急性脑梗死静脉溶栓的护理

关于急性脑梗死静脉溶栓的护理第一页，共三十四页，编辑于2023年，星期一脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!30秒:脑代谢发生改变1分钟:神经元功能活动停止5分钟:脑梗死第二页，共三十四页，编辑于2023年，星期一脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。目前公认溶栓是治疗该病有效的最佳选择第三页，共三十四页，编辑于2023年，星期一＊绿色通道

＊科学的流程

争分夺秒第四页，共三十四页，编辑于2023年，星期一熟悉适应症、禁忌症掌握溶栓流程掌握溶栓后的观察及护理掌握脑梗死患者的健康宣教内容第五页，共三十四页，编辑于2023年，星期一急性脑梗死治疗时间窗

指脑梗死后最有效的治疗时间，包括（1）再灌注时间窗：一般认为是发病后3-4小时以内，最多不超过6小时。进展性卒中可以相应延长。（2）神经细胞保护时间窗：指在时间窗内应用神经保护药物，可防止或减轻脑损伤，改善预后，可以延长至发病数小时后，甚至数日。第六页，共三十四页，编辑于2023年，星期一溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一作用:恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带关键:抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物超早期溶栓抗血小板聚集卒中单元第七页，共三十四页，编辑于2023年，星期一适应症发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25）颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也不必禁忌临床初步排除TIA和LACICT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死正常凝血状态患者或家属签字同意者第八页，共三十四页，编辑于2023年，星期一绝对禁忌症活动性内出血出血性疾病脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功能异常第九页，共三十四页，编辑于2023年，星期一相对禁忌症年龄：大于75岁有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等4.其他：正在应用抗凝剂、血小板<100,000/cmm、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等第十页，共三十四页，编辑于2023年，星期一溶栓药物（１）重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)其治疗时间窗包括发病后3h、6h或3-4.5h,治疗时间越早疗效越显著

促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循环的作用分解纤维蛋白原抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放增强t-PA的作用第十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期一尿激酶(UK)尤其对新形成的血栓效果好非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及血浆内的纤溶酶原

溶栓药物（２）第十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期一溶栓流程溶栓前的准备溶栓用药溶栓的观察及护理第十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期一（一）溶栓前准备—医生最快速度判断脑卒中确定起病时间体查（OCSP分型、生命体征、NIHSS）开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化11项、ECG、CT单）第十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期一（一）溶栓前准备—医生电话通知病区医生一般处理头颅CT检查（初步谈话）尽快拿到CT片（不必等报告）ECG知情同意书确定用药第十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期一（一）溶栓前准备—护士病情评估（意识、生命体征）抽血、建立静脉通道心电监护陪伴去做CT患者、家属的宣教及心理护理选择血管:避开下肢深静脉栓塞粗大,直或深静脉留置针GCS评分注意R通畅第十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期一（二）溶栓用药1、rt-PA（3小时内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐水中

10％剂量在1分钟内立即iv.

其余90％在60分钟静滴完毕输注完毕后生理盐水冲管第十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期一（二）溶栓用药2、UK（6小时内）：剂量：100万~150万u/次途径：加入100mlNSivgtt时间：30分钟内滴完第十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期一用药注意事项用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注加强巡视用调速器计算滴速第十九页，共三十四页，编辑于2023年，星期一（三）溶栓时及溶栓后的并发症观察及护理生命体征用药观察：保持静脉通路绝对通畅，准确掌握滴速，确保溶栓药物在规定时间内滴完NIHSS（意识、肌力等）出血征象：注意、粘膜、皮肤有无出血倾向，大小便及呕吐物颜色血常规、凝血功能监测头颅CT：如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐，立即停药行CT检查第二十页，共三十四页，编辑于2023年，星期一1、生命体征监测15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours第二十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期一评分项目得分1a.意识水平：01231b.意识水平提问：0121c.意识水平指令：0122.凝视：0123.视野01234.面瘫：01235.6.上下肢运动：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共济失调：0128.感觉：019.语言:012310.构音障碍：0111.忽视症：012

2、NIHSSq1h×6hq3h×72h第二十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期一3、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血牙龈出血、鼻出血注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查）第二十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期一4、血常规、凝血功能监测溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日项目名称参考值范围凝血酶原时间（prothrombintime，PT）11-14秒国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶时间(thrombintime,TT)15-18秒第二十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期一5、并发症出血：是早起溶栓治疗最主要的并发症再灌注损伤血管再闭塞:若发现患者意识水平变化，再次出现偏瘫或原有症状加重应立即汇报药物过敏溶栓后过度灌注造成脑水肿，可形成颅内高压神经功能损伤加重，多见于3h后，应予以脱水治疗发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克第二十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期一溶栓后护理的注意事项防止损伤与出血：避免不必要的触及病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，

如有应及时处理第二十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期一溶栓后护理的注意事项24小时内绝对卧床、避免插胃管用药30分钟内尽量避免插尿管仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）做好健康宣教第二十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期一溶栓后护理的注意事项密切观察血压、呼吸、意识水平、理解能力、语言能力、面部运动、肢体肌力变化，以及时发现患者是否有再灌注脑损伤和血管再闭塞的症状。如发现神经功能障碍症状加重，而头颅未见出血灶时，应考虑为再灌注损伤，应给予脱水治疗。第二十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期一溶栓后护理的注意事项溶栓药物应用后，残存血栓的促凝作用导致纤溶后的高凝状态，近期内很容易发生再闭塞，闭塞率为10%-20%。若发现患者意识水平变化、再次出现偏瘫，或者原有症状加重，应立即汇报医生，及时脱水降低颅内压。第二十九页，共三十四页，编辑于2023年，星期一溶栓后护理的注意事项心理和康复护理只有充分做好患者及家属的心理护理，才能使其树立战胜疾病的信心，以最佳状态配合治疗及护理。溶栓后2h内绝对卧床休息，24h内在医护人员指导下在床上活动为主，不宜过早离床，做好卫生宣教。协助患者语言功能锻炼，指导患者做口腔操、舌运动，让患者从简单的单音节开始发音，反复练习，循序渐进，促使语言功能恢复。第三十页，共三十四页，编辑于2023年，星期一健康宣教提高对脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗的重要性和必要性