甲状旁腺切除术PTX术前术后护理

甲状旁腺切除术(PTX)

术前术后护理

主要内容：概念解剖位置及生理作用PTX适应症、禁忌症术前、中、后护理同德医院PTX流程手术切除的异常甲状旁腺一、CKD-MBD(骨矿物质代谢）基本概念：

由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一或多项表现：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常、骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或强度异常血管或其它软组织钙化。SHPT概念继发性甲状旁腺功能亢进症（secondaryhyperparathyroidism）

是指各种原因导致的低钙血症刺激甲状旁腺增生肥大、分泌过多PTH（）所致，见于慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、VD缺乏与羟化障碍等疾病。THPT概念三发性甲状旁腺功能亢进症（tertiaryhyperparathyroidism）

是在继发性甲旁亢基础上，由于腺体受到持久刺激，发展为功能自主的增生或肿瘤，自主分泌过多PTH所致，常见于慢性肾病和肾脏移植后。二、甲状旁腺的应用解剖甲状旁腺与甲状腺的关系极为密切。甲状旁腺位于甲状腺的背面，通常黏附在甲状腺后侧被膜上。正常人甲状腺共4枚，左、右各2枚.分别位于甲状腺上、下极的背面。每个甲状旁腺约为5mm*3mm*2mm，直径为6-8mm.椭圆略扁，呈褐色或红褐色。但在人体内多为棕黄色，有时为淡红色，往往被裹在一层脂肪组织中，术中难以确切辨认。上甲状旁腺多位于甲状腺侧叶上、中份交界处的后方；下甲状旁腺多位于侧叶下1/3的后方。

现代外科病理学研究发现，有4个甲状旁腺者仅占人群的84%，有4个以上甲状旁腺者约占13%，也有6个以上，甚至11个者；仅有3个者约占3%，也有3个以下者。

甲状旁腺的血液供应和神经分布与甲状腺相同。一般情况下，每个甲状旁腺有1支动脉供应，常来自甲状腺下动脉。因为甲状腺血液供应丰富，与其周围器官、组织的吻合支十分丰富，即使4支甲状腺动脉全结扎，只要保有甲状腺后被膜完整，甲状旁腺一般不会缺血。甲状旁腺的生理功能PTH由甲状旁腺分泌，主要靶器官为骨和肾。生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，促进破骨细胞的作用，使骨钙溶解释放入血，致血钙和血磷浓度升高。当其血中浓度超过肾阈时，便经尿排出，导致高尿钙和高尿磷。同时抑制肾小管对磷的回收，使尿磷增加、血磷降低。因此发生甲状旁腺功能亢进时，可出现高钙血症、高尿钙和低磷血症。PTH不受垂体控制，与血钙浓度之间存在反馈关系，血钙过低可刺激PTH释放，反之，血钙过高则抑制PTH释放。三、PTX适应症、禁忌症

适应症：1.关节、骨痛和∕或骨骼畸形；肌无力或肌痛，皮肤瘙痒；（也可以没有症状）药物治疗抵抗的持续性高血钙或高血磷；3.持续性iPTH＞800pg／ml;4.甲状旁腺超声显示至少1个甲状旁腺增大，并且直径＞1cm伴血流丰富。显示颈部高浓度浓聚影(初次手术可以不做)。禁忌症：

合并缺血性心脏病、心功能障碍、严重心律失常、呼吸衰竭等不能耐受手术情况。手术方式甲状旁腺次全切除术（复发率10-12%左右）甲状旁腺全切加自体移植（手术时间较长，复发率10%左右）甲状旁腺全切不加自体移植（手术时间短，复发率低，低钙症状明显）手术目的及预期疗效：

