常见危机心电图及处理

关于常见危机心电图及处理第一页，共二十页，编辑于2023年，星期一心电图：心脏在每个心动周期中，由起搏点、心房、心室相继兴奋，伴随着生物电的变化

通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形（简称ECG）。

正常心电图第二页，共二十页，编辑于2023年，星期一各波形的意义

（1）P波：代表心房除极过程：故P波的异常常是代表心房的问题，例如一个COPD患者II导联P波振幅>0.25mv，诊断右房肥大。

（2）PR间期：不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。

（3）QRS波群：心室除极全过程。正常的QRS波群大家有目共赌，若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份ECG若连异常的QRS波都找不到，说明心跳已经停止了。

（4）ST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。

（5）QT间期：整个心室活动过程。主要看QTc间期，即校正后的QT间期，因心率慢QT间期必长，为使各种心率下的QT间期具有可比性，故产生QTc间期[=QT间期/（根号R-R）]，其中R-R单位为S，一般只能由看电脑打出或查表获得，或靠感觉），QTc间期才是有意义的值。

第三页，共二十页，编辑于2023年，星期一常见危机心电图1.急性心梗2.室上速与室速3.室颤和室扑4.房颤和房扑5.房室传导阻滞6.预激综合征合并房颤7.心脏骤停第四页，共二十页，编辑于2023年，星期一急性心肌梗死---特点：

早期：

首先T波高大，ST段抬高与高耸直立T波相连。

急性期：出现异常Q波（时间>=0.04S，振幅>=同导1/4R波）

，ST段弓背向上抬高，高耸直立T波开始降低并倒置。

近期：

ST段基本恢复至等电位线，T波由倒置逐渐变浅。

陈旧期：ST-T恢复正常，残留坏死Q波。

第五页，共二十页，编辑于2023年，星期一急性心肌梗死处理

（一）限制梗死面积扩大：1.溶栓治疗，2.抗凝及抗血小板治疗（防止血管再通后再堵），3.B受体阻滞剂治疗（减慢心率，降低血压，减弱心肌收缩力，从而减少心肌耗氧量），4.硝酸盐类治疗（扩张静脉，动脉和小动脉，降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量）（二）维持组织供氧：1.吸氧（改善心肌缺氧状态）2.镇静止痛（疼痛使心肌耗氧量增加，梗死范围扩大，诱发心律失常，吗啡镇痛作用最强）（三）维持足够血压以确保组织灌注（可使用多巴胺或肾上腺素）（四）及早治疗并发症

第六页，共二十页，编辑于2023年，星期一室上速与室速阵发性室上性心动过速---特点：与窦性心动过速有点相似，但是频律更快一些，在150-250次/分之间。室上，即心室以上的传导冲动，这里的室上速不包括窦性。因此，室上速就是房速或交界速之一。

阵发性室性心动过速---特点：室速就连续出现三个或三个以上室早，即连续出现三个或三个以上的宽大畸形的QRS波群。没有正常波形，只可见宽大畸形的QRS波及深的T波，有点象拉开的弹簧一样一圈一圈的。

图片如下：

第七页，共二十页，编辑于2023年，星期一室速与室上速处理

室速处理1.室速对心律＜200/min,无严重血流动力学紊乱者首选利多卡因50~100mg推注，冲击量＜4mg/kg，持续泵注，总量＜3g/d。或选用胺碘酮75~150mg/次缓慢进注。

2.伴有明显血流动力学改变者，选用阿托品，通过加快心房频率来终止室速。

3.对扭转性室速，可用异丙基肾上腺素持续泵注以提高心率和减轻心室复极不均，对缺血性心脏病的扭转性室速，首选20%硫酸镁10~20ml缓慢静注，有发生室颤危险者，应首选同步直流电复律，对有洋地黄中毒者，不应首选电复律，用苯妥英钠100~200mg治疗。室上速处理1药物治疗：对血压下降者用去甲肾上腺素，血压正常者，首选ATP(腺嘌呤核苷三磷酸),也可选用艾司洛尔，胺碘酮，对有潜在窦房结和心肌受损患者不宜选用抑制作用强的药物，如胺碘酮。

2.药物无效或禁忌症者采用同步直流电复律

3.室上速在治疗上一定强调个性化方案，并严格控制用药剂量，达到适宜的心率和血压即可。第八页，共二十页，编辑于2023年，星期一室颤和室扑心室颤动：P-QRS-T波群完全消失，出现大小不等，极不均匀的颤动波。无法辨认QRS-T，频率200500次/min室颤=心脏骤停。出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。心室扑动：心室率200250次/min

第九页，共二十页，编辑于2023年，星期一室颤和室扑处理最有效的方法是紧急用非同步直流电除颤。除颤前应1.排除诱因，如高血钾，低血压，低血氧2.分清室颤波的大小对细颤者予肾上腺素（使室颤波增大）；粗颤予利多卡因，有助于除颤成功3.除颤成功后。为防复发，可用利多卡因或胺碘酮泵。

