整体护理与护理程序(发学生)

整体护理与护理程序(发学生)整体护理与护理程序(发学生)整体护理与护理程序(发学生)整体护理与护理程序(发学生)教学目标1.叙述何谓”护理程序”，能说出护理程序五个步骤的关系。2.能举例说明整体护理与护理程序的关系。3.叙述护理诊断的定义,并能区别与医护合作处理问题的异同。4.会正确的书写护理诊断及护理目标。5.运用收集资料的方法,收集到病人的主观及客观资料。6.分析简单的病例,提出护理诊断,制定护理目标,写出护理计划。2教学目标1.叙述何谓”护理程序”，能说出护理程序五个步骤的关系。2.能举例说明整体护理与护理程序的关系。3.叙述护理诊断的定义,并能区别与医护合作处理问题的异同。4.会正确的书写护理诊断及护理目标。5.运用收集资料的方法,收集到病人的主观及客观资料。6.分析简单的病例,提出护理诊断,制定护理目标,写出护理计划。3护理是什么？护理是综合应用人文、社会和自然科学知识，以个人、家庭及社会群体为服务对象，了解和评估他们的健康状况和需求，对人的整个生命过程提供照顾，以实现减轻痛苦、提高生存质量，恢复和促进健康的目的。4医生与护士的工作特征有何不同？诊断和治疗关怀和照顾5护理工作的模式经历了哪三个发展阶段？以疾病为中心以病人为中心以健康为中心功能制护理责任制护理系统化整体护理责任制整体护理其他：个案护理小组护理综合护理6以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，以护理对象为中心，为其提供生理、心理、社会等全面的帮助和照护，以解决护理对象现存的或潜在的健康问题，达到恢复和增进健康目标的护理观和护理实践活动。

什么是整体护理？7改革以处理医嘱的功能制护理建立以患者为中心的优质护理的精髓责任制整体护理8

优质护理的“切入点”

——实施责任制包干的整体护理（改模式）。优质护理的“关键点”

——端正护士对专业价值的正确认识，充分调动护士工作积极性。（建机制）优质护理的“落脚点”

——切实履行护士职责，提供满意服务。（重临床）9护理程序

NursingProcess10

是指一系列朝向某个特定目标的步骤和行动。什么是程序？11护理程序是一种科学地识别、确认和解决护理对象现存的或潜在的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种护理工作方法。一、什么是护理程序？121955，LydiaHall,护理应是按程序进行的工作（一）历史回顾1960，JohnsonOrlando,护理程序由一系列步骤组成，创立了评估、计划、评价（三步）1967，进一步发展，评估、计划、实施、评价（四步）1973，NANDA成立，评估、诊断、计划、实施、评价（五步）13护理活动找出存在的护理问题

2.分析、整理资料

评估

诊断

计划

实施

重新评估重提诊断

修订目标评价（二）护理程序的基本步骤及相互关系重新实施14（三）护理程序的功能特征以服务对象为中心有特定的目标性循环、动态的过程组织性和计划性互动性和协作性普遍适应性151.五个理论：一般系统论、基本需要层次论、沟通理论、应激与适应理论、生长发展理论。2.一般系统论是护理学的基本理论基础，是护理程序的理论框架。二、护理程序的理论基础16系统部分

输入（物质、能量、信息）

输出（物质、能量、信息）反馈开放系统示意图17《护理程序系统示意图》护理对象未达到最佳健康状况，护理程序修订，并继续护理对象已达到最佳健康状况，护理程序终止，进入下一个循环评价护理程序是一个开放系统输入护理系统护理对象原有的健康状况,护士业务水平、设备、用物输入系统输出反馈经护理后护理对象的健康状况护士业务水平设备、用物的改进评估、诊断计划、实施反馈输出18护理程序“次系统”

输入（护理资料）评估

输出（护理诊断）

评价（适当或客观否）反馈

是进入护理程序下一步否需重新收集护理估计阶段19护理程序“次系统”

输入（护理诊断或问题）计划

输出（护理计划）

评价（计划与诊断是否相关、病人接受否）反馈

是进入护理程序下一步否需重新计划护理计划阶段20护理评估

NursingAssessment21护理评估是护理程序的第一步是系统地、连续地、包括收集、组织与整理，核实、分析、记录资料贯穿于护理程序全过程及护理工作的始终包括入院评估、住院评估、出院评估22主观资料来源于护理对象，是主诉

