第7章3临床营养与医院膳食 课件

第3节营养支持

学习目标1．说出营养支持途径2．简述管饲、要素膳的适应症及营养特点3．列出肠外营养的适应症和并发症4．概述肠外营养的护理

第七章临床营养与医院膳食

一、营养支持的途径

1．完全肠内营养为口服和管饲，这是一条最好最符合生理的营养途径。它可使营养素经胃肠道消化吸收到肝脏，有利于内脏蛋白质的合成和人体新陈代谢的调节，每天能摄取足量的食物，并且操作容易，较为经济，病人容易接受，有利胃肠道功能正常代谢，胃肠道功能良好是经这一途径营养的必须条件。2．完全肠外营养当病人胃肠道功能不良，不能经肠营养或不允许经肠营养的情况下，这是惟一的一条营养支持途径，主要是通过中心静脉或外周静脉输入每天病人所必须的营养物质以满足机体代谢的需要。3．部分胃肠外营养适用于完全经肠营养不足或由完全肠外营养向肠内营养的过渡阶段，在胃肠内营养同时，还需从静脉补充必要的营养素。二、肠内营养与管饲

肠内营养是指经口和管喂养提供机体所需的营养物质，是预防和纠正营养不良的一种常用的营养支持方法，在临床实践中，应尽量选择口服的方法，当不能口服时才选择管饲的方法。管饲是针对临床特殊患者，将含有维持其生命所必需营养素的食物制成流质或糊状，通过输食管输入患者体内的特制膳食，是营养支持中的重要途径。管饲膳食可由多种食物混合制成,其特点是营养较为平衡全面，粘稠度适当，易于通过输食管。管饲膳食的种类有管饲流汁、混合奶、匀浆膳食和要素膳食等。（一）适应症

1．神经精神疾病

昏迷、脑血管意外、脑肿瘤、严重抑郁症、神经性厌食等。2．口、咽喉、食管疾病

肿瘤、外伤手术、头颈部放疗等。3．胃肠道疾病

急、慢性胰腺炎，肠道炎症性疾病，短肠综合征，肠瘘，肠道手术前准备。4．烧伤

重度烧伤或食管烧伤者。5．化疗和放疗的辅助治疗。6．肝、肾功能衰竭。7．各种应激感染，抢救时。（二）禁忌症

1．胃潴留或肠梗阻。2．消化道活动性出血。3．肠道感染，严重腹泻（三）混合奶、匀浆膳示例

混合奶是将各种食物混合在奶中配配制成的流质状食物，内容有奶、蛋、糖、油、盐等。混合物要熟、碎而且要过箩、消毒。1．混合奶适用于脑血管意外，较长期昏迷的患者。（表7-7）表7-7混合奶配制食物

用量

牛奶豆浆鸡蛋蔗糖植物油食盐

300ml700ml50g100g10g2g注：此混合奶可供给蛋白质g，能量4190kJ2．匀浆膳匀浆膳的食物内容近似正常人，容易被接受，并且营养较平衡，渗透压较低，长期使用能维持消化腺的正常功能，有利于蛋白质的合成与代谢调节和疾病恢复。常见的匀浆膳见表7-8。

表7-8匀浆膳配方食物名称重量（g）食物名称重量（g）稻米（粳，标一）50小米50牛乳（强化VA,VD）400黄豆粉25鸡蛋（白皮）50猪肉（瘦）25猪肝50鸡胸脯肉25胡萝卜（红）[金笋丁香]50油菜50麦乳精50白糖60木耳（黑木耳、云耳）2莲子（干）25芝麻油（香油）20盐3注：蛋白质重量g，总能量15.7%；脂肪重量g，总能量27.3%；碳水化合物重量g，总能量56.9%。三、要素膳要素膳又称完全肠内营养，以氨基酸或游离氨基酸和短链肽为氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为能源，辅以适量脂肪、维生素与无机盐预先配制的一种营养素齐全、不需消化吸收或很少消化、易于吸收的无渣膳食，化学组成明确，营养全面，容易吸收，不含乳糖，刺激性小。是近几十年来营养学的重要进展之一，在营养支持上起到了重要作用。要素膳的使用途径为口服和管饲。（一）要素膳的分类根据治疗效果和治疗目的，可分为营养支持型和特殊治疗型。常见的营养支持型见表7-9。三、要素膳表7-9几种国内外商品要素膳组成比较（每1000kcal,418kJ含量）VivonesSTDFlexical要素合剂（上海）安卡素（北京）氮源氨基酸水解蛋白+AA蛋白水解物氨基酸相当蛋白20.44g22.5g相当蛋白42.5g37.5g糖类葡萄糖、低聚糖蔗糖，糊精，柠葡萄糖、淀粉葡萄糖、蔗糖、糊精226g檬酸盐，154g168.9g206.9g脂肪红花油大豆油大豆油、鲨鱼油红花油1g34g20g2.25g矿物质（mg）钠859350300～400770钾11711250500～600700钙555600300～400333三、要素膳VivonesSTDFlexical要素合剂（上海）安卡素（北京）矿物质（mg）磷555500900～1100333氯18371000—1856镁222200—133铜111.261锌8103.725铁10956锰230.51碘0.0830.075—0.05维生素A（IU）2777250075～100/g乳剂2500维生素D（IU）22220010～15/g乳剂250维生素E（IU）162310～15/g乳剂10三、要素膳VivonesSTDFlexical要素合剂（上海）安卡素（北京）矿物质（mg）维生素K（μg）371404022维生素C（mg）391505023维生素B1(mg)0.581.91.50.35维生素B2(mg)0.662.21.50.40维生素B6(mg)1.12.51.10.67维生素B12(mg)2.77.51.671.7烟酰胺（mg）7.39254.434.43泛酸（mg）5.0512.543.03叶酸（μg物素（μg）0.16150—100胆碱（mg）42.66250—25（二）要素膳的适应症1．创伤外科病人

