急性心力衰竭正性肌力药

关于急性心力衰竭正性肌力药第一页，共四十五页，编辑于2023年，星期一内容提要心衰治疗现状急性心衰时正性肌力药的应用米力农的临床应用第二页，共四十五页，编辑于2023年，星期一内容提要心衰治疗现状急性心衰时正性肌力药的应用米力农的临床应用第三页，共四十五页，编辑于2023年，星期一心衰是复杂的临床综合征心衰心衰的生物标志物BNP/NT-proBNP↑胸部X光表现肺部淤血/水肿、胸腔积液、心脏扩大症状：气短、乏力（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）体征：呼吸急促、肺部湿啰音、心脏扩大、颈静脉充盈、肝脏大、水肿、末梢湿冷心脏结构和功能异常的客观表现：心电图、UCG、MRI、MDCT、核素心肌显像、Holter、CAG及左右心室造影、HFrEF/HFpEF,各系统功能和内环境的监测第四页，共四十五页，编辑于2023年，星期一心衰的自然病程（AHA心衰分期）A期各种危险因素高血压糖尿病高血脂风湿热B期危险因素+心脏损害无心衰症状心肌梗死心脏扩大心肌肥厚LVEF↓C期危险因素+心脏损害+心衰症状+治疗有效D期晚期心衰常规治疗难以控制需持续静脉正性肌力药、机械辅助、心脏移植NYHAⅠ级NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级器质性心脏病NYHAⅣ级临床心衰阶段第五页，共四十五页，编辑于2023年，星期一心力衰竭5年生存率低于30%

累计生存率随访时间（月）随访时间（月）男性女性乳腺癌直肠癌子宫癌前列腺癌直肠癌膀胱癌肺癌肺癌心力衰竭心力衰竭心肌梗死心肌梗死第六页，共四十五页，编辑于2023年，星期一慢性收缩性心衰的治疗

（2012ESC心衰指南）药物推荐指征推荐级别证据水平口服利尿剂曾有钠水潴留表现、NYHAⅡ-Ⅳ级者ⅠCACEI和β受体阻滞剂一起用于所有EF≤40%的心衰患者，以降低住院和早死亡的危险ⅠAβ阻滞剂和ACEI(或ARB)一起用于所有EF≤40%的心衰患者，以降低住院和早死亡的危险ⅠAMRA尽管应用ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂治疗仍有症状(NYHAⅡ～Ⅳ级)、EF≤35%的心衰患者，以降低住院和早死亡的危险ⅠAARB在ACEI因咳嗽而不能耐受时ARB替代ACEIⅠA伊伐布雷定在上述治疗基础上仍有症状(NYHAⅡ～Ⅳ级)的窦性心律心衰患者(EF≤35%)，心率大于70次/分，应用以降低住院风险ⅡaB地高辛在已充分应用ACEI/ARB和MRA而仍有症状(NYHAⅡ～Ⅳ级)，EF≤45%，β受体阻滞剂不能耐受者，应用以降低住院风险ⅡbB抑制神经内分泌过度激活的心肌修复时代第七页，共四十五页，编辑于2023年，星期一窦性心律心衰是否应用地高辛？DIG研究：1991-1993年，美国和加拿大302个医疗中心。随机双盲、安慰剂对照。入选：窦性心律、EF小于45%的慢性心衰患者，基础治疗是利尿剂和ACEI。一级终点是总死亡率；二级终点是心血管原因的死亡、心衰恶化死亡、心衰恶化住院、其它原因的住院（地高辛中毒）第八页，共四十五页，编辑于2023年，星期一窦性心律心衰是否应用地高辛？

——DIG研究结果（1991-1993）地高辛n=3397安慰剂n=3403年龄63.4±11.063.5±10.8EF28.6±8.928.4±8.0NYHA

Ⅰ13.713.0

Ⅱ53.354.5

Ⅲ30.730.5

Ⅳ2.21.9地高辛日剂量

0.125mg17.517.40.250mg70.670.00.375mg10.311.30.500mg1.10.96800例，平均随访37个月，总死亡率两组无差别（地高辛组和安慰剂组分别为34.8%和35.1%）NEnglJMed1997;336,525–533第九页，共四十五页，编辑于2023年，星期一NEnglJMed1997;336,525–533因心衰恶化导致的死亡和住院人数明显减少(30.6%)(37.9%)第十页，共四十五页，编辑于2023年，星期一窦性心律心衰是否应用地高辛？

——DIG研究结果：地高辛增加其他原因的心脏性死亡NEnglJMed1997;336,525–533第十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期一JAMA