“我今天感觉非常不舒服”“我的头痛得象要裂开一样”“我昨晚睡眠很差”“我知道我活不了多久了”一、资料的分类23客观资料通过观察、体格检查、或借助医疗仪器和实验室检查获得病人一夜未睡，在地上走来走去。端坐呼吸双肺可闻及湿罗音病人体温38℃，血压110/70mmHg红细胞，白细胞是…..24护理对象本人亲属、同事、朋友、目击者健康保健人员（医生、护士、营养师）护理对象的健康记录：病历记录及检查报告文献回顾二、资料来源25三、收集资料的方法目的：收集资料、进行教育、建立良好的护患关系。分类：正式交谈非正式交谈262.观察法：“看”用眼“想”用脑“嗅”用鼻“触”用手“听”用耳五个基本方法27（1）观察要素：系统全面要有目的要有计划勤于思考，多问为什么？28眼勤腿勤嘴勤（多问病人）脑勤手勤（勤总结）（2）做到：“五勤”293.身体评估：根据病人的疾病特点着重检查受累系统，有别于医生检查。4.查阅：医疗病历、护理病历、实验室及其他检查结果30四、收集资料的步骤一般资料现在的健康状况既往的健康状况家族史护理体检检查结果各种检查结果心理状态社会文化状态（一）内容311.一般资料:床号、姓名、性别、年龄、职业、文化程度、民族、籍贯、婚姻状况入院方式、陪同者、住址、联系电话入院时间、入院诊断、主管医生、病史叙述者32（1）入院原因主诉：指病人最主要的症状或体征持续的时间，多项主诉应按发生的顺序来描述。反复低热，咳嗽半年，咯血3天。劳累后心悸气短2年，下肢浮肿1周。咳嗽咳痰半月，伴发热4天。33现病史：围绕主诉祥细询问疾病发生、发展及诊治过程。本次疾病起病情况，有无诱因。主要症状的变化。病情发展及伴随症状。治疗经过。34（2）日常生活状况和自理程度营养-代谢型态：基本膳食、治疗饮食排泄型态：排便、排尿睡眠-休息型态：休息（睡眠）活动-运动型态：生活自理能力、行走能力健康感知-健康管理型态：对健康的认识或管理、感官功能正常与否、嗜好。35（3）体格检查：TPR、BP、身高、体重、营养状态神经、呼吸、循环、消化系统、运动系统皮肤黏膜：颜色、脱水、水肿、完整性认知/感知型态：对疾病的认识/视、听、触、味、嗅、本体（疼痛）性生殖系统其他36（4）特殊、实验室检查结果：血常规、血液生化检查、脑脊液、痰液检查、尿液、粪便检查。X线、心电图、各种超声波、电窥镜检查等。37（1）既往病史此次患病以前的健康情况（医疗诊断+时间+是否治愈）病人38年前患过伤寒巳治愈。10年前患慢支炎、肺气肿。病人于1992年、1996年曾先后因“乙状结肠扭转”施行剖腹整复术。38（2）家族史

记录直系亲属（父母、兄弟、姐妹、子女的健康与疾病情况）父亲患有高血压，死于脑溢血，母亲健在。兄弟姐妹六人均患有高血压。39（3）过敏史药物：磺胺类、青霉素、阿斯匹林食物：鱼虾、牛奶、花粉等过敏表现：皮疹/药热/哮喘/腹痛/过敏性休克其它——喉头水肿40（4）传染病史、用药史、输血史肝炎、结核病史疾病、基础疾病用药史输血史414.心理、社会方面的评估（1）自我感知—自我概念型态（2）角色关系型态（3）应对—应激耐受型态

（4）价值－信念型态

42（二）整理分析资料按Maslow

的需要层次分类MajoryGordon

的11个功能性健康型态分类按NANDA-分类法Ⅱ43自我实现的需要自尊的需要爱与归属的需要安全的需要生理的需要Maslow人的基本需要层次论44①健康感知-健康管理型态②营养-代谢型态③排泄型态④活动-运动型态⑤睡眠-休息型态⑥认知-感知型态⑦自我感知-自我概念型态⑧角色-关系型态⑨性-生殖型态⑩应对-应激耐受型态⑾价值-信念型态MajoryGordon

11个功能性健康型态分类45核实主观资料澄清含糊不清再次检查可疑不正常值464.分析：发现健康问题（1）与正常值作比较（2）与患者健康时状态作比较（3）主观与客观资料比较47问题