2．胃肠道瘘

3．手术前后及短肠综合征病人的营养补充

4．消化吸收不良或慢性营养不良患者55．炎性肠道疾病

6．其他

代谢障碍患者包括肝肾功能衰竭、糖尿病、婴儿苯丙酮尿症等病人

（三）要素膳的特点1．要素膳为粉状悬浮物，不含纤维素，溶于水，不可注射，到胃肠后不需再消化或很少消化，基本上可直接吸收。2．要素膳含有人体所需要的各种营养素，体积小。在不能正常进食情况下，小量即可代替正常饮食，对烧伤和消耗蛋白质过多的患者疗效较好，对危重病人有营养支持作用。3．要素膳的蛋白质来源主要是氨基酸和部分短肽，易吸收消化，无需胃液、胰液及胆汁作用，这对于消化道功能障碍、消化液分泌不足的消化不良和吸收差的疾病有益。4．要素膳余渣少（仅留内源性残渣进入大肠），更利于肠道手术患者减少便次、便量，使肠道得到充分休息，促进伤口愈合。四、肠外营养

肠外营养也称静脉营养，指通过静脉输注能量和各种营养素以达到纠正或预防营养不良，维持营养平衡目的的营养补充方式。肠外营养按照供给途径分为周围静脉营养和中心静脉营养。（一）肠外营养中能量和营养素的供给1．能量来源包括糖和脂肪。一般20～30kcal/kg都是有效的。2．蛋白质主要以氨基酸溶液的形式输入人体。国内广泛使用复合氨基酸注射液，此种氨基酸注射液需含有8种必需氨基酸及6～12种非必需氨基酸。3．碳水化物碳水化物主要来源于葡萄糖，也可以来源于果糖、木糖醇、麦芽糖等，葡萄糖来源方便、价廉，无配伍禁忌。4．脂肪脂肪可以提供能量和必需脂肪酸，其形式为脂肪乳。5．维生素与无机盐按人体的需要量与供给量，全面平衡的输入人体，以帮助人体的正常代谢。（二）肠外营养的适应症与并发症1．肠外营养的适应征（1）手术至少有5天以上不能经口或鼻胃管进食者。（2）消化道瘘、气管食管瘘，高位小肠瘘等。（3）广泛小肠切除后的短肠综合征。（4）神经性拒食、剧烈呕吐者。（5）急性胰腺炎的非手术治疗与麻痹性肠梗阻。（6）严重创伤、感染及机体高分解代谢情况下的营养支持，如大面积烧伤、严重胸腹腔感染，脓毒败血症等。（7）中度以上营养不良患者必须进行重大手术，尤其是消化道重建手术的病人，应给予手术前后的营养支持。（8）晚期肿瘤病人作为化疗和放疗的辅助性治疗。（9）骨髓移植患者。2．肠外营养并发症

肠外营养并发症是一个值得重视的问题，并发症出现，轻者会影响治疗计划顺利完成，重者可致病人死亡。应注意预防，及时诊断并做出正确处理。肠外营养支持的有关并发症见表表7-10肠外营养的并发症

并发症1．置管并发症①空气栓塞②管栓、导管头端异位及大血管损伤③静脉血栓，炎症，栓塞④气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿及神经损伤⑤穿刺部位的副损伤⑥心律失常2．感染并发症①局部感染②全身感染（导管败血症）3.代谢并发症糖代谢并发症①高糖血症、渗透性利尿、非酮性高渗透性脱水②酮症酸中毒③停输后的低血糖症AA代谢并发症①高氯血症、酸中毒②血清AA谱不平衡③高氨血症④肾前氮质血症电解质①低磷低钙、低镁血症②高钙血症③高钾或低钾必需脂肪酸代谢并发症①血清磷脂，亚硝酸或花生四烯酸缺乏②二十碳三烯酸增高4．脏器并发症候①淤胆和肝胆功能异常②肠萎缩和肠道屏障功能障碍③代谢性骨病④免疫系统功能抑制5．其他再灌食综合症（三）肠外营养的护理1．导管的护理置管前要做好病人的思想工作，解除其恐惧心理，争取良好配合，准备好导管和消毒包。置管时备好输液装置。置管术后应及时换药（1次/日），并妥善固定好导管以备次日再用。必要时可行X线拍片以明确导管的位置。导管拔出后要作细菌学培养。2．肠外营养液的配制配制室内要严格消毒（空气、地面、操作台），要严格查对医嘱，按规定顺序混合营养液，各种操作都要遵循严格无菌的原则。3．病情观察，留取标本，做好记录和资料的登记工作肠外营养支持前要称体重，观察各种营养状况，评定营养指标；灌注后要观察治疗反应，正确记录进出量；每天测尿糖2～3次，收集24小时尿检测有关指标。要根据医嘱定期抽血监测电解质、肝肾功能、血脂及血、尿常