2003;289:871-878安慰剂组(36.2%)0.5-0.8ng/ml(29.9%)0.9-1.1ng/ml(38.8%)≥1.2ng/ml(48.0%)地高辛的使用：血药浓度决定疗效和安全性DIG研究资料的深度分析：依据随访1月时的地高辛血浓度分组与安慰剂对照。地高辛组1171例，安慰剂组2611例。第十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期一慢性收缩性心衰的治疗

——神经内分泌拮抗剂的联合应用ACEI

+

β受体阻滞剂+螺内酯（ⅠA）ARB

+

β受体阻滞剂+螺内酯（ⅠA）不推荐用：ACEI

+ARB+螺内酯（ⅢC）第十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期一

急性心衰的ESC临床分类

急性肺水肿心源性休克AHF是65岁以上患者住院的首位原因AHF的病因：冠心病50-60%，高血压75%住院病死率4%（ADHERE研究，住院7天）6个月内的再住院率50%5年内病死率高达60%第十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期一急性肺水肿

严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭

第十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期一心源性休克1.持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60mmHg，且持续30min以上。2.组织低灌注状态：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著减少（＜20ml/h），甚至无尿；④意识障碍：烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg时，可出现神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐意识模糊甚至昏迷。3.低氧血症和代谢性酸中毒。4.血流动力学障碍：心脏指数(CI)≤2.1L·min-1·m-2。由左心衰引起者，肺毛细血管楔压≥18mmHg，由单纯右心衰引起者，肺毛细血管楔压＜18mmHg。第十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期一急性心衰的综合治疗第十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期一急性肺水肿的基本治疗选择

（2012ESC心衰指南）静脉襻利尿剂缺氧焦虑和紧张监测收缩压扩张血管药正性肌力药吸氧吗啡静脉注射不用血管活性药物＜85mmHg85-110mmHg＞110mmHg第十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期一AHF常规治疗无效者的治疗选择

（2012ESC心衰指南）用无扩血管作用的正性肌力药或升压药机械循环支持常规吸氧无效时无创呼吸机或有创呼吸机留置导尿管增加利尿剂剂量血液滤过重新评估患者的状况SpO2＜90%sBP＜85mmHg尿量＜20ml/h治疗效果第十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期一急性心衰处理流程（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）第二十页，共四十五页，编辑于2023年，星期一JAmColl

Cardiol2006;47:76–84ADHERE大型注册研究：AHF药物治疗第二十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期一2011美国急性心力衰竭处理科学声明第二十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期一急性心衰的治疗药物

——正性肌力药作用机制和应用指征作用机制：通过增加心肌收缩力而增加心输出量，从而改善血流动力学，缓解外周灌注不足和体/肺循环淤血的症状。应用指征：有低心排综合症的心衰患者，表现为血压低（收缩压≤85mmHg），组织低灌注表现，体循环和肺循环淤血的表现。第二十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期一内容提要心衰治疗现状急性心衰时正性肌力药的应用米力农的临床应用第二十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期一急性心衰时正性肌力药物的推荐（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）适应症：低心排血流综合症，如伴有症状性低血压（≤85mmHg）或心搏量降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应第二十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期一急性心衰的正性肌力药

（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）多巴胺（Ⅱa类，C级）：小剂量（＜3μg﹒kg-1﹒min-1）时通过多巴胺受体发挥扩张肾动脉和促进利尿作用大剂量（＞5μg﹒kg-1﹒min-1）通过β1受体和α1受体发挥正性肌力和血管收缩作用，剂量个体差异大临床效果：升高血压，保证心、脑、肾等重要器官的血流灌注；心率增快，心肌耗氧量增加，快速心律失常第二十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期一急性心衰的正性肌力药

（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）：为β1受体激动剂，增加cAMP产生而发挥正性肌力作用；还激动β2受体（扩张外周动脉）和α1受体（收缩外周动脉）。对外周血管轻度扩张或不变。短期应用增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。用法：2～20μg﹒kg-1﹒min-1静脉滴注。常见不良反应有室性和房性心律失常、心动过速，可加重心肌缺血。对重症心衰患者连续静脉应用可增加死亡风险。正在服用β受体阻滞剂的患者，其作用受限。第二十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期一

Ca2+增敏作用-增加心肌收缩力

ATP敏感性K+通道开放作用-血管扩张轻度抑制磷酸二酯酶作用Ⅲ类正性肌力药物——左西孟旦中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志，2014，42（2）:98作用特点：不增加心肌细胞内钙离子浓度不引起心肌细胞钙超载和耗氧量增加不引起恶性心律失常不影响心室舒张功能不增加远期死亡率第二十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期一PORTLAND左西孟旦的临床研究SURVIVEREVIVE-1

