糖尿病的用药指导

一、疾病概述疾病概述（一）定义糖尿病，是由多种病因导致胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷，引起以糖代谢紊乱、血糖升高为特征的代谢疾病。本病使患者生活质量降低，寿命缩短，病死率增高，应积极防治。疾病概述（二）病因糖尿病的病因和发病机制尚未完全阐明。可能和以下因素有关：遗传、肥胖、妊娠期糖尿病史、高糖高脂肪的不健康饮食习惯、缺乏运动、肥胖、精神压力大等。疾病概述（三）分型1.I型糖尿病（T1DM）：绝大多数是自身免疫性疾病，遗传因素和环境因素共同参与其发病过程。某些外界因素作用于有遗传易感性的个体，激活T淋巴细胞介导的一系列自身免疫反应，引起选择性胰岛β细胞破坏和功能衰竭，体内胰岛素分泌不足进行性加重，导致糖尿病。疾病概述2.II型糖尿病（T2DM）胰岛素抵抗和分泌缺陷是2型糖尿病发病机制的两个要素。胰岛素抵抗，是胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低，影响降低血糖的作用。3.其他特殊类型糖尿病：青年人中成年发病型糖尿病、药物型糖尿病等。危险因素包括遗传趋向、老龄化、现代不良生活方式以及肥胖。在遗传因素和上述环境因素共同作用下所引起的肥胖，特别是中心性肥胖，与胰岛素抵抗和2型糖尿病的发生有密切关系。疾病概述3.妊娠期糖尿病(GDM)妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，均可认为是GDM。GDM不包括妊娠前已知的糖尿病患者，临床表现临床表现（一）症状表现1．代谢紊乱症状群血糖升高后因渗透性利尿引起多尿，继而口渴多饮；外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，渐见乏力、消瘦，儿童生长发育受阻；为了补偿损失的糖、维持机体活动，患者常易饥、多食，故糖尿病的临床表现常被描述为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。可有皮肤瘙痒，视力模糊等。但许多患者无任何症状，仅于健康检查或因各种疾病就诊化验时发现高血糖。2．并发症胰岛素由胰岛β细胞合成和分泌，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合并引发细胞内物质代谢效应。由于体内胰岛素分泌缺陷和（或）其生物效应降低，从而引起体内的碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢异常。可引起多种急性和慢性并发症。慢性并发症包括：心脏、肾脏、眼、血管、神经等组织的慢性进行性病变，严重者可引起如糖尿病性白内障、糖尿病性视网膜病变、下肢坏疽、动脉粥样硬化、糖尿病肾病等。急性并发症包括如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。临床表现（二）实验室检查1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿、多食和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病：（1）任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。（2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖≥7.0mmol/L。（3）75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。注意：无糖尿病症状者，需改日重复检查。糖尿病的临床诊断应依据静脉血血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果。临床表现二、问病重点问病重点要询问患者的发病史，是否诊断明确，药物治疗情况，有无并发症，以及是否还有不良的生活习惯、饮食习惯等。可以有针对性地给患者以合理建议，注意饮食和运动。对于患者出现酮症酸中毒、高渗性昏迷等复杂并发症前兆症状时，应立即就医。