目的：延缓疾病的发展，解决或减轻患者骨痛、瘙痒等症状。

术后骨痛、瘙痒、贫血、失眠、高血压等有明显缓解，骨量增加，体重增加，骨质疏松减轻。四.术前准备

1.备皮：全颈部，上至耳下缘5公分，下至锁骨下缘，耳后7~8公分，包括颊部2.饮食：限水限蛋白限磷低盐低脂饮食（备注）3.用药：补钙（内科用药）4.检查：

血常规+血型、尿常规、便常规+潜血、肝功十项、肾功四项、电解质五项+无机磷测定、血糖、血脂四项、心梗四项、BNP、甲功五项、骨标志物检测、骨钙素、降钙素、HCY、25羟维生素D、PTH、凝血功能、病毒学、血气分析等。X线：胸片、双手正侧位、骨盆、脊柱正位片，颈部CT。

骨密度检测

超声检查：甲状腺及甲状旁腺彩超（+核素扫描），颈动脉彩超、心脏彩超、全腹彩超。5.安静度：保持心情平静，足够的睡眠，注意休息6.锻炼：颈过伸位训练：仰卧位，颈后垫以卷枕抬高10~20°或半卧位，肩下垫枕头，头向后仰尽量暴露颈部，持续30分钟，并逐渐延长至1~2小时/日以耐受手术时的体位。（备注：指导患者体位锻炼及手术体位时尽量避免过度后伸尤其禁忌暴力后伸，以免发生颈椎骨折。）7.术前1天或者手术当天血液透析（无肝素）四、术中注意事项1.术中急查PTH和术前对照。2.联系中心医院病理科，术中送冰冻（术中可能需要多次送病理）备注：专人等待，术中随时送血、送冰冻。四、术后护理

外科常规护理（一）严密观察病情、做好急救准备:持续心电监护、观察心率、血压、呼吸及出入量情况；监测血钙血磷等电解质情况，甲状旁腺素、碱性磷酸酶；备好急救物品，如吸引器、氧气、急救车、气管切开包、无菌手套、纱布、手电筒等；发现麻醉相关问题，及时报告麻醉师、医师处理。（二）引流的护理：

评估引流的量、色及性质，了解有无活动性出血（三）切口的观察与护理1.评估切口渗出的量，色及性状2.评估疼痛的性质、程度、时间（四）持续微量输注钙剂的护理补钙过程中密切观察有无静脉炎，及时对症处理，避免药液外渗，造成局部软组织坏死、感染。（五）术后主要并发症

1、出血时间：术后常发生在48h内临床表现：颈部出现肿胀，伤口敷料渗血，引流管引流出较多的血性液体，患者呼吸急促，面部青紫，口唇紫绀，烦躁不安，大汗淋漓。及时处理出血量少者：呼吸平稳，通知医生，查看伤口出血量大者：呼吸急促，危及生命者，立即通知医生，拆除缝线，敞开伤口，消除血肿，保持呼道通畅，必要时果断行气管切开，病情稳定后送手术室进一步处理（五）术后主要并发症2、高钾血症主要与外科手术有关血钾正常值：临床表现：1.抑制心肌收缩

心律缓慢，心律不齐护理措施:1.遵医嘱给予急诊血液净化治疗（严重者）2.接心电监护，密切观察生命体征变化3.药物：口服降钾树脂4.宣教：限制高钾食物摄入备注：血钾＞，立即给予心电监护、查床旁心电图（有无高血钾心电图改变Q-T间期缩短、T波高尖对称、P波振幅降低、P-R间期延长以致P波消失，联系透析室紧急无肝素透析，口服降钾树脂（聚磺苯乙烯），同时给予10%GS500ml+10%葡萄糖酸钙注射液20ml+胰岛素12u静脉滴注降钾。3、低钙血症血钙的正常值：，当血钙低于正常值下限时即为低钙血症，当血钙低于1.8mmol/L时，患者多有不适表现。（一般2周到1月血钙恢复到基本正常水平）临床症状：1神经肌肉的兴奋性升高2心血管系统：主要为传导阻滞等心律失常3骨胳与皮肤、软组织、骨痛、骨质疏松、皮肤干燥，瘙痒4低钙危象（血钙低于0.88mmol/L时可引起喉肌痉挛至窒息，心功能不全，心脏骤停）

