煤烟烹调产生的油烟雾

职业致癌因子石棉、砷、铬、镍、芥子气等

电离辐射

1945年8月6日和9日，B—29轰炸机分别向日本广岛和长崎投掷了一颗原子弹。导致广岛7万多人死亡和长崎3万6千人死亡。

饮食与营养

维生素A及其衍生物β胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发肿瘤,其中最突出的是肺癌其他诱发因素有结核病者患肺癌的危险性是正常人群的10倍。病毒感染，真菌毒素（黄曲霉）对肺癌的发生可能也起一定作用。遗传和基因改变原癌基因的活化抑癌基因的失活按解剖学部位分类中央型肺癌周围型肺癌按组织病理学分类非小细胞肺癌小细胞肺癌鳞状癌腺癌大细胞癌其他：腺鳞癌

类癌……四.分类分类

（一）按解剖部位分：中央型肺癌：

发生在段支气管以上的癌肿称中央型，占3/4，以鳞癌和小细胞未分化癌多见。周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌肿称周围型，占1/4，以腺癌多见。

中央型肺癌周围型肺癌周围型肺癌弥漫型分类（二）按组织学分类：

1．鳞癌

2．腺癌

3．大细胞癌

4．小细胞癌

非小细胞肺癌小细胞肺癌五.不同组织类型临床特点

1．鳞癌：由支气管上皮化生而来，占原发肺癌1/2。

特点：①多与吸烟关系密切②中央型多见痰检易阳性③多向管腔内生长④生长缓慢，病程较长⑤血行转移晚，手术切除率高、5年生存率高

⑥放、化疗不敏感

2．腺癌：来源于支气管腺体，占1/4。

特点：

发病年龄相对较小，女性多见周围型多见早期一般无症状，多为X线发现（球型病变）生长较缓慢，多向管外生长血行转移早，淋巴转移晚放疗、化疗敏感性低五.不同组织类型临床特点五.不同组织类型临床特点3．大细胞癌：

特点：

①细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，细胞排列不规则，分化程度低

②半数起源于大支气管，转移较小细胞肺癌晚；③手术机会多。

4．小细胞癌：占1/5

特点：①好发年龄轻多为中央型②恶性程度高预后最差③生长迅速④远处转移早⑤放化疗敏感⑥有内分泌和化学受体功能（分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质）五.不同组织类型临床特点六.临床表现

与其部位、大小、类型、发展的阶段，有无并发症或转移有密切关系，但有5-15%的患者发现肺癌时无症状。

(一)原发肿瘤引起的症状:

咳嗽血痰或咯血气短或喘鸣发热体重下降

(二)肺外胸内扩展引起的症状和体征胸痛声嘶吞咽困难胸水上腔静脉阻塞综合征Horner’s综合征见于肺上沟癌上腔静脉阻塞综合征Pancoast癌位于肺尖部的肺癌称肺上沟癌。可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗Horner综合征（三）胸外转移引起的症状和体征转移至中枢神经系统；转移至骨骼；转移至腹部；转移至淋巴结（锁骨上淋巴结）等引起相应的症状。低分化鳞癌脑转移低分化鳞癌骨转移肺癌肝转移肺癌淋巴结转移（四）胸外表现（副癌综合征）

肥大性肺性骨关节病（杵状指趾）

男性乳房发育Cushing综合征

抗利尿激素分泌异常综合征神经肌肉综合征高钙、低磷血症类癌综合征杵状指七.辅助检查

（一）胸部X线：

右上肺癌周围型肺癌周围型肺癌1)发现小病灶≥3mm2)可发现X线检查隐藏区,如心包后，纵隔处,脊柱旁等3)对肺门、纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高4)肿块的实性、囊性可明确诊断（二）电子计算机X线体层显像（CT）左下叶后基底段腺癌左上叶肺癌并左上叶不张左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎（三）磁共振显像（MRI）

了解小病灶较CT差，了解血管与肿瘤关系较CT好

磁共振显示周围型肺癌(四)正电子发射计算机体层扫描（PET）（五）纤维支气管镜检查1)可直视到支气管内新生物2)明确肿瘤部位3)可病理活检和刷检4)中央型阳性率高左主支气管外压型狭窄（六）痰脱落细胞学检查