三、糖尿病的（中）西医治疗与用药糖尿病的西医治疗与用药I型糖尿病患者胰岛素分泌绝对不足，必须依赖胰岛素治疗。发病率在10%以下，多发生于青少年。II型糖尿病患者胰岛素分泌相对不足，主要用口服降糖药治疗，若病情严重或药效降低时，可选择胰岛素治疗。糖尿病的西医治疗与用药(一)胰岛素胰岛素是一种小分子蛋白质，由51个氨基酸残基排列成A、B两条肽链，中间由二硫键链接构成。药用品除由猪、牛、羊等胰腺中提取外，目前也可通过基因工程重组技术，利用大肠埃希菌合成或将猪胰岛素B链第30位的丙氨酸用苏氨酸代替获得。糖尿病的西医治疗与用药各类胰岛素制剂的作用特点见表16-1.糖尿病的西医治疗与用药【胰岛素】(处方药)[商品名]诺和锐，诺和灵，甘舒霖，优泌林。[适应证]①常用于1型糖尿病患者的终身治疗用于饮食控制。②口服降血糖药无效的2型糖尿病.③糖尿病患者发生酮症酸中毒或高渗性昏迷等严重并发症时。④糖尿病患者伴有严重感染、高热、创伤等应激情况时。⑤高钾血症及纠正细胞内缺钾。糖尿病的西医治疗与用药[代表制剂]诺和锐门冬胰岛素注射液、甘舒霖混合重组人胰岛素注射液。糖尿病的西医治疗与用药[典型不良反应]①低血糖反应是最常见的不良反应，轻者出现饥饿感、心慌、出汗、震颤等，重者惊厥、昏迷甚至休克。②过敏反应由异源蛋白和制剂不纯引起。③局部肌肉萎缩，由长期在同一部位注射引起。④胰岛素抵抗，由长期用药引起机体产生耐受性所致。糖尿病西医治疗与用药[用药注意]①注意及早发现低血糖反应，立即进食或喝糖水，严重者应立即静脉注射50%葡萄糖。②治疗后应同时进行饮食控制和适量有氧运动。③建议经常更换注射部位预防皮肤出现硬结，同时准确调整剂量并做好注射纪录，防止漏用或多用。④注意定期检查尿糖、血糖、肾功能、视力等。同时做好监测，预防并发症的发生。糖尿病的西医治疗与用药[药物评价]①胰岛素口服无效，必须注射使用，常选择皮下注射，注射部位为上臂外侧三角肌下缘、腹部、大腿外侧、臀部。②本药通过加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成，促进脂肪和蛋白质的合成并能抑制其分解，应餐前30分钟注射。③注意胰岛素应2～8℃冷藏保存；开启的瓶装胰岛素冷藏保存1月，装有胰岛素笔芯后若放在室内阴凉处可存放1月。糖尿病的西医治疗与用药口服降糖药与胰岛素相比，口服降糖药使用方便，但作用缓慢，不能完全替代胰岛素，主要用于治疗II型（非胰岛素依赖型）糖尿病且饮食运动控制无效者。目前临床常用的有磺酰脲类、双胍类、胰岛素增敏剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂、非磺酰脲类促胰岛素分泌药。糖尿病的西医治疗与用药1.磺酰脲类本类药主要通过刺激胰腺β细胞分泌胰岛素，对胰腺功能丧失者无效，对正常人及胰腺功能尚存的糖尿病患者均有降糖作用。格列苯脲、氯磺丙脲还可通过促进抗利尿激素分泌并增强其作用而发挥抗利尿作用。糖尿病的西医治疗与用药常用的包括二代：（1）第一代药物甲苯磺丁脲（甲糖宁）、氯磺丙脲等，因作用时间长，且易出现低血糖反应，现已少用。（2）第二代药物有格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡哒）、格列齐特（达美康）、格列美脲等，降糖作用强，用药剂量小，而且由于第二代药物半衰期延长，服用次数少，每日只需给药1～2次，耐受性好，不良反应发生率低，广泛应用于临床。