不愿主动咳嗽排痰

诉头痛、乏力相关因素

担心咳嗽时伤口裂开

Hb下降（7g/dl）48

偏瘫易发生压疮化疗病人易致感染

ICU病人易致孤独

潜在问题

肢体不能活动

WBC降低

社交隔离，躯体隔离危险因素（4）预测潜在性（危险性）问题49一般资料入院病人基本资料结果分析内容王英，女，51岁，工人，高中毕业，离异，有一儿一女，主城区医保。1.有文化2.医疗费用可报销3.家庭不完整现病史无任何诱因1小时前左侧肢体麻木摔倒突发无准备既往史高血压病5年，血压160-180/100-110mmHg有高血压病家族史有高血压家族史有家族史医疗诊断高血压病脑溢血病人入院基本资料进行分析50一般资料入院病人基本资料结果分析健康感知—健康管理型态1.知晓预防肢体感觉缺陷导致意外情况发生的措施。2.知道患有高血压，认为服高血压药会产生依赖，间断服药。3.从不参加健康体检。1.保持健康无效营养—代谢型态1.患病后咀嚼困难；2.消瘦，白蛋白低；3.卧床，皮肤完整。1.营养失调：低于机体需要量。2.有皮肤完整性受损

的危险排泄型态大便干结，解大便费力便秘活动—运动型态1.肢体瘫痪，卧床。2.床上活动无心慌、气短。1.自理缺陷2.有废用综合征的危险睡眠—休息型态睡眠8-10小时，质量可正常睡眠型态51一般资料入院基本资料结果分析认知—感觉型态1.头痛、恶心、左侧肢体感觉欠佳。2.易健忘、不清楚所患疾病的治疗、护理知识1.感知改变：左侧肢体感觉、运动觉障碍。2.舒适改变：头痛、恶心3.知识缺乏：缺乏疾病治疗、康复配合知识。自我感知-自我概念型态痛苦、哭泣、悲伤焦虑、恐惧角色－关系型态子女照顾周到家庭应对有效应对—应激型态1.情绪反应激烈2.诉说疾病不能康复，无法接受瘫痪的现实。调节障碍价值—信念型态总认为是“报应”，人这一辈子没意思。精神困扰52

（三）资料记录53护理诊断

NursingDiagnosis54

是关于个人、家庭、社区对现存的/潜在的健康问题/生命过程反应的一种临床判断。一、护理诊断的概念55

按NANDA分类法二、护理诊断分类系统及发展第一阶段—按字母顺序排列第二阶段—分类法Ⅰ第三阶段—分类法Ⅱ56.清理呼吸道无效焦虑体液不足三、护理诊断的类型护理对象正在经历的健康问题1.现存的护理诊断actualnursingdiagnosis57有皮肤完整性受损的危险有感染的危险有体液不足的危险2.潜在危险性护理诊断risknursingdiagnosis指危险因素存在，如不采取预防措施,就会在将来发生的问题583.健康促进性护理诊断

wellnessnursingdiagnosis对个人、家庭或社区护理对象增进安适和发挥健康潜能的动机和愿望，以促进某一特定的健康行为的临床判断。有增强社区应对趋势有增强调节婴儿行为的趋势594.安适性护理诊断

wellnessnursingdiagnosis对个人、家庭或社区护理对象健康状态或安适程度的描述。母乳喂养有效60.四、护理诊断的组成名称定义定义特征危险因素相关因素

61(一)名称Label营养失调:低于机体需要量急性意识障碍家庭执行治疗方案无效体液不足婴儿行为紊乱现存的、危险的、健康促进性口腔黏膜改变皮肤完整性受损受损、无效、缺乏、减少四、护理诊断的组成624.护理诊断的陈述方式P—problem问题，即名称E—Etiology原因，即相关因素S—SymptomsandSigns症状,体征即实验室/仪器检查结果(1)三部分陈述:PES，“现存的”63低效性呼吸型态:紫绀、呼吸短促:与胸部疼痛有关

营养失调:低于机体需要量:消瘦:与长期进食不足有关自我概念紊乱：对疾病持消极态度：与患慢性肾功能衰竭失去治疗信心有关PSE64(2)二部分陈述:PE，“有…危险”PE有受伤的危险:与Hb下降有关65母乳喂养有效有增强社区应对趋势特殊情况知识缺乏:缺乏乳癌根治术后功能锻炼知识(3)一部分陈述:P“健康”66例1:营养失调:低于机体需要量定义:个体处于摄入的营养不足以满足机体需要量的状态。例2：体温过高定义：个体的体温升高至正常范围以上的状态。(二)定义definition是对护理诊断的一种清晰/精确的描述,并以此与其它诊断相区别.67主要依据majordefiningcharacteristics