REVIVE-2RUSSLANCASINOLIDO国内研究左西孟旦在欧美国家应用近十年，能改善失代偿性急性心衰症状及血液动力学，不增加死亡率。作为第一个被指南推荐的钙离子增敏剂，将成为心衰药物治疗中的一个重要选择2002年2002年2005200420072004年2004年LveoRep2013第二十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期一增加射血分数、每搏输出量和心输出量；改善患者症状和神经内分泌（降低BNP等）；降低肺动脉楔压、体循环阻力和肺循环阻力，其血流动力学反应可维持数日（半衰期80小时），不增加死亡率，有可能改善患者的预后对于围手术期左室功能不全患者，应用左西孟旦能够改善心功能、改善血流动力学，减少儿茶酚胺类药物使用量和机械性循环支持的需要，减少病危护理时间，改善患者的预后左西孟旦用于急性心力衰竭患者第三十页，共四十五页，编辑于2023年，星期一内容提要心衰治疗现状急性心衰时正性肌力药的应用米力农的临床应用第三十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期一米力农的血流动力学作用血流动力学作用：

1、

通过减少cAMP降解而增加心肌细胞内cAMP，发挥正性肌力作用。

2、扩张外周动脉，降低外周血管阻力和左心室后负荷

3、扩张肺动脉，降低右心室后负荷。常规剂量时改善血流动力学的效果：CI↑24%～42%、PCWP↓24%～33%、外周血管阻力↓24%～33%增加心输出量，改善外周灌注，缓解临床症状。该效应呈剂量依赖性；基础血流动力学状况越差，改善越明显第三十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期一米力农与β受体激动剂比较特点多巴酚丁胺米力农作用机制激动β1受体抑制磷酸二酯酶Ⅲ血压-/↓↓↓心率↑↑↑心肌耗用量↑↑↓致心律失常↑↑↑心室充盈压↓↓↓肺动脉压-↓↓左室舒张功能-改善血浆半衰期2min

150min已用β阻滞剂者效差有效第三十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期一米力农的药代药动学起效快速：静脉注射后，2min显效，5min达峰半衰期短：心衰患者静脉注射，2.3h代谢路径:主要经肝脏代谢,代谢产物70％经肾

脏排出,个体差异不大第三十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期一米力农的用法米力农25-75ug/kg稀释后在10-20分钟内静脉注射，然后以0.375-0.75ug/kg/min的滴速维持，3-7d为避免引起低血压，可采用直接静脉滴注，二不用推注负荷剂量米力农绝大多数通过肾脏排泄，肾功能衰竭时，米力农应减量米力农罕见引起血小板减少第三十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期一肾功能不全患者输注剂量需调整肌酐清除率ml/min米力农用量（μg/kg/min）

≥500.4350～400.3840～300.3330～200.2820～100.2310～50.2第三十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期一米力农的循证医学研究长期口服米力农，增加慢性心衰患者的死亡率PackerM,CarverJR,etal.NEngl.JMed.1991,325(21):1468-75ThePROMISEStudy多（28个）中心，随机双盲安慰剂对照研究，1088例NYHAⅢ/Ⅳ级心衰患者每日口服米力农40mg21个月第三十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期一米力农与多巴酚丁胺

治疗终末期心衰患者预后对比对象：D期心衰患者，N=112方法：米力农组（0.4±0.2μg/kg/min）多巴酚丁胺组(5.4±2.5μg/kg/min)多巴酚丁胺治疗D期心衰患者的死亡发生率与米力农相似，甚或更高随访中位时间130d，比较死亡率CircHeartFail.2009Jul;2(4):320-4第三十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期一米力农用于等待心脏移植者的支持治疗等待心脏移植的患者（n=60）在家中静脉泵入米力农结果：46例（76%）患者成功等到心脏移植术平均等待时间59.5d，一年生存率83%。14例(24%)患者后期加用了左室辅助装置平均等待时间112d，一年生存率71%。JCardiacFail2008;14:839-843第三十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期一米力农在心外科的应用低心排综合症（LCOS）肺动脉高压（PH）心脏术后引起的右心衰改善移植血管痉挛心脏术后的心脏抑制第四十页，共四十五页，编辑于2023年，星期一米力农在心外科的应用围手术期低心排综合症引起的原因：麻醉药物对心肌的抑制静脉麻醉药通过降低心肌细胞Ca2+量，使心肌在收缩过程中得不到足够的Ca2+，从而产生心肌抑制作用[1]吸入麻醉药可以对心肌的收缩力产生抑制作用，它主要通过降低电压依赖性L-型Ca2+通道电流，缩短动作电位时程，使收缩蛋