其中，格列美脲有时将其列为第3代，因其促进胰腺β细胞较快分泌胰岛素，且发生低血糖频率更低，起效快，维持时间长，每日服用1次，对老年和肾功能不全者无特殊危害，还可改善胰岛素抵抗。糖尿病的西医治疗与用药【格列齐特】（处方药）[商品名]达美康，普美康，利宁格，棠格列，正唐宁，康德平。[适应证]适用于胰岛功能尚存的2型糖尿病及胰岛素抵抗者。糖尿病的西医治疗与用药[代表制剂]格列齐特片、格列齐特缓释片。糖尿病的西医治疗与用药[典型不良反应]①低血糖，与剂量过大、饮食不配合等有关，尤其多见于肝肾功能不全和老年患者。相对于其他磺酰脲类少见。②消化道症状，如轻度恶心、呕吐、上腹痛便秘、腹泻。③白细胞、血小板减少及溶血性贫血；④肝损害和持久性低血糖较少见，氯磺丙脲多见。糖尿病的西医治疗与用药[用药注意]①用药期间注意监测肝功能、血象、血糖、尿糖。②2型糖尿病患者在发生感染、外伤、手术等应激情况及酮症酸中毒和非酮症高渗性糖尿病昏迷时，应改用胰岛素治疗。③与抗凝药合用时应定期做凝血检查。④剂量过大、进食过少或剧烈运动时，应注意防止低血糖反应。⑤本药应餐前30分钟服用。[药物评价]①氯磺丙脲引起肝损害和持久性低血糖较多见，已被淘汰。②不适用于1型糖尿病患者。③本品还能降低血小板的聚集和黏附力，有助于防治糖尿病微血管病变。糖尿病的西医治疗与用药2.双胍类本类药物主要包括二甲双胍（甲福明）、苯乙双胍。其中二甲双胍作用时间短，在体内不与血浆蛋白结合，肝内代谢少，大部分以原型从尿中排出。苯乙双胍易引起入乳酸性酸中毒，现已少用。本类药可明显降低糖尿病患者的血糖，对正常人血糖无影响，与其可以促进组织对葡萄糖的摄取，减少葡萄糖的肠内吸收，减少肝内糖异生以及增加胰岛素与受体结合的能力有关。此外，本类药物还能降血脂，延缓糖尿病并发症的发生。糖尿病的西医治疗与用药【二甲双胍】（处方药）[商品名]格华止，圣邦杰，力唐宁。[适应证]适用于单纯饮食控制不佳的轻、中度2型糖尿病，尤其胰岛素耐受的肥胖者，用本类药物不但有降血糖作用，还可减轻体重。对某些磺酰脲类无效的病例有效。[代表制剂]盐酸二甲双胍片、盐酸二甲双胍缓释片。糖尿病的西医治疗与用药[典型不良反应]①乳酸性酸中毒，以苯乙双胍的发生率高。②消化道刺激，包括腹泻、恶心呕吐、胃胀、乏力消化不良、腹部不适等。③本药可抑制维生素B12的吸收，导致巨幼红细胞性贫血糖尿病的西医治疗与用药[用药注意]①可导致乳酸酸中毒的发生，以苯乙双胍更为多见，为临床急症，一旦出现，应立即住院治疗。某些乳酸性酸中毒患者合并有肝功能损害，有肝脏疾病者应避免使用本品。②用药期间须经常检查空腹血糖、尿糖及尿酮体，定期测血肌酐、血乳酸浓度。糖尿病的西医治疗与用药[用药注意]④与乙醇同服时会增强盐酸二甲双胍对乳酸代谢的影响，易导致乳酸性酸中毒发生，因此，服药时应尽量避免饮酒。⑤本品在进食时或餐后服用。缓释剂型应整片吞服禁止嚼碎口服。[药物评价]①与胰岛素合用会增强降血糖作用，故应调整剂量。②与磺酰脲类药物合用时，可引起低血糖，应监测患者血糖情况。糖尿病的西医治疗与用药3.噻唑烷二酮类胰岛素增敏药本药可增强靶组织对胰岛素的敏感性，改善糖尿病患者的胰岛素抵抗状态，同时可以纠正脂质代谢紊乱、减少胰腺β细胞的衰退、抑制血小板的聚集，减轻肾小球的病理症状，对II型糖尿病患者及其心血管并发症均有明显疗效。代表药物有罗格列酮、环格列酮。糖尿病的西医治疗与用药【罗格列酮】(处方药)[商品名]文迪雅，奥洛华，今怡，太罗。[适应证]主要用于产生胰岛素抵抗者和2型糖尿病患者。[代表制剂]马来酸罗格列酮片、盐酸罗格列酮胶囊。糖尿病的西医治疗与用药[典型不良反应]①相对较安全，低血糖的发生率低。②可出现嗜睡、肌肉骨骼疼痛、头痛、消化道症状等；③曲格列酮有肝毒性。[用药注意]①本类药物不宜用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒患者。