原因：在甲状旁腺切除术后，会出现明显的低钙血症；体内PTH快速下降，肠道钙吸收减少；骨胳处于高运转状态，大量吸收血钙、血磷以增加骨矿物质成分，也称“骨饥饿”状态。备注：补钙见术后管理和用药（五）术后主要并发症护理措施：1观察、评估患者有无出现低钙血症的临床表现（多为烦躁、多汗、四肢末梢发麻）2少数出现心悸、低血压、肌肉痉挛、肺水肿或腹泻3遵医嘱按时准确抽取血化验标本，及时获取检验数据判断低钙血症等并发症的发生4密切观察生命体征变化，给予心电监护及时发现低钙血症引起的心率失常5术后遵医嘱持续、静脉、微量泵泵入10%葡萄糖酸钙（输钙时，密切观察静脉通路的畅通、穿刺部位有无外渗）。6密切检测患者电解质（血钙、血磷、血镁）变化7高钙透析液的使用（）4、喉返、喉上神经损伤1.观察有无声音嘶哑、饮水呛咳、发音低沉失声等2.对发生喉返神经损伤患者，做好耐心细致的心理护理3.指导患者少量饮水，慢咽4.指导患者少食多餐，进半流食、半固体饮食，细嚼慢咽5.如透析时进水或流质时发生呛咳，（透析过程中更加关注患者的饮食、饮水）要协助患者坐起进食，防止发生误吸等（五）术后主要并发症5、低磷血症饮食护理：优质蛋白，充足的热量，维生素、铁、微量元素开放高钙及碘的饮食:如奶、海鲜、豆类和肉类（五）术后主要并发症术后管理和用药

1.术后予以碳酸钙1.5gtid，骨化三醇1ugbid基础剂量（长期医嘱）2.手术一周内每天监测、PTH、血清钙、磷和ALP，必要时2次/日3.如血清钙大于，每天碳酸钙1.5gtid，骨化三醇1ugbid，在两餐间口服4.如血清钙大于，每天碳酸钙0.75gtid，骨化三醇减量原剂量的1/2-1/3(如0.5ugbid）在两餐间口服5.如血清钙小于或出现抽搐，立即给予90mg元素钙(10%葡萄糖酸钙10ml)静脉输注，并以90-180mg/h的速度静脉点滴维持（2支/h），保持血清钙正常6.如血清磷下降，可服用高钙磷饮食和脱脂奶粉、二磷酸果糖7.根据血清钙、磷、PTH和ALP的水平补充骨化三醇μg/d,如低血钙难以纠正可增加剂量，最大量可达6μg/d术后随访（肾内科完成）

1.手术一周后每次透析检测血清钙、磷和ALP，连续4周2.手术一月后每二次透析检测血清钙、磷和ALP，连续3月3.手术后每月检测iPTH，Hb，Alb。每二周重新评估干体重4.手术一年后每三月检测iPTH，每月检测血清钙、磷，Hb5.依据血清钙、磷调整钙制剂和活性维生素D（骨化三醇或阿法迪三软胶囊），必要时补充磷制剂（如二磷酸果糖）五、同德医院PTX流程第一天一内外科医师一起查看病人、问病史，侧重全身骨关节变形和疼痛。告知患者及其家属手术的风险及相关并发症、术后治疗情况及费用。（尤其是术后复发、症状缓解不明显或不能缓解、后续长期口服药物、定期监测钙、磷等指标，治疗费用昂贵等）二