第十页，共二十页，编辑于2023年，星期一房颤和房扑心房颤动:1)P波消失，代之以大小不等形态各异的f波（纤颤波）

2）心室律（R-R间期）绝对不规则 3）QRS波一般不增宽4）P波消失，小f波，房率350600次/min心房扑动：1）P波消失，代之以连续的锯齿状的F波（扑动波）

2）波幅大小一致，间隔规则，不能全部下传，常以2:1或4:1下传,故心室律规则3)QRS波一般不增宽4）心房率250350次/min

第十一页，共二十页，编辑于2023年，星期一房颤和房扑处理

房颤的处理原则是尽可能地去除诱因迅速转复心律或控制心室率，房扑多为一过性的，持续发作者因药物治疗所需剂量大，疗效不如房颤，宜选用直流电复律。若房颤心室率>100/min,有心功能不全者首选西地兰0.2~0.4mg/次缓慢静注。无心功能不全者除可选西地兰外，还可加用B受体阻滞剂，钙拮抗剂，胺碘酮等。对体外循环期间心脏复跳后新出现的房颤，可试用电击除颤。第十二页，共二十页，编辑于2023年，星期一房室传导阻滞

Ⅰ度房室传导阻滞：仅表现为P-R间期延长，＞0.20S,但无QRS波脱落Ⅱ度房室传导阻滞：Ⅰ型P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直至脱落QRS波群，周而复始，称文氏现象Ⅱ型QRS有规律或不定时的脱落，能传下的P-R间期固定不变Ⅲ度房室传导阻滞:1)P波与QRS波群毫无相关性,各有各的节律2)P波频率明显高于QRS波频率3)QRS波群形态不定,可以正常或宽大畸形第十三页，共二十页，编辑于2023年，星期一各房室传导阻滞---特点I度房室传导阻滞---特点：每个心房冲动都能传至心室，但P—R间期大于0.20s.II度I型房室传导阻滞---特点：P-R间期逐渐延长，至QRS波发生一次脱落，周而复始出现。

此主题相关图片如下：

II度II型房室传导阻滞---特点：P-R间期固定不变，QRS波自动发生一次脱落，周而复始出现。

此主题相关图片如下：

III度房室传导阻滞---特点：各个波形正常，但P波的节律与QRS波的节律没有联系，各自维持自己的节律。此图P波130次/分；QRS波只有42次/分。

此主题相关图片如下：

第十四页，共二十页，编辑于2023年，星期一房室传导阻滞治疗

对房室阻滞的处理视阻滞程度，阻滞部位，心室频率，血流动力学状态而异。

1.对I度和II度I型房室传导阻滞不主张安置起搏器，可密切观察，暂不处理；

2对II度II型房室传导阻滞，QRS波不宽，心率大于40/min者，可用阿托品或肾上腺素；当心率增快后不宜再用。

3对双束支阻滞；II度II型房室传导阻滞，有晕厥史或III度房室传导阻滞者，安置临时起搏。第十五页，共二十页，编辑于2023年，星期一预激综合征合并房颤预激综合征合并房颤主要的临床特征是心室率快。快速的心房冲动经旁路下传激动心室，出现快速心室率，其易发生血液动力学障碍。另外，极快的冲动易落入心室易损期，可导致心室颤动。预激综合征合并房颤时心电图常表现为：快速而宽大畸形的QRS波群，酷似室性心动过速，RR间距多变，仔细辨认有时可找到f波和预激波。RR间距绝对不等是预激合并房颤的重要特征之一；窦性心律时的心电图常呈持续或间歇预激图形。同时典型的预激波常被掩盖，应与室性心动过速、阵发性室上速合并室内差异性传导及心房颤动合并束支传导阻滞等相鉴别。

第十六页，共二十页，编辑于2023年，星期一预激综合征合并房颤处理

临床上对于宽QRS波群的心动过速应该考虑到预激综合征合并房颤的可能，在应用抗心律失常药物之前，必须充分进行鉴别诊断。患者既往有阵发性心动过速病史，窦性心律时的心电图有预激表现等，在诊断中都具有重要的价值。药物治疗可采用普罗帕酮、胺碘酮或普鲁卡因胺等，避免应用洋地黄与维拉帕米等药物，但同时应密切监测患者生命体征，作好电复律的准备。对于有条件的患者，可采用导管射频消融治疗予以根治。预激合并房颤最大的危险在于其可能演变成室颤。如果房颤发作时的RR间期≤250ms则可能进展为室颤。应密切监测患者的生命体征，即使患者的血流动力学稳定，也应作好电复律的准备，对于血流动力学不稳定者，更应及早电复律。第十七页，共二十页，编辑于2023年，星期一心脏骤停心脏骤停的病理生理学表现主要是心律失常，尤其是致死性快速性心律失常、严重缓慢性心率失常和心室停顿。非心律失常性心脏性猝死所占比例比较少，常由心脏破裂、心脏流入和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等原因导致。

第十八页，共二十页，编辑于2023年，星期一心脏骤停处理1.室颤持续则连续三次电击：能量递增为200、200～300、360J，其间电极板不离开皮肤。若电击后心电图出现有组织电活动或呈直线则不必再电击。