缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案

导入我们深入学习了治疗疾病的武器药物之后，如何调兵遣将赢得与疾病间的战争呢？缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案Principleoftreatmentanddrugtreatmentforischemicstroke缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案治疗原则缺血性脑卒中早期治疗早期康复早期预防再发强调缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案治疗原则早期治疗有效的溶栓的时机要早时间窗为起病后的6小时内阿替普酶可以用于发病4.5h内的溶栓缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案治疗原则早期治疗有效的溶栓的时机要早时间窗为起病后的6小时内尿激酶可用于发病6h的溶栓缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案治疗原则早期预防急性期（发病2周内）开始积极严格的控制可干预的危险因素抗血小板治疗方案抗凝治疗方案缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案治疗原则早期康复卒中后在病情稳定的情况下坐站走缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案治疗原则早期康复卒中后在病情稳定的情况下卧床者病情允许时应注意良姿位摆放语言运动心理尽量恢复日常生活自理能力多方面的康复训练缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案缺血性脑卒中的治疗目标缺血性脑卒中非治愈疾病已发生的病理改变无法逆转缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案缺血性脑卒中的治疗目标阻止疾病继续恶化复发率致残率死亡率缺血性脑卒中及TIA患者减少缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案治疗方案急性期的治疗二级预防一般治疗改善脑血循环的治疗静脉溶栓治疗使用抗血小板药缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案治疗方案一般治疗控制血压控制血糖营养支持缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案治疗方案一般治疗准备溶栓时，血压需<180/100mmHg卒中后24h内血压升高≥200/110mmHg严重心功能不全主动脉夹层高血压脑病血压的控制缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案治疗方案一般治疗拉贝洛尔尼卡地平避免血压急剧下降的药物缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案治疗方案一般治疗卒中后病情稳定血压持续≥140/90mmHg，无禁忌症恢复降压药启动降压治疗数天后缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案治疗方案一般治疗低血压患者卒中后应积极寻找和处理原因必要时可采用扩容升压措施缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案治疗方案一般治疗高血糖低血糖均预后不利控制血糖治疗血糖>10mmol/L时胰岛素治疗目标值7.7-10mmol/L血糖<3.3mmol/L时10％-20％葡萄糖口服或注射治疗目标值正常血糖缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案治疗方案一般治疗正常经口进食者无需额外补充营养不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间可行胃造口管饲补充营养缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案治疗方案静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施有效抢救时间窗为6小时内缺血引起的局部神经组织的病理变化还不明显溶栓治疗还有意义缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案治疗方案静脉溶栓治疗缺血性脑卒中发病4.5小时内的患者适应证禁忌证严格筛选患者尽快静脉给予rtPA溶栓治疗缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案治疗方案静脉溶栓治疗如没有条件使用rtPA发病在6小时内尿激酶适应症禁忌症静脉给予用药间及后24小时内严密监护缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案治疗方案静脉溶栓治疗溶栓患者的抗血小板特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者应推迟到溶栓24小时后开始缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案治疗方案静脉溶栓治疗不能溶栓当天抗血小板药抗凝药这样出血风险会大大增加缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案治疗方案改善脑血循环还可以抗血小板治疗，分以下几种情况进行不符合溶栓适应证且无禁忌证的患者发病后口服阿司匹林150-300mg/d高于一般的预防剂量100mg/d急性期2周后给予预防剂量缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案治疗方案改善脑血循环还可以抗血小板治疗，分以下几种情况进行溶栓治疗者24小时后抗血小板药缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案治疗方案改善脑血循环还可以抗血小板治疗，分以下几种情况进行不能耐受阿司匹林者氯吡格雷可选用缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防对危险因素的控制在急性期就要尽早开始缺血性脑卒中TIA患者易再次发生卒中缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防控制危险因素，而是选择适宜的抗血栓药物进行预防高血压血脂糖尿病缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防控制危险因素，而是选择适宜的抗血栓药物进行预防未接受降压治疗发病数天后收缩压≥140mmHg舒张压