急危重症的观察与处理

关于急危重症的观察与处理第一页，共四十六页，编辑于2023年，星期一主要内容什么是危重症？危重病人管理危重症观察与处理危重患者护理记录单书写第二页，共四十六页，编辑于2023年，星期一什么是危重症？危重症：是指直接威胁病人生命的急症，如休克、严重复合伤、有并发症的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能严重损害、以及复杂大手术后处于调理时期的重症患者等。第三页，共四十六页，编辑于2023年，星期一潜在危重症潜在危重症：临床上经常可遇见一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后，病情急剧快速发展成为危重病患者，甚至危及生命。

发病急骤，病情危重，预后难料。第四页，共四十六页，编辑于2023年，星期一国外研究WoodJ等研究显示，住院病人发生心脏骤停前的数小时内常出现生理异常情况，从普通病房转入ICU的病人在入住ICU前24小时内也常出现生理异常改变。改变主要表现为呼吸急促、意识改变、心率失常、血压异常、血氧饱和度降低和尿量异常等。第五页，共四十六页，编辑于2023年，星期一国外研究然而，在实际工作中护士对异常生理改变易产生误解，26%的护士对异常临床改变可延迟1～3h而没有及时通知医生采取正确的干预。调查表明，护士重症监护经验与评估风险有关，护士评估病人的风险有极大的不正确性，经常过高或过低估计病人的风险。第六页，共四十六页，编辑于2023年，星期一国内危重病情分级Ⅰ无需经常观察病情，不需任何有创性监测；Ⅱ生理功能尚未稳定，需要严密监测；Ⅲ生理功能基本稳定，随时有可能发生突然危险，必须进行有创监测和加强护理；Ⅳ病情严重必须进行较复杂监测和特殊治疗措施，方能使病情改善。第七页，共四十六页，编辑于2023年，星期一护理人员：责任护士护士长病人：护理分级护理措施危重病人管理第八页，共四十六页，编辑于2023年，星期一护理人员是否胜任对应病人危重及时调整责任护士能力层级弹性调配工作能力强、临床经验丰富高层级护士负责密切观察患者病情变化第九页，共四十六页，编辑于2023年，星期一护士长是否知晓重点护士重点时段重点环节不良事件上报危重病人掌握抢救技能完善护理文书医护沟通护患沟通第十页，共四十六页，编辑于2023年，星期一风险评估与质量控制各种评估单应用：1.压疮评估单2.跌倒/坠床评估3.管路滑脱评估单4.DVT评估单5.其他风险评估：并发症伤口感染、烫伤等目标性检测：1.呼吸机相关性肺炎2.导管相关血流感染3.导尿管相关尿路感染4.意外脱管例数5.压疮发生率6.床头抬高正确率7.口腔护理合格率等第十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期一危重病人护理质量质控标准病情掌握程度护理措施及并发症预防生活护理落实情况治疗急救及时准确护理记录准确、及时、完整、规范第十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期一常见危重症（六衰）1、脑功能衰竭2、各种休克3、呼吸衰竭4、心力衰竭5、肝功能衰竭6、肾功能衰竭最危急状况呼吸心跳骤停第十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期一致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；说话不能血压：低血压、高血压体温：不升（<35℃）或超高（>40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：<40或>180尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%时第十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期一急危重症的快速观察

要点——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

第十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期一

血压BPbloodpressure

生命八征（1）

动态监测很重要123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse第十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期一

1、体温（T）：正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。体温低于32℃死亡率100%第十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期一2、脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；小于40次/分大于180次/分3、呼吸（R）：正常12~20次/分；大于30次/分深度、节律第十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期一4、血压（BP）：正常收缩压＞90mmHg舒张压＞60mmHg

或平均动脉压＞60mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；思考：血压正常就没有休克吗？血压下降超过基础值30%应考虑有无休克

第十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期一

皮肤粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye第二十页，共四十六页，编辑于2023年，星期一5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用GCS评分：3-15分如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。第二十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期一6.瞳孔（A）：正常直径2~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。第二十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期一8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。第二十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期一PaO2正常值：100－0.33×年龄±5SPO2正常值：96-100%低氧血症:血氧分压血氧饱和度接近60

90%

<5080%

<4070%极低氧饱和度（<70%）——

濒死影响因素：末梢循环、指端水肿、阳光、指甲油等其他关注：SPO2第二十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期一其他关注：血糖正常血糖：3.9-6.1mmol/l高血糖：大于16.7mmol/l低血糖：小于2.8mmol/l持续低血糖，应用高糖后血糖升高后再次降低，反复低血糖或应用后无反应无论血糖高低与预后密切相关第二十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期一急危重症的处理第二十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期一急危重症的医学专业特点突发性、不可预测病情进展快、预后差救命第一，争分夺秒注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗第二十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期一1、最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！第二十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期一患者病情按轻重缓急分为五类(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者第二十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期一2、最基本的五项急救首要措施

——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）第三十页，共四十六页，编辑于2023年，星期一被动抬腿试验:被动抬腿后，下肢静脉的血液在重力的作用下向心脏回流。标准的被动抬腿可以增加300-400ml的回心血量，等同于一次补液试验，来判断患者的容量反应性。

休克卧位你会做吗？第三十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期一如何静脉输液？第三十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期一静脉治疗护理技术操作规范(卫生部2014.05.01执行)

第三十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期一濒死状态（Dying）—立即呼救、仰卧位

—尽快徒手心肺复苏

—电击除颤+复苏药物第三十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期一如何人工呼吸？第三十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期一3、狭义的ABCD急救流程：

仅适用于心肺复苏——C循环：胸外心脏按压A判断+气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸D电击除颤+复苏药物（高级）第三十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期一4.广义的ABCD“万用”急救流程：

适用于任何急危重症——A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道

B.呼吸：给氧+人工呼吸

C.循环：心脏+血管+血液

D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征第三十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期一5、医护人员必备七大技能

心肺复苏3项：a.徒手心肺复苏ABC

b.电击除颤D（及心电图识别）

c.复苏药物（及气管插管）创伤急救4项：d.止血

e.包扎

f.固定

g.搬运

应急预案演练，长期模拟训练提高动手能力。第三十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期一6、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持——呼吸机辅助呼吸、体外膜肺循环支持——强心、抗休克、抗心律失常脑功能支持——降颅压、亚低温肾功能支持——人工肾、血液净化肝功能支持——人工肝、保肝药物第三十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期一危重患者护理文书意义护士根据医嘱和病情危重患者护理过程连续、动态观察的一种客观记录。向其他医务人员传达患者信息作为护理计划和连续性工作的依据作为检查与评估护理工作的来源作为业务评估依据作为护理科研与资料的来源第四十页，共四十六页，编辑于2023年，星期一危重患者护理记录单书写特点稳：保持稳重、果断、镇静、书写时忙而不乱准：客观、准确、及时、规范快：一步到位反应快，病情变化随时记宽：视野开阔，知识面广，记录完整熟：书写熟练，内容清晰，应变能力强活：简明扼要，重点突出，思维灵活第四十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期一如何书写护理文书危重患者护理记录单1.记录频次：病情变化随时记录，平稳每小时