鳞癌

腺癌小细胞癌（七）经皮肺穿刺：可在X线、B超、CT引导下进行，适应于周围型肺癌。（八）纵隔镜、胸腔镜检查、开胸肺活检

(九)肿瘤标志物检查八.诊断

重要的是早期发现和诊断。尤其是对高发癌肿区或高危人群的普查。诊断标准综合判断：症状+体征+检查（影像学、病理学）注意可疑征象排癌检查影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段高危人群的排癌检查1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者3、持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者；反复发作的同一部位的肺炎4、原因不明的肺脓肿；无中毒症状、无大量脓痰、无异物吸入史、抗炎效果不佳5、原因不明的四肢关节疼痛或杵状指6、X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张7、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者8、原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者9、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者10、肺外表现九.鉴别诊断

肺结核（结核球、肺门淋巴结结核、急性粟粒性肺结核）肺炎肺脓肿结核性胸膜炎结核球肺癌

粟粒性肺结核十.临床分期

TNM分期：隐性、0-IV期

T：示原发肿瘤

N：示局部区域性淋巴结侵犯

M；示远处转移隐性肺癌十一.治疗原则据病理类型、期别、器官功能、肿瘤生物学行为、全身状况（PS，QOL）等考虑多学科治疗综合应用，发挥各种治疗方法的最佳作用，延长生存时间、提高生活质量、改善预后手术,放疗,化疗,免疫,中医中药,生物靶向等NSCLC治疗—局限性病变手术I-II期手术为主；Ⅲa期新辅助化疗+手术根治性放疗III期及不能接受手术的I、II期患者根治性综合治疗肺上沟瘤：放疗+手术、新辅化+手术、新辅放化+手术IIIa期N2：手术+术后放化疗IIIb期、瘤体大的IIIa期：新辅化疗+放疗NSCLC治疗—播散性病变化疗：含铂双药（AP、GP、NP、TP）放疗靶向治疗：EGFR、ALK、C-met转移灶的治疗生物治疗中医中药治疗SCLC治疗化疗：EP、CAV放疗综合治疗：同步、序贯放化手术生物治疗中医中药治疗一、A1题型1．与吸烟关系最为密切的肺癌是