②与胰岛素或其他口服降血糖药合用时，患者有发生低血糖的危险，必要时可减少合用药物的剂量。糖尿病的西医治疗与用药[药物评价]①对于饮食控制和运动加服本品，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，可与二甲双胍或磺酰脲类药物联合应用。②本类药物主要通过增加肝脏、脂肪、肌肉等细胞对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗，一般单独使用时，不会引起低血糖。③往往用药1~2周才有效果，2~3个月最大疗效，每天固定时间使用，对餐前和餐后要求不高。其中，罗格列酮每天1~2次，可于早上或晚上中午都可以；吡格列酮一般放在早餐前或早餐后，一天一次，特殊情况下比如患者早上起来血糖较高，也可以调整道晚上服用。糖尿病的西医治疗与用药4.a-葡萄糖苷酶抑制药本类药物为新型口服降糖药。在小肠竞争性抑制a-葡萄糖苷酶活性，减慢碳水化合物分解为葡萄糖的速度，从而延缓葡萄糖在小肠的吸收，降低餐后血糖。代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等。糖尿病的西医治疗与用药【阿卡波糖】(处方药)[商品名]拜糖平、卡博平、万瑞平、贝希。[适应证]临床上用于空腹血糖正常单餐后高血糖升高的II型糖尿病患者，尤其适合肥胖型；既可单用于老年患者或餐后明显高血糖患者，也可与其他药物联合应用，治疗各型糖尿病。还可与胰岛素合用治疗而血糖波动大的I型糖尿病患者。[代表制剂]阿卡波糖片。糖尿病的西医治疗与用药[典型不良反应]胃肠道反应，如腹胀、腹痛、腹泻、胃肠痉挛性疼痛顽固性便秘等；其他尚有肠鸣、恶心、呕吐、食欲减退等。[用药注意]①使用前应检测肝、肾功能，对有肝、肾功能损害者不宜使用。②合用其他降血糖药时应注意观察低血糖的发生，如发生低血糖，应静脉注射或口服葡萄糖治疗，服用蔗糖或一般甜食无效。④用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用。糖尿病的西医治疗与用药[药物评价]①不能作为I型糖尿病患者的主要治疗药。②服药期间可增加碳水化合物的比例，并限制单糖的摄取以增强疗效。糖尿病的西医治疗与用药5.非磺酰脲类促胰岛素分泌药又称为餐时血糖调节剂，作用机制与磺酰脲类药物相同，餐后0.92小时胰岛素达峰值。该药最大的优点是能促进糖尿病患者恢复胰岛素生理性分泌曲线。糖尿病的西医治疗与用药【瑞格列奈】(处方药)[商品名]诺和龙、新福欣、孚来迪。[适应证]临床上常用于饮食控制、降低体重及运动锻炼不能有效控制的II型糖尿病（非胰岛素依赖型）患者。当单独使用二甲双胍不能有效控利其高血糖时，可与二甲双胍合用。[代表制剂]瑞格列奈片。[典型不良反应]①低血糖。②视觉异常。③胃肠道反应，如腹痛腹泻、恶心呕吐和便秘。④氨基转移酶指标升高，多数病例为轻度和暂时性的。⑤过敏反应，如皮肤瘙痒、发红、荨麻疹。[用药注意]①通常在餐前15分钟内服用本药，服药时间也可掌握在餐前0-30分钟内。②患者误餐（或加餐）应针对此餐相应的减少（或增加）1次服药。糖尿病的西医治疗与用药[药物评价]①本类药物具有起效快、作用时间短的特点,属于超短效药物,因此又被称为餐时血糖调节剂。其促进胰岛素分泌及降低餐后血糖的作用较磺酰脲类药物快。②促胰岛素分泌作用与血糖浓度有关，血糖高时其作用增强,血糖低时其作用则减弱。因而降低餐后高血糖的作用较强,同时低血糖发生率较低。糖尿病的西医治疗与用药糖尿病的中医辩证选药根据其临床表现，类似于中医当中的“消渴”范畴。分为上消、中消和下消。上消表现为口渴多饮，中消表现为消谷善饥，下消表现为多尿。本病主要与先天禀赋不足，饮食不节、情志失调以及劳欲过度有关。