必须出现的症状和体征,为诊断成立的必要条件。次要依据minordefiningcharacteristics

可能出现的症状、体征,但不一定每个患者都有。(三)定义特征

definingcharacteristics是作出该诊断的临床判断标准,“现存的”“健康”护理诊断才有。68

例:体温过高主要依据:体温高于正常范围次要依据:皮肤发红,触之有热度

呼吸加快心跳过快69促进护理诊断成立/维持的原因/情境,只有“现存的”“健康的诊断才有，“有…危险”的诊断叫危险因素。(四)相关因素

relatedfactors70疾病方面：“体温过高”的相关因素可能是由于肺部感染而导致。心理方面：“活动无耐力”相关因素可能是因病后病人处于较为严重的抑郁状态而导致。与治疗有关：乳癌病人出现“自我形象紊乱”相关因素可能是由于行一侧乳房切除术后导致。71情景方面：“营养失调：高于机体需要量”,相关因素可以是不良饮食习惯摄入过多有关。成长发展：是指与年龄相关的各方面，包括认知、生理、心理、社会、情感等。例如：老年人发生便秘，相关因素常与活动少、肠蠕动减慢有关。72“睡眠型态紊乱”相关因素：手术伤口疼痛；焦虑；连续24h输液；住院后环境改变等。确定相关因素可为护理措施的制定提供依据。睡眠型态紊乱:与易醒/多梦有关4.避免价值判断:社交障碍:与退休伤偶有关

与道德欠佳和人缘关系不好有关√×皮肤完整性受损:未定时翻身有关

与长期卧床,组织受压有关×√×73collaborativeproblemPotentialcomplication与医生合作解决,护士主要承担监测职责运用医嘱和护理措施共同处理三、护理诊断与合作性的问题例:潜在并发症:心律不齐(PC:心律不齐)74护理诊断:是护士独立采取措施能够解决的问题。合作性问题:需要医生、护士共同干预,护理措施较为单一,重点在监测。并非所有的并发症均是合作性问题。75

护理诊断与合作性问题区别

护士能预防处理护理诊断骨突部皮肤发红有皮肤完整性受损的危险肌肉萎缩有废用综合征的危险压疮形成皮肤完整性受损咳嗽无力清理呼吸道无效护士不能预防的合作性问题出血潜在并发症：出血心律失常潜在并发症：心律失常76例:一个严重的肺炎患者

护理诊断:清理呼吸道无效:与肺炎引起的分泌物过多,咳嗽无力有关活动无耐力:与呼吸功能差有关体温过高:与肺部炎症未能控制有关

合作性的问题:潜在并发症:中毒性肠麻痹潜在并发症:败血症休克77相同点:方法目的并以医学知识为基础78ANDteachtheseskillstoothers课程计划形式：５个模块早上：讲座授课下午：实践练习我们强调学习与实践能在实际中应用的新技能目标：学习医患沟通能力并能够对其他同行进行教学

护理诊断健康问题或生命过程反应的一种临床判断。现存的或潜在的

医疗诊断对患者病理生理变化的一种临床判断多是现存的

区别点诊断核心问题状态79ANDteachtheseskillstoothers课程计划形式：５个模块早上：讲座授课下午：实践练习我们强调学习与实践能在实际中应用的新技能目标：学习医患沟通能力并能够对其他同行进行教学护理诊断同一疾病有多个护理诊断，并不断变化用护理手段可解决或缓解医疗诊断一种疾病只有一个医疗诊断，一般不变用药物、手术、放疗等治疗手段。

区别点数量和变化解决方法80ANDteachtheseskillstoothers课程计划形式：５个模块早上：讲座授课下午：实践练习我们强调学习与实践能在实际中应用的新技能目标：学习医患沟通能力并能够对其他同行进行教学