术前常规化验：血常规+血型、尿常规、便常规+潜血、肝功十项、肾功四项、电解质五项+无机磷测定、血糖、血脂四项、心梗四项、BNP、甲功五项、骨标志物检测、骨钙素、降钙素、HCY、25羟维生素D、PTH、凝血功能、病毒学、血气分析等。X线：胸片、双手正侧位、骨盆、脊柱正位片，颈部CT。骨密度检测。超声检查：甲状腺及甲状旁腺彩超（+核素扫描），颈动脉彩超、心脏彩超、全腹彩超。三预约术前再次超声定位标记增生的甲状旁腺。四药物治疗：补钙：骨化醇0.5ugBid碳酸钙2.25gTid,继续其他药物（内科用药）。第二天根据化验结果和相关的检查，详细的体格检查，评估患者的病情情况是否有手术适应症，排除手术禁忌后可安排手术。2.请麻醉科会诊，做出麻醉评估，是否需要其他的准备、器械、检查或者特殊用药。3.继续用补钙药物：骨化醇0.5ugBid碳酸钙4.通知化验室，预约手术当日要急查PTH、电解质、血磷，让其做好化验准备勿影响术中检测。第三天预约好手术时间，术前1天或手术当天血液透析（无肝素）。第四天（术日）1.全麻下行甲状旁腺切除术，术中抽血急查PTH并和术前对照，了解手术效果。术后进监护室进行监护观察，麻醉师和接诊护士要进行术后交接了解术中情况和术后注意事项。手术当日急查血常规、ALP、Ca、K、P、PTH，之后每天一到两次检测血钙、血磷、血钾，及时处理。观察切后引流情况并记录。术后如出现高钾血症立即联系透析室进行无肝素透析。2.补钙：手术当天补钙总量10g，之后补钙量根据血钙、碱性磷酸酶情况调整（10g-50g/天）。0.9%氯化钠注射液50ml+10%葡萄酸钙50ml,20ml/h输液泵泵入Q12h，适当抗炎。术后第一天1.监测：PTH、ALP、Ca、P、K2.补钙量不变，加服骨化醇0.5ugBid、碳酸钙2.25gTid3.联系透析室进行无肝素透析（术后一周之内必须是无肝素透析，术后第1、3、5、7天或者根据患者平素透析频率调整）术后第二～四天

要求血钙＞1.8mmol/L,血磷＞根据血钙情况调整补钙量及是否需要补磷。术后第五天

请肾内科会诊转入内科继续治疗，颈部切口10天拆线，如有甲状旁腺移植，前臂切口15天拆线。护理细节：1.保护患者动静脉瘘管道通畅，避免在造瘘的上肢测血压、抽血、输液。2.补钙过程中密切观察有无静脉炎发生，及时对症处理，避免穿刺部位钙剂外渗，造成局部软组织坏死、感染。3.指导患者体位锻炼及手术体位时尽量避免过度后伸尤其禁忌暴力后伸，以免发生颈椎骨折。4.术后床旁备气管切开包48小时（同甲状腺手术）。5.抽血频繁，留置针时预留抽血的血管，禁忌在输液肢体抽血，以免影响化验结果。6.血钾＞，立即给予心电监护、查床旁心电图，联系透析室紧急无肝素透析，口服降钾树脂（聚磺苯乙烯），同时给予10%GS500ml+10%葡萄糖酸钙注射液20ml+胰岛素12u静脉滴注降钾。7.联系运城市中心医院病理科，术中冰冻，术中可能需要多次送病理。8.术后护理观察有无继发性出血、有无低钙性抽搐、有无高血钾心电图改变（Q-T间期缩短、T波高尖对称、P波振幅降低、P-R间期延长以致P波消失），余同甲状腺术后观察。术后护理（一）生命体征，面色，麻醉清醒状态1.评估病人的呼吸状态，有无呼吸困难、紫绀等发生2.监测病人生命体征，如有异常及时通知医生3.评估病人呼吸道是否通畅，有无血肿压迫、痰液堵塞或气管插管所致的喉头水肿4.评估麻醉的清醒状态5.病人清醒后诱导病人说话，以及了解有无喉返神经及喉上神经损伤6.氧气吸入，床旁备气管切开包（二）切口及引流管1.评估切口渗出的量，色及性状2.评估疼痛的性质、程度、时间3.评估引流的量、色及性质，