≥90mmHg应启动降压治疗缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防控制危险因素，而是选择适宜的抗血栓药物进行预防往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的患者如果没有绝对禁忌发病数天后重启降压治疗降压目标值尚不明确应根据患者具体情况确定一般认为应将血压控制在140/90mmHg以下缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防控制危险因素，而是选择适宜的抗血栓药物进行预防降压药物种类剂量个体化药物患者脑卒中的特点缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防非心源性缺血性脑卒中或TIA患者是否伴有其他动脉粥样硬化证据缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防脑卒中心血管事件他汀类药物高强度长期治疗减少风险缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防目标值LDL-C下降≥50%LDL-C≤1.8mmol/L他汀类药物高强度缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防他汀类药物高强度阿托伐他汀40-80mg/d瑞舒伐他汀20-40mg/d缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防有无糖尿病病史的患者空腹血糖HbA1c监测发病后缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防无明确糖尿病病史的患者口服葡萄糖试验筛查糖代谢异常糖尿病缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防糖尿病或糖尿病前期患者生活方式药物干预推荐HbA1c治疗目标<7%缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防降糖药物治疗方案患者的临床特点药物的安全性制定个体化的血糖控制目标警惕低血糖事件带来的危害缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防选择适宜的抗血栓药物进行预防非心源性缺血性脑卒中和TIA因血栓主要为动脉血栓已抗血小板为主预防缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防选择适宜的抗血栓药物进行预防心源性缺血性脑卒中和TIA静脉血栓抗凝治疗其他心血管事件发生缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防非心源性缺血性脑卒中和TIA从急性期开始给予口服抗血小板药物非抗凝药物预防脑卒中复发缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防非心源性缺血性脑卒中和TIA单药治疗均可作为首选抗血小板药物阿司匹林（75-150mg/d）氯吡格雷（75mg/d）缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防非心源性缺血性脑卒中和TIA阿司匹林氯吡格雷不推荐常规长期应用缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防非心源性缺血性脑卒中和TIA发病24小时内高卒中复发风险(ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA轻型卒中(NIHSS评分≤3分)急性期患者阿司匹林氯吡格雷治疗21天缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防非心源性缺血性脑卒中和TIA高卒中复发风险(ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA轻型卒中(NIHSS评分≤3分)急性期患者氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用药发病24小时内阿司匹林伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70％～99％)缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防非心源性缺血性脑卒中和TIA发病30天内阿司匹林氯吡格雷治疗90天缺血性脑卒中或TIA患者缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防非心源性缺血性脑卒中和TIA单用均可作为长期二级预防一线用药伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70％～99％)发病30天内阿司匹林氯吡格雷缺血性脑卒中或TIA患者缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防心源性缺血性脑卒中和TIA的二级预防的方案又是如何呢？酌情考虑抗血小板治疗以口服抗凝治疗为主二级预防不推荐在急性期开始一般在急性期后开始缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防心房颤动的缺血性脑卒中TIA患者华法林预防再发的血栓栓塞事件缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防NOAC可作为华法林的替代药物达比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班选择何种药物因考虑个体化因素缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防若不能接受口服抗凝药物治疗阿司匹林氯吡格雷缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防出现神经功能症状14天内给予抗凝治疗对于出血风险高的患者应适当延长抗凝时机缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防伴有心肌梗死的缺血性脑卒中或TIA影像学检查发现左室附壁血栓形成前壁无运动或异常运动缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防伴有心肌梗死的缺血性脑卒中或TIA给予至少3个月的华法林口服抗凝影像学检查缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防伴有瓣膜性心脏病的缺血性脑卒中或TIA有风湿性二尖瓣病变颈动脉狭窄无心房颤动及其他危险因素华法林口服抗凝缺血性脑卒中治疗原则与药物治疗方案二级预防对于已使用华法林的风