A．鳞癌

B．腺癌

C．腺鳞癌

D．小细胞癌

E．细支气管肺泡癌

2．易引起Hornerssyndrome的肺癌为

A．中心型肺癌

B．周围型肺癌

C．小细胞癌

D．肺上沟癌

E．细支气管肺泡癌

3．肺癌空洞的X线表现是

A．薄壁空洞，内壁光滑

B．薄壁空洞，内壁凸凹不平

C．厚壁空洞，内有液平

D．厚壁空洞，内壁凸凹不平

E．以上都不是

4．早期支气管肺癌最好的治疗方法是

A．化疗

B．放疗

C．手术切除

D．中医治疗

E．免疫疗法

5．哪种类型肺癌对化疗敏感

A．鳞癌

B．腺癌

C．小细胞癌

D．大细胞癌

E．鳞腺混合癌

6．诊断肺癌最可靠的手段是

A．病史、体征

B．胸部X线检查

C．胸部体层摄片

D．放射性核素肺扫描

E．细胞学、组织学病理检查

7．男性，60岁。20年前患右上肺结核治愈。近1个月来刺激性咳嗽、血痰来诊。复查胸片见右上肺大片致密阴影伴肺不张。其诊断需高度警惕下列哪种疾病

A．肺结核复发

B．肺癌

C．肺化脓症

D．肺炎

E．肺结节病

8．男性，54岁。近两个月来刺激性咳嗽、痰中带血、伴胸闷和右胸隐痛来院就诊。常规X线胸片无异常发现。为明确诊断应首选哪项辅助检查

A．痰细胞学检查

B．磁共振检查

C．同位素扫描

D．超声波检查

E．剖胸探查

9．女性，68岁。因咳嗽咯血1月余就诊。X线检查拟诊右下叶中心性肺癌，痰病理细胞检查阴性。进一步检查首选

A．经皮穿刺肺活检

B．磁共振检查

C．纤维支气管镜检查

D．CT扫描

E．核素扫描

10．男性，62岁。因骨关节疼痛2月就诊。X线胸片检查发现右上肺2．5×3．0cm大小肿块，为进一步确诊，需进行哪项检查

A．CT扫描

B．支气管动脉造影

C．磁共振检查

D．肿瘤标志物检测

E．经皮或经支气管穿刺肺活检

11．男性，60岁。因咳嗽、咯血2周就诊。痰涂片找到鳞癌细胞，而常规胸片未见明显异常。下列检查哪项是没有定位诊断价值的

A．纤维支气管镜检查

B．CT扫描

C．鼻咽部检查

D．侧位胸片或高千伏摄片

E．癌胚抗原（CEA）等癌标志物检查

12.原发性支气管肺癌早期最常见的表现是

A.刺激性咳嗽.

B.顽固性胸痛

C.声音嘶哑

D.锁骨上淋巴结肿大

E.霍纳（Hoorer）综合征

13.肺鳞状上皮细胞癌引起支气管阻塞的主要原因是

A.肿瘤向管腔外生长

B.支气管肿大淋巴结压迫

C.肿瘤向管腔内生长

D.支气管内黏稠分泌物积聚

E.支气管继发感染

14.细支气管-肺泡癌的弥漫型最明显的临床表现是

A.喘鸣

B.胸痛

C.气急

D.咳嗽

E.咳痰带血

【答案解析】弥漫型细支气管肺泡癌是惟一可引起病人进行性呼吸困难的肺癌,这跟瘤细胞覆壁生长，肺泡腔内充满黏液、瘤细胞而引起换气功能下降有关。

15下述哪项X线征象是周围型肺癌的特征

A.肺段或肺叶的局限性肺气肿

B.圆形或类圆形肿块呈分叶状，有脐样切迹或有毛刺

C.阻塞性肺炎

D.出现囊状空洞或斑片状浸涧

E.可有“S”形的肺不张和密度较高的片状阴影

16早期确诊肺癌简单、有效的检查方法为

A.痰脱落细胞检查

B.胸部X线检查

C.放射性核素肺扫描

D.支气管镜检查

E.活组织检查

17.下列哪种组织学类型的肺癌最常见

A.腺癌

B.鳞状细胞癌

C.小细胞癌

D.大细胞癌

E.肺瘢痕癌

二、A2题型

1.男性，37岁。右上叶肺癌切除术后24小时，肺癌的非转移性全身症状即逐渐消失。此类症状不包括

A骨关节痛

B重症肌无力

c男性乳腺增大

DCushing综合征

E颈交感神经综合征

【答案解析】E

颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。据受损部位可分为中枢性障碍、节前障碍及节后障碍的损害。

一般需要1.病因治疗，炎症者行抗感染治疗，肿瘤者行化疗、放疗、手术等治疗。2.对症支援治疗等治疗后才能消失。

2.男性，29岁。刺激性咳嗽1个月，头痛l0天。胸片显示左肺门块状阴影：颅脑CT发现颅内占位性病变。考虑肺癌脑转移，肺内原发癌最可能的病理类型是

A鳞癌

B腺癌

C小细胞癌

D大细胞癌

E细支气管肺泡癌

【答案解析】c从题中的描述看，倾向于选择小细胞肺癌。小细胞癌多数起源于大的支气管，周边型少见。肿瘤倾向于粘膜下层浸润性生长，常引起支气管管腔狭窄，一般不形成多发性肿块。肿瘤常早期侵犯肺门、纵隔淋巴结及血管。癌细胞生长快，远处转移早，因此在初次确诊时60％—88％的病人已有脑、肝、骨、肾上腺等全身转移。

三、A3/A4题型

1.男性，55岁．刺激性咳嗽，痰中带血2周．胸片显示左肺门增大

(1).最可能的诊断是

A.肺癌

B.肺结核

C.肺良性肿瘤

D.转移癌

E.支气管扩张

(2).进一步需作

A.纵隔镜检查

B.结核菌素试验

C.支气管镜检查

D.晨痰培养加药敏试验

E.放射核素检查

2.男性，67岁。咳