护理诊断个体、群体、家庭、社区用PES、PE、P陈述医疗诊断个体用疾病名称或以原因不明的症状、体征＋待查表述

区别点适用对象陈述方式81组织和整理资料分析资料分析问题形成诊断护士能否独立制定措施达到一个合理的目标是否护理诊断是否需要医疗和护理措施才能达到是否合作性问题不需护理干预制定和执行措施制定和实施干预措施监测和评价病情执行医嘱四、形成护理诊断的过程821.规范：使用统一的护理诊断名称2.全面：包含生理、心理、社会等。3.指明护理活动方向,有利于制定护理计划五、书写护理诊断的注意事项83护理计划Nursingplanning84一、计划种类:入院时住院时出院时二、制定计划的过程:根据轻重缓急合理地安排工作85(一)排列护理诊断的优先次序首优问题high-priorityproblem:威胁生命,需立即行动例:“气体交换受损”“体液不足”“心输出量减少”86中优问题medium-priorityproblem:不直接威胁生命,但能给其精神上或躯体上带来极大的痛苦例:“腹泻”“压力性尿失禁”“有感染的危险”87次优的问题low-priorityproblem:不立即解决不会导致身心障碍的产生或加重例:“营养失调:高于机体需要量”“父母不称职”“家庭作用改变”88情境性自尊低下：与身体意向紊乱有关按照Maslow需要层次论在与护理原则无冲突时,优先考虑病人的迫切要求先解决原因,再考虑由此产生的结果89随病情的改变而改变优先顺序现存的问题先解决,“潜在并症”“有…危险”视情况列为首优同一时间可处理多个问题90(二)制定病人目标1.目标种类:短期目标short-termgoals:少于一周病人一周内行走200米不出现心慌气短、头晕等表现。(功能改变)4日后病人能够复述引起胰腺炎再发的2个因素。(认知改变)住院期间病人能自觉摄入低盐饮食。(行为改变)91长期目标long-termgoals:几周或几月住院期间病人可自己行走200米无不适化疗期间病人不发生感染92评价时间+主语+条件状语+谓语+行为标准4日后

病人

借助双拐

能行走

200米评价时间+主语+谓语+行为标准

出院前

产妇

学会

给新生儿洗澡93病人保持体液平衡，其指征为出入量平衡，体重正常。病人减少了感染的危险其表现为白细胞正常、不发热94主语是护理对象针对性，单一性：每个目标针对一个护理诊断，与护理诊断、相关因素对应可观察、可测量时限性：互动性：需要有护理对象积极配合的意识可行性：要现实,与护理对象能力一致协调性：与医嘱一致

能复述咳嗽排痰的重要性，手术后主动咳嗽排痰。1.2.95(三)制定护理措施

nursinginterventions

1.类型:(1)依赖性的护理措施“遵医嘱给药”“记录24小时尿量”96(2)相互依赖性护理措施向病人解释遵从低盐饮食的重要性教育病人改变活动方式以调整能量消耗，并减少心脏负荷97(3)独立性护理措施协助洗漱、进食、入厕等自理性活动提供健康教育知识定时熄灯,白天拉上窗帘,减少探视治疗性的护理措施，如皮肤护理、雾化吸入、吸痰、引流系统的护理等危险问题的预防，如保护病人安全的措施、预防感染措施等。98

处理不同护理措施的侧重点:

现存的护理诊断：制定减少或去除相关因素的措施、监测病人的功能状态，为治疗及护理提供依据。有…危险的护理诊断：制定预防性措施，达到杜绝危险状态发生的目的。合作性问题：监测、鉴别疾病及预防并发症的发生，协助医生处理。99针对性：针对目标和相关因素，依主次、承启关系。切实可行：与患者病情、护士能力、医院条件适应。具体、可操作性保证患者安全每条都有措施依据与其它医务人员措施一致鼓励护理对象参与100诊断

体温过高：39·5℃：与肺部感染有关目标病人在三天内体温降到正常范围计划⑴卧床休息,限制活动量(2)保持室温在18-22℃,湿度50%-70%(3)鼓励病人多饮水1000ml/d(4)给予清淡易消化的高热量,高蛋白半流质(5)出汗后及时更衣,并注意保暖(6)酒精擦浴，头敷冷湿毛巾。(7)物理降温后半小时测量体温,以后每4小时测体温一次。(8)遵医嘱静脉点滴红霉素1g(9)指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现评价T：37·8℃，皮肤潮红好转，潮湿有汗。举例101实施

implementation102一、实施内容及方法：1.按主次、承启关系排列护理计划2.观察效果，修订护理计划。3.执行医嘱、与医疗活动一致4.进行健康教育，鼓励护理对象及家属参与。5.同事间密切合作，提供连续无缝隙护理。103WhatWhoHowWhenWhere二、实施步骤:(一)