我国传统医学对糖尿病已有认识，属“消渴”症的范畴，早在公元前2世纪，《黄帝内经》已有论述。糖尿病的中医辩证选药本病的主要病机在于阴虚为本，燥热为标。两者可互为因果。病变主要在肺、脾、肾三脏而以肾为重。如消渴日久，可转为阴阳两虚证。肾阴不足，肝失所养，可导致目疾如雀盲、云翳等。营阴亏损，热度内蕴可导致痈疽疮毒。血虚肺燥，皮肤失养，可导致皮肤瘙痒等。治疗上首辨消渴的病位，区别肺燥、胃热或肾亏。其次辨别阴虚与燥热的程度区别。清热润燥，养阴生津是本病的治疗大法。血瘀可贯穿消渴病的始终，故而活血药的配伍也是必不可少的。目前治疗糖尿病的中成药不多而且以处方药为主，其原因主要是糖尿病病机复杂，很难有单一的证型，一般都有很多兼杂证。糖尿病的中医辩证选药糖尿病的中医辩证选药(一)气阴两虚类中成药【消渴丸】（处方药）[组成]葛根、地黄、黄芪、天花粉、玉米须、南五味子、山药、格列本脲。[功能主治]滋肾养阴，益气生津。[临床应用]用于气阴两虚型消渴病。症见多饮，多尿，多食，消瘦，体倦乏力，眠差、腰痛。[临床应用]主治消渴症，II型糖尿病见上述证候者。[用法用量]口服。一次5～10丸，一日2～3次,饭前用温开水送服。糖尿病的中医辩证选药[用药指导]①本品含格列本脲，严格按处方药使用，并注意检测血糖。②I型糖尿病患者，II型糖尿病患者伴有酮症酸中毒、昏迷、严重烧伤、感染、严重外伤和重大手术者禁用。③本品不宜与其他磺胺类药物合用。④本药与丙磺舒、别嘌醇、酒精、水杨酸类、单胺氧化酶抑制剂，奎尼丁、贝特类降血脂药、胰岛素，二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素增敏剂等合用时易发生低血糖。⑤本药与糖皮质激素、雌激素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、利福平等合用时易发生高血糖。糖尿病的中医辩证选药

【参芪降糖胶囊】（处方药）[组成]人参（茎叶）皂苷、五味子、黄芪、山药、地黄、覆盆子、麦冬、茯苓、天花粉、泽泻、枸杞子。[功能主治]益气养阴，滋脾补肾。[临床应用]主治消渴症，用于Ⅱ型糖尿病。糖尿病的中医辩证选药[用法用量]口服，一次3粒，一日3次；一个月为一个疗程。效果不显著或治疗前症状较重者，每次用量可达8粒，一日3次。[用药指导]有实热症者禁用，待实热症退后可服用。糖尿病的中医辩证选药(二)气虚内热类中成药【金芪降糖片】（处方药）[组成]黄连、黄芪、金银花。[功能主治]清热益气。用于消渴病气虚内热证，症见口渴喜饮，易饥多食，气短乏力。[临床应用]轻、中度型非胰岛素依赖型糖尿病见上述证候者。糖尿病的中医辩证选药

[用法用量]饭前半小时口服。一次7～10片，一日3次，2个月为一个疗程[用药指导]①属阴阳两虚消渴者慎用。避免长期精神紧张；应适当进行体育活动。②重度II型糖尿病患者不宜使用。③服药期间忌食肥甘、辛辣之品，控制饮食，注意合理的饮食结构，忌烟酒。④对重症病例，应合用其他降糖药物治疗，以防病情加重。在治疗过程中，尤其是与西药降糖药联合用药时，要及时监测血糖，避免低血糖反应。⑤注意早期防治各种并发症，如糖尿病脑病、糖尿病心病、糖尿病肾病等，以防止病情恶化。糖尿病的中医辩证选药

(三)肾阴亏损类中成药【六味地黄丸】（非处方药）[组成]熟地黄、山茱萸(制)、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。[功能主治]滋阴补肾。[临床应用]用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精。[用法用量]口服。一次8丸，一日3次。糖尿病的中医辩证选药

[用药指导]①忌辛辣食物，不宜在服药期间服感冒药。②服药期间出现食欲不振，胃脘不适，大便稀，腹痛等症状时，应去医院就